单中心腹膜透析相关性腹膜炎危险因素分析*

黄成文雷 蕾林克宣郑庆发白建祥姚嘉萍石咏军刘冠贤

单中心腹膜透析相关性腹膜炎危险因素分析*

黄成文①雷 蕾②林克宣①郑庆发①白建祥①姚嘉萍①石咏军①刘冠贤①

目的：回顾性分析本中心持续性非卧床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）患者发生腹膜炎的临床资料，探讨影响腹膜炎发生及预后的危险因素。方法：对2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者进行回顾性分析，（1）依照有无发生腹膜炎分为A组（腹膜炎组）和B组（非腹膜炎组），比较两组置管时临床资料并进行危险因素分析。（2）在患有腹膜炎的患者中依照疗效差异分为1组（病情反复或终止腹膜透析）和2组（经正规治疗后治愈），比较两组患病时的临床特征及实验室数据差异，分析其影响因素。结果：（1）A组的文化程度、HGB、ALB、血K水平均低于B组，舒张压高于B组，糖尿病及腹膜快速转运患者的比例高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。Logistic回归分析显示，基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L，ALB≤30 g/L以及腹膜快速转运为腹透相关性腹膜炎发生的危险因素。（2）1组的ALB水平低于2组，平均年龄高于2组，高糖腹透液的使用≥2袋/d、糖尿病以及腹膜快速转运患者比例高于2组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。Logistic回归提示ALB≤30 g/L、糖尿病、高糖腹透液的使用≥2袋/d为预后不良的危险因素。结论：文化程度较低、置管时存在低血红蛋白血症、低蛋白血症、低钾血症、基础疾病为糖尿病以及腹膜快速转运的患者发生腹膜炎概率较高，其中血红蛋白≤80 g/L、白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及腹膜快速转运为腹膜炎发病危险因素。腹膜炎患者存在高龄、较高的高糖腹透液使用比例、糖尿病以及腹膜快速转运需警惕不良结局的发生，白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及高糖腹透液的使用为预后不良的危险因素。

腹膜炎； 腹膜快速转运； 危险因素

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）作为临床治疗终末期肾病（End Stage Renal Disease，ESRD）主要方案之一已有70多年的历史，随着居家腹透操作培训广泛覆盖，腹膜炎成为腹膜透析最常见的并发症，也是腹膜透析失败的常见原因之一[1]。因此防治腹膜炎的发生是临床医师的重要课题。本次研究中，笔者对近年来发生过腹膜炎并在本院住院治疗的CAPD患者进行回顾性分析，探讨影响其发生以及预后的相关危险因素，为改善CAPD患者生存质量提供新的线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管术并长期固定本院随访的腹膜透析患者202例，所有患者置管时间均在1年以上；剔除非感染因素所致的腹膜炎，如生物相容性因素、化学性因素等。（1）随机抽取本院随诊期间发生1次及以上腹膜炎患者为A组，未发生腹膜炎的患者作为B组，其中A组149例，B组53例，男113例，女89例，平均年龄（51.08±13.39）岁；原发病：慢性肾小球肾炎85例，糖尿病肾病46例，梗阻性肾病25例，高血压肾病19例，IgA肾病5例，多囊肾5例，狼疮性肾炎3例，紫癜性肾炎2例，不详12例。（2）观察期内所有发生腹膜炎的患者依据预后不同分1组（即预后不良，出现重复、复发、再发及因拔管或死亡终止腹膜透析）和2组（预后良好，治愈后未出现重复、复发和再发等情况），入组患者149例（发生腹膜炎262次），1组58例（发生腹膜炎150次），2组91例（发生腹膜炎112次），其中男82例，女67例，平均年龄（52.17±13.11）岁；原发病：慢性肾炎63例，糖尿病肾病42例，梗阻性肾病17例，高血压肾病10例，IgA肾病3例，多囊肾5例，狼疮性肾炎2例，紫癜性肾炎2例，不详5例。

1.2 诊断标准 依据2010年国际腹膜透析学会（International Society For Peritoneal Dialysis，ISPD）腹膜透析相关性感染指南，制定以下诊断标准，（1）腹膜透析相关性腹膜炎：有腹膜炎症状和体征：腹痛、腹泻、腹部压痛、恶心、呕吐、发热；透出液浑浊，白细胞数＞100×106/L，中性粒细胞＞50％；透出液找到或培养出致病菌。符合上述3条中的2条可明确诊断。（2）再发：前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎，致病菌不同。（3）复发：前一次腹膜炎治疗结束4周内再次出现腹膜炎，致病菌相同或为无菌性腹膜炎。（4）重复：前一次腹膜炎治疗结束4周后再次出现腹膜炎，致病菌相同。（5）难治性：合适抗生素治疗5 d后透出液仍未转清[2]。

1.3 方法 所有患者均采取开放式手术置入双涤纶套式的Tenckhoff管（直管或弯管），并使用百特公司双联系统管路和传统腹膜透析液（渗透剂浓度为1.5％、2.5％、4.25％）行CAPD治疗，每位患者均常规进行居家腹透操作培训及卫生宣教，定期电话随访及返院复诊。记录入组患者的文化程度，置管时间，置管时的年龄，UV、BP、高糖腹膜透析液（葡萄糖浓度≥2.5％）的使用等一般情况；收集置管时血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血钾（K）、血钙（Ca）、血磷（P）及腹膜转运类型结果；收集发生腹膜炎时的血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血钾（K）、血钙（Ca）、血磷（P），血及腹透液白细胞计数以及腹膜转运类型结果。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件包进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验（满足方差齐性）或t’检验（不满足方差齐性）；计数资料用构成比或率（％）表示，比较采用 字2检验；二分类Logistic回归用于危险因素分析；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜炎发病危险因素

2.1.1 腹膜炎组与非腹膜炎组的临床特征及实验室数据分析 与非腹膜炎组相比，发生腹膜炎组患者文化程度小学及以下、糖尿病以及腹膜快速转运者占比例较高，置管时存在较低 水平的HGB、血ALB、血K以及较高水平的舒张压，各项差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。而两组性别、其他原发病、使用高糖腹透液≥1袋/d的患者比例以及置管时年龄、收缩压（SBP）、UV、Scr、血Ca、血P比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.1.2 二分类Logistic回归分析 基础疾病为糖尿病、HGB≤80 g/L、血浆ALB≤30 g/L和腹膜快速转运为PD相关性腹膜炎发生的危险因素和预测因素，而低钾血症不能预测PD相关性腹膜炎的发生，见表2～3。

表1 两组临床特征及实验室数据比较

续表1

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表2 PD相关性腹膜炎发病可能危险因素与赋值

表3 PD相关性腹膜炎发病二分类Logistic回归分析结果

2.2 预后不良危险因素

2.2.1 不同预后的两组腹膜炎患者临床特征及实验室数据分析 与2组相比，1组患者年龄较大，存在较低水平的ALB，糖尿病、使用高糖腹膜透析液≥2袋/d以及腹膜快速转运的患者比例较高，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。两组性别比、文化程度、其他原发病、发病诱因、UV＜400 mL的患者比例以及年龄、发病至就诊时间、BP、HGB、血K、血Ca、血P、血和腹膜透析液白细胞数目比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.2.2 二分类Logistic回归分析 糖尿病、血浆ALB≤30 g/L以及高糖腹透液使用≥2袋/d为PD相关性腹膜炎预后不良的危险因素和预测因素，而腹膜快速转运不能预测腹膜炎的不良转归，见表5～6。

表4 两组患者临床特征及实验室指标比较

续表4

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表5 PD相关性腹膜炎预后不良可能危险因素与赋值

表6 腹透相关性腹膜炎疗效差异二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 腹膜炎发病中的不可控因素 腹膜炎发病的危险因素可分为不可控因素与可控因素两大类，其中不可控因素包括种族、性别、年龄以及基础疾病等，而容量状态、营养状态以及精神心理因素等则属于可控因素[3]。有研究认为置管时高龄为腹膜炎发病的危险因素[4]，本次研究并未发现腹膜炎患者与非腹膜炎患者在置管年龄上的差异，但腹膜炎发生后预后不良组的平均年龄水平较高，差异有统计学意义（P=0.017＜0.05）。国外也有学者指出高龄不是腹膜透析的主要障碍，但应关注高龄腹膜炎患者的预后[5]。此外部分研究提出女性患者更易发生腹膜炎的观点，本中心的研究并未提示男女比例在发病及预后上存在差异[6]。另本研究发现腹膜炎组中低文化水平的患者占比例较高，表明教育水平决定PD患者对治疗的理解与接受能力，易对其发生腹膜炎等并发症的几率产生影响，此观点也得到了部分学者的证实[7]。

除了以上不可控因素，本中心也对PD患者的原发病及腹膜转运类型进行了对比。糖尿病患者作为一个特殊的群体一直以来都是临床医生关注的对象，与其他疾病相比，糖尿病患者在达到终末期肾衰竭之前，心脑血管已明显受损，因此行替代治疗后，其生活质量及生存率均明显下降。本次研究中CAPD患者中腹膜炎组糖尿病患者的比例高于非腹膜炎组（P＜0.05），其是出现重复、复发甚至拔管等不良预后的危险因素之一，在许多研究中糖尿病都被列为发生腹膜炎的独立危险因素[5-8]。由于糖尿病本身内环境处于高糖状态，腹透液中的葡萄糖对糖尿病患者来说无疑是“雪上加霜”，同时糖尿病患者能量消耗增加以及经残余肾单位和腹透液均可丢失较多蛋白，容易导致营养不良状态发生[1]。Vonesh等[9]分析指出在50岁以下的年轻糖尿病患者中，接受腹膜透析治疗患者的死亡风险明显低于血液透析，并发现不同年龄组糖尿病患者预后不同，高龄为危险因素。另有学者提出糖尿病患者的腹膜炎高发风险主要体现在女性患者身上[10]。尽管多数人对于CAPD患者的预后谈“糖”色变，仍有不少学者持有乐观态度。文献[3]回顾指出，目前暂未出现关于糖尿病患者腹透期间糖化血红蛋白及血糖检测的研究分析证实导致腹膜炎发生率增高是因糖尿病本身，还是因血糖控制欠佳所致，因此加强糖尿病患者血糖的合理监测与调控仍是改善其生活质量的主要问题。此外部分学者认为与非糖尿病PD患者相比，糖尿病PD患者的基础腹膜转运类型多为高转运状态，可能与糖尿病的微血管改变有关[11]。本研究中并未针对糖尿病患者的腹膜转运状态进行分类研究，但亦发现在腹膜炎组及预后不良组中腹膜快速转运状态的CAPD患者均占有较高的比例，且与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此腹膜快速转运是否是导致糖尿病患者发生腹膜炎风险较高及不良预后的因素之一，有待证实。腹膜炎发生时液体和溶质转运特性的变化已在动物模型中得到确认，不少学者认为腹膜炎可以影响腹膜通透性，并且在腹膜透析第一年是腹膜功能的唯一独立影响因素[12]。腹膜通透性是否也影响着腹膜炎的发生值得进一步探索。

3.2 容量状态对腹膜炎的影响 CAPD通过3～5次/d的腹透液交换，可以清除尿毒症患者体内的毒素，却也带来负面影响，即容量超负荷状态。根据半透膜原理，依靠浓度压力差清除毒素的同时随着梯度的逐渐下降，水分重吸收增多，并成为腹透患者退出腹膜透析的重要原因之一。据报道，稳定透析的腹膜透析患者中高血压的比例可高达80％～90％[13]。Enia等[14]学者认为腹膜透析患者存在比血液透析患者更严重的容量负荷，提示容量负荷过多可能是腹膜透析患者发生心血管并发症的重要因素。部分研究表明体液容量与患者的血压水平存在正相关关系，当进行严格水盐控制改善容量状态后，血压可得到较好控制[15-16]。由于腹膜透析对于钠的清除能力较低，且腹膜透析患者钠水潴留较为隐蔽，容量负荷状态往往在出现较为严重的并发症时才被发现[17]。本研究发现腹膜炎患者置管时的平均舒张压较非腹膜炎患者高（P＜0.05），而两组患者的收缩压未发现统计学差异，考虑舒张压主要受外周血管阻力影响，对于容量状态变化可能较收缩压更为敏感，因此提示置管初期容量负荷较严重的患者更易发生腹膜炎。与此同时，容量负荷较严重的患者，需要较高浓度（2.5％或4.25％）葡萄糖腹透液加强超滤脱水，而体内逐渐上升的高糖环境也是病原体的易感因素之一。初次置管的患者大多对PD治疗反应较好，使用1.5％的腹透液患者比例较高，因此本研究的高糖腹透液使用率未在腹膜炎与非腹膜炎患者中体现明显差异，但随着腹透时间延长，当容量状态逐渐加重时逐渐增加高浓度腹透液的使用，在腹膜炎不良预后组别中高糖腹透液的使用≥2袋/d被证实为危险因素之一。因此对于CAPD患者，加强容量平衡及高糖腹透液的使用控制，对于腹膜炎的发生及预后有重要意义。刘伏友[17]学者指出，在改善容量超负荷状态方面，除了控制水钠摄入外，对于尿量大于100 mL/d的患者可试用襻利尿剂，并及时监测尿量的变化，部分患者可在1～2周内得到纠正。此外氨基酸、艾考糊精等新型腹膜透析液的研究也为腹透液高糖环境的解决带来了希望。

3.3 CAPD患者的蛋白质能量营养不良状态 蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是CAPD患者常见的并发症之一，血浆白蛋白水平是其重要预测指标[1]。文献[18]报道腹膜透析患者营养不良发生率在53.2％，食欲减退、消化障碍导致的能量摄入不足及透析过程中的蛋白质丢失为其重要原因。研究显示营养不良可以影响机体多个脏器功能、降低患者生存质量、增加心血管并发症风险等，是患者死亡的独立预报因子，因此腹膜透析患者的营养状态早已成为治疗及预后的重要参考指标[19]。本次研究证实无论在CAPD患者的腹膜炎发病风险还是腹膜炎预后不良因素中，低蛋白血症均为其主要危险因素，与国外文献[19]报道一致。腹膜透析患者长期营养不良，机体免疫功能降低，病原微生物易感性增加，腹膜炎的发生率增高。此外，发生腹膜炎后，由于腹膜血管通透性改变，大分子蛋白质较易从腹透交换液中流失，造成进行性的营养不良，这种恶性循环在营养不良的糖尿病患者中表现的更为明显[20]。因此合理调整饮食结构，增加蛋白质和氨基酸的摄入，把握透析充分性，积极改善CAPD患者的营养不良状态，对于缓解及预防并发症的发生有重要意义。

3.4 CAPD患者的钾离子代谢异常 由于ESRD患者内环境紊乱，多种代谢异常可产生致命性并发症，其中尤以钾离子代谢异常导致的高钾血症最为明显，因此尿毒症患者的饮食宣教多为限盐低钾。然而本次研究中发现，腹膜炎组患者平均血钾水平低于非腹膜炎患者（P＜0.05），国内外亦有学者证实上述结论，因此低钾血症在腹膜炎发生发展中的影响也不可忽视[21-22]。正常人肠道排钾只占10％，当肾小球滤过率＜10 mL/min时，肠道排钾可达摄入钾的30％～50％[23]。CAPD患者透析初期仍具有部分肾功能，其在维持机体体液平衡及离子交换中占据一定比例，通过腹膜透析液和肾小管的离子交换以及肠道排钾，CAPD患者的血钾也存在低于正常水平的可能。腹膜透析患者的低钾血症并不是小概率事件，统计表明低钾血症的发生率可高达10％～58％，除了与摄入减少、腹透排钾增加有关外，腹透液中的葡萄糖促进胰岛素分泌导致钾离子入胞也为其重要因素[21，24-25]。另外Szeto等[21]指出低钾血症的患者常常合并营养不良，因此可增加腹膜炎的发生几率。Chuang等[25]发现低钾血症患者发生腹膜炎时，病原菌以肠道杆菌为主，因此认为低钾血症削弱了肠道蠕动，不仅加重患者的腹胀、便秘、肠麻痹、组织水肿等消化道症状，亦导致肠道菌群过度生长及移位。因此对于腹膜透析患者血钾水平的监测，不仅需要预防高钾血症的发生，亦需关注低钾血症的纠正。

综上所述，腹膜透析相关性腹膜炎的发生发展存在多种因素的多重作用，除有环境和操作等外界因素影响外，CAPD患者的内环境状态也极为重要，容量状态、营养状态以及电解质紊乱等因素都影响着PD患者的生活质量，积极改善并发症的临床症状，进行必要的危险因素干预是专科医师的重要课题。

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Research on Risk Factors of Peritoneal Dialysis Related Peritonitis in a Single Center

HUANG Cheng-wen，LEI Lei，LIN Ke-xuan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：001-005

Objective：To analyze the clinical data of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients confronted with peritonitis retrospectively and to discuss the risk factors in the occurrence and the prognosis of peritonitis.Method：The peritoneal dialysis patients who planted with peritoneal dialysis catheter and were long-term fixed in our follow-up in our hospital from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.（1）Patients were divided into two groups according to whether they had peritonitis or not，patients in group A had peritonitis and patients in group B were free of peritonitis.The clinical data of the time when they were placed tubes was compared and the related risk factors were analyzed.（2）On the basis of therapeutic effect，peritonitis patients were divided into group 1（symptoms recurrent or quit peritoneal dialysis） and group 2（healing by formal treatment），the two groups were also compared in the aspects of clinical characteristics and lab data. Result：（1）The educational status，levels of hemoglobin，albumin and serum potassium in group A were lower than those in group B，diastolic blood pressure was higher than the group B，the result was opposite when it came to the proportion of diabetes patients and fast peritoneal transport patients，the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.Logistic regression analysis showed that diabetes as the basic diseases，hemoglobin≤ 80 g/L，albumin≤ 30 g/L and peritoneal rapid transport type were the risk factors for the occurrence of peritoneal dialysis related peritonitis.（2）Group 1 showed a higher average age，proportion of high sugar concentration solution employment≥2 bags/day，proportion of diabetes patients and proportion of patients with peritoneal rapid transport type but a lower albumin level than group 2，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.Logistic regression suggested that albumin≤ 30 g/L，diabetes and the use of high sugar concentration solution≥2 bags/day were risk factors of poor prognosis.Conclusion：Patients with low educational status，low level of hemoglobin concentration，hypoalbuminemia，hypokalemia，diabetes and fast peritoneal transport have higher possibility to get peritonitis，hemoglobin≤80 g/L，albumin≤30 g/L，diabetes and peritoneal fast transport are the risk factors of peritonitis.Peritonitis patients with elderly age，a higher proportion of high sugar concentration solution employment，diabetes and rapid peritoneal fast transport should be alert to the occurrence of adverse outcome，meanwhile，albumin≤30 g/L，diabetes and the use of high sugar concentration solution are risk factors of poor prognosis.

Peritonitis； Fast peritoneal transport； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.001

2015-04-28） （本文编辑：陈丹云）

广东省医学科学技术研究基金（A2013776）

①广东省惠州市中心人民医院 广东 惠州 516001

②广东省惠州市第一人民医院

黄成文

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China