腓骨移植在骨肿瘤切除后骨缺损重建中的应用

桑尚 董扬 张智长 嵇伟平 杨庆诚

. 骨肿瘤 Bone neoplasms .

腓骨移植在骨肿瘤切除后骨缺损重建中的应用

桑尚 董扬 张智长 嵇伟平 杨庆诚

目的 探讨腓骨在骨肿瘤切除后骨缺损重建中的应用。方法 回顾本中心 2010 年至 2015年，57 例采用游离腓骨移植治疗骨肿瘤患者，其中男 22 例，女 35 例，年龄 3～62 岁。其中骨肉瘤 24 例，骨巨细胞瘤 14 例，恶性肿瘤骨转移 4 例，尤文肉瘤 3 例，骨纤维结构不良 3 例，软骨肉瘤 3 例，动脉瘤样骨囊肿 3 例，骨囊肿 1 例，恶性纤维组织细胞瘤 1 例，毛细血管瘤 1 例。37 例应用带血管蒂游离腓骨移植，20 例应用不带血管蒂腓骨移植。术后随访 4 个月至 5 年。带蒂腓骨移植 37 例，移植腓骨长度为 5～22 cm，平均 14.24 cm；手术时间为 2.5～8 h，平均 320 min；出血量为 100～2300 ml，平均 483.78 ml。不带蒂腓骨移植20 例，移植腓骨长度为 4～15 cm，平均 8.78 cm；手术时间为 80 min～7 h，平均 180 min；术中出血为 100～1500 ml，平均 340 ml。结果 带蒂腓骨移植的病例术后随访 7 个月至 5 年，平均 29.5 个月。6 例术后移植骨处骨不连，3 例术后肿瘤复发，1 例死亡，其余 27 例移植骨愈合良好且肿瘤无复发。不带蒂腓骨移植的病例术后随访 8 个月至 5 年，平均随访 30 个月。3 例术后移植骨处骨不连，1 例术后肿瘤复发，2 例死亡，其余14 例移植骨愈合良好且肿瘤无复发。结论 ( 1 ) 游离腓骨移植是长骨缺损重建的可靠技术；( 2 ) 应根据腓骨移植长度合理的选择是否使用带蒂腓骨移植，建议对骨缺损＞7 cm 者，选择带蒂腓骨移植；( 3 ) 腓骨移植长度、腓骨肌袖、受区血供、吻合血管技术直接影响愈后；( 4 ) 成人股骨、胫骨缺损，采用与腓骨复合移植为佳；( 5 ) 踝关节不稳应行下胫腓关节融合术；( 6 ) 因腓骨生长时间长，须与患者有良好沟通。

腓骨；骨移植；骨肿瘤；骨重建；显微外科

瘤段切除及病灶刮除是临床上治疗骨肿瘤常用的手术方式，然而，病灶切除后往往留下较大的骨缺损，所以切除后如何重建肢体功能是一直以来人们关注的重要问题。Taylor[1]于 1974 年报道了用游离腓骨移植重建骨缺损，获得了巨大成功。陈峥嵘等[2]曾在 1996 年对游离腓骨治疗恶性及侵袭性骨肿瘤做过回顾性研究，并得出结论：吻合血管腓骨移植可一期重建因骨肿瘤或骨恶性肿瘤广泛切除后造成的 6 cm 以上的骨缺损，其优越性远远超过游离腓骨移植。近年来，腓骨移植在治疗大段骨缺损中的应用也越来越广泛。本研究回顾了 2010 年至 2015年，我院腓骨移植重建骨肿瘤切除后 57 例骨缺损功能患者的资料，并总结了既往学者的治疗经验，分析腓骨移植在骨肿瘤切除后骨缺损重建中的应用方法及效果。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 应用腓骨移植的方法重建股肿瘤切除术后骨缺损者；( 2 ) 术后随访资料完整者；( 3 ) 术后超过 6 个月者。

2. 排除标准：术前及术后影像资料不完整者。

共纳入 57 例，男 22 例，女 35 例，年龄 3～62 岁，平均 28.8 岁。按病理类型分：其中骨肉瘤24 例，骨巨细胞瘤 14 例，恶性肿瘤骨转移 4 例，尤文肉瘤 3 例，骨纤维结构不良 3 例，软骨肉瘤3 例，动脉瘤样骨囊肿 3 例，骨囊肿 1 例，恶性纤维组织细胞瘤 1 例，毛细血管瘤 1 例。按肿瘤发生部位部位分：桡骨 14 例，胫骨 12 例，股骨 8 例，肱骨21 例，腓骨 1 例，骨盆 1 例。37 例行带血管蒂游离腓骨移植，20 例行不带血管蒂游离腓骨移植。

结 果

应用带蒂腓骨移植平均手术时间长于应用不带蒂腓骨移植的手术，经独立样本 t 检验，P＜0.05，二者差异有统计学意义。

应用带蒂腓骨移植的手术，平均术中出血量大于应用不带蒂腓骨移植的手术，经独立样本 t 检验，P＜0.05，二者差异有统计学意义。

预后：37 例带蒂腓骨移植的病例术后随访3 个月至 5 年，平均 29.5 个月。6 例术后移植骨处骨不连，3 例术后肿瘤复发，1 例死亡，其余 27 例移植骨愈合良好且肿瘤无复发。20 例不带蒂腓骨移植的病例术后随访 4 个月至 5 年，平均 30 个月。3 例术后移植骨处骨不连，1 例术后肿瘤复发，2 例死亡，其余 14 例移植骨愈合良好且肿瘤无复发( 图1～6 )。12 例，发生在胫骨的肿瘤患者的手术时间为 ( 4.58±1.32 ) h；术中出血量为 ( 188.00± 54.30 ) ml。除去发生在胫骨的肿瘤患者，两组患者的手术时间与出血量见表1。

表1 除去胫骨肿瘤病例，两组患者手术时间与术中出血量对比(? )Tab.1 Com-parison of the operation time ( without cases of tumor in the tibia ) ()

表1 除去胫骨肿瘤病例，两组患者手术时间与术中出血量对比(? )Tab.1 Com-parison of the operation time ( without cases of tumor in the tibia ) ()

组别 例数 手术时间 ( h ) 术中出血量 ( ml )带蒂 25 5.82±1.38 564.00±323.15不带蒂 20 3.05±1.26 310.00±212.71 P 值 < 0.05 < 0.05

讨 论

一、游离腓骨移植可应用于多个部位骨缺损的重建

腓骨移植可应用于多个部位骨缺损的重建，本组 57 例，其中应用于桡骨 14 例，胫骨 12 例，股骨 8 例，肱骨 21 例，腓骨 1 例，骨盆 1 例。以上各个部位的骨肿瘤手术均取得了良好的效果。既往学者的报道：曾建成等[4]回顾了 50 例用游离腓骨移植重建桡骨远端骨肿瘤切除后腕关节功能的病例，其中带血管蒂腓骨上段移植 27 例，游离腓骨上段移植 23 例，术后长期随访，根据 Kocher 等[3]制定的标准，腕关节功能优良率达 93%。Huntington[5]早在 1907 年报道了利用游离腓骨移植重建胫骨缺损，Gayito 等[6]报道 4 例胫骨骨缺损应用同侧腓骨移植重建的病例，长期随访 4 例移植骨均愈合良好，且患者肢体功能较好，并指出该手术方式有经济、简单的特点。李端峰等[7]报道 2 例应用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨肿瘤刮除后骨缺损的病例，2 例均愈合良好。Chang 等[8]曾报道 6 例应用吻合血管腓骨移植治疗骨盆部大段骨缺损的病例，长期随访均愈合良好。由此可见，游离腓骨移植可应用于全身多部位的骨肿瘤切除后骨缺损的重建。

图1 a：示桡骨远端骨巨细胞瘤；b：示行瘤段切除，游离腓骨移植术后 1 天；c：示术后 1 年移植腓骨愈合良好图2 a：示胫骨近端骨肉瘤；b：示行瘤段切除，灭活回植 + 游离腓骨移植术后 1 天；c：示术后 2 年移植腓骨愈合良好图3 a：示股骨颈及粗隆恶性纤维组织细胞瘤；b：示行瘤段切除，游离腓骨移植术后 1 周；c：示术后 2 年移植腓骨愈合良好图4 a：示肱骨近端骨肉瘤；b：示行瘤段切除，游离腓骨移植术后 1 天；c：示术后 2 年移植腓骨愈合良好Fig.1 a: The giant cell tumor in the distal radius; b: The X-ray at 1 day after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 1 year after the surgeryFig.2 a: The osteosarcoma in the proximal tibia; b: The X-ray at 1 day after inactivated replantation and free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgeryFig.3 a: The malignant f brous histiocytoma in the femoral neck and trochanter; b: The X-ray at 1 week after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgeryFig.4 a: The osteosarcoma in the proximal humerus; b: The X-ray at 1 day after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgery

图5 示腓骨远端瘤段切除后用近端腓骨重建踝关节图6 a：示骨盆尤文肉瘤；b：示行瘤段切除，游离腓骨移植术后 1 周；c：示术后 4 个月移植腓骨愈合良好Fig.5 Reconstruction of the ankle by the proximal f bula after resection of tumor segment in the distal f bulaFig.6 a: The Ewing’s sarcoma in the pelvis; b: The X-ray at 1 week after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 4 months after the surgery

二、应用带蒂腓骨移植与不带蒂腓骨移植的适应证

应用腓骨移植时，是否选择带蒂？取决于需要移植腓骨的长度，既往学者研究显示，不吻合血管游离腓骨骨愈合以爬行替代方式完成，所需时间较长，且失败机会较多，移植的骨块血运丰富，与主骨如同新鲜骨折愈合，无须爬行替代过程，骨愈合快，疗程短，效果可靠[9]。故不带蒂腓骨移植可应用于骨缺损较小，移植腓骨较短的手术，而需要移植腓骨段较长的病例，应采用带蒂腓骨移植。陈峥嵘等[2]提出吻合血管腓骨移植的适应证为骨缺损＞7 cm，Chew[10]于 1995 年报道移植骨 ( 不吻合血管的骨移植 ) 长度＞7.5 cm 时，骨不连发生率高达，32%。Manish 等[11]报道 9 例应用腓骨移植治疗桡骨远端骨缺损的病例，移植骨长度为 8.5～11 cm，平均9.8 cm，9 例均未吻合血管，术后长期随访移植骨均愈合良好。本组 9 例骨缺损＞7 cm 者行不带蒂的腓骨移植，术后随访，2 例出现了骨不连，其余愈合良好，骨不连发生率为 22.22%，而剩余 11 例应用不带蒂腓骨移植的患者，术后有 1 例发生骨不连，骨不连发生率为 9.09%，提示，不带蒂移植腓骨长度＞7 cm 时，骨不连发生率升高。因此建议骨缺损长度＞7 cm 时，应用带蒂腓骨移植。术者在制订手术方案时，应将骨缺损的长度作为选择带蒂或不带蒂腓骨移植的首要因素。

三、带蒂与不带蒂腓骨移植手术时间与术中出血量的对比

表1 显示本组，带蒂腓骨移植的手术时间与术中出血量均大于不带蒂腓骨移植的手术。主要原因在于分离、离断及将移植腓骨血管与骨缺损部位血管重新吻合需要较多的时间，且该过程操作较繁杂，所需时间较长，进一步造成术中出血较多，而此部分手术时间、术中出血量跟术者显微外科的手术操作水平相关。这些统计结果也提示，如术中需离断并重新吻合移植段腓骨血管，术前备血应充分，术中应及时的根据患者情况合理的输血。因为离断吻合移植段腓骨血管往往需要显微外科的配合，手术计划也应制订完善。本研究对胫骨骨肿瘤应用腓骨移植的病例组进行了专门的统计分析，发现该组手术时间及术中出血量少于其它的部位的带蒂腓骨移植的病例组。这是由于解剖位置特殊，胫骨骨肿瘤应用带蒂腓骨移植时，均未离断或重新吻合移植段腓骨血管，而只是将移植段腓骨血管分离出并将其随着移植段段转向胫骨。这可以使简化手术操作，缩短手术时间并进一步减少术中出血。故笔者建议，对于胫骨肿瘤应用腓骨移植的手术，如条件允许，应采取这种不离断滋养血管的带蒂腓骨移植。

四、预后的对比

由结果可知，本中心应用带蒂或不带蒂腓骨移植的患者术后骨不连发生率均较低，并且这两种手术方式骨不连发生率差异无统计学意义。所以，带蒂腓骨移植与不带蒂腓骨移植在预后上并无明显优劣之分。而根据患者病情合理的选择手术方案是决定手术疗效的关键。本研究结果显示：只要根据患者瘤段切除的长度合理的选择带蒂或不带蒂腓骨移植，即可获得较好的预后。

五、单纯腓骨移植与复合腓骨移植的应用

本组骨肿瘤切除术后的重建方式分为单纯的游离腓骨移植重建和游离腓骨合并大段异体骨或是合并原瘤段灭活回植的复合移植重建。其中发生在胫骨或是股骨的骨肿瘤，行肿瘤切除后较多的采用复合移植重建。这是由于胫骨或是股骨平时负重较大，单纯使用腓骨移植重建难以获得与原结构相似的力学强度，术后骨折的风险较大。图2 为胫骨近段瘤段切除后，灭活回植合并腓骨移植的病例，X 线片显示，腓骨的管径与原胫骨管径差别巨大，术后短期内难以恢复原有的力学强度，故术后骨折风险较高，因此使用了复合腓骨移植重建，随访术后 2 年显示移植腓骨愈合良好。对于发生在其它部位的骨肿瘤，肿瘤切除术后的骨缺损可用单纯的腓骨移植。黄启顺等[12]通过解剖形态学研究表明，腓骨头与桡骨远端腕关节面的曲率倾斜角均较接近，为用腓骨头替代桡骨远端重建腕关节提供了形态学依据。故桡骨远端的骨缺损重建尤其适合使用游离腓骨移植。吴晋普等[13]曾对行腓骨移植重建骨缺损的患者做长达 10 年的随访，结果显示：16 例术后腓骨均明显增粗，与受区骨宿主融为一体。这为腓骨移植应用于多部位骨缺损提供了理论依据。本组病例中，对于发生在桡骨、股骨颈、肱骨、腓骨骨肿瘤，肿瘤切除术后的骨缺损均应用单纯腓骨移植重建，长期随访示移植骨愈合良好。但须注意，当骨缺损靠近踝关节时，应行下胫腓关节融合术以预防术后踝关节不稳。

由于腓骨皮质骨含量高而机械强度好，三棱柱体形状且形态笔直，而且有足够的长度可供切取。所以游离腓骨是重建骨缺损的良好材料[14]。本研究结果提示：( 1 ) 游离腓骨移植是长骨缺损重建的可靠技术；( 2 ) 应根据腓骨移植长度合理的选择是否使用带蒂腓骨移植，建议骨缺损＞7 cm，选择带蒂腓骨移植；( 3 ) 腓骨移植长度、腓骨肌袖、受区血供、吻合血管技术直接影响愈后；( 4 ) 成人股骨、胫骨缺损，采用与腓骨复合移植为佳；( 5 ) 踝关节不稳应行下胫腓关节融合术；( 6 ) 因腓骨移植术后恢复所需时间长，需与患者有良好沟通。

[1] Taylor GI. The free vasculari zed bone graft: a clinical extension of microvascular techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 1975, 55(3):533-535.

[2] 陈峥荣, 陈中伟, 张光健. 腓骨移植治疗肢体侵袭性骨肿瘤和恶性骨肿瘤[J]. 中华显微外科杂志, 1994, 19(3):161-163.

[3] Kocher MS, Gebhardt MC, Mankin HJ. Reconstructoin of the distal aspect of the radius with use of an osteoarticular allograft after excision of a skeletal rumor[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1998, 80(3):407-419.

[4] 曾建成, 裴福兴, 胡云洲, 等. 桡骨远端骨肿瘤切除后腕关节功能重建方法的探讨[J]. 中国骨与关节杂志, 2002, 1(2): 95-98.

[5] Huntington TW. Case of bone transference: use of a segment of fibula to supply a defect in the tibia[J]. Ann Surg, 1905, 41(2):249-251.

[6] Gayito RC, Priuli G, Traore SY, et al. Treatment of large diaphyseal bone defect of the tibia by the “fibula pro tibia”technique: application in developing countries[J]. Acta Orthop Belg, 2015, 81(1):17-23.

[7] 李端峰, 秦德安, 杜伍岭, 等. 吻合血管的游离腓骨移植修复长段骨缺损[J]. 实用手外科杂志, 2005, 19(3):141-143.

[8] Chang DW, Fortin AJ, Oates SD. Lewis VO (2008) Reconstruction of the pelvic ring with vascularized doublestrut fibular flap following internal hemipelvectomy[J]. Plast Reconstr Surg, 2008, 12(16):1993-2000.

[9] 邹云雯, 夏精武, 乐兴祥, 等. 四肢骨肿瘤切除后大块骨缺损的显微外科治疗[J]. 中华骨科杂志, 1994, 14(2):90-92.

[10] Chew WY. Long -term results of free vascularized fibular graft[J]. Clin Orthop, 1995, 311(1):258-261.

[11] Chadha M, Arora SS, Singh AP. Autogenous non-vascularized f bula for treatment of giant cell tumor of distal end radius[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2010, 130(12):1467-1473.

[12] 黄启顺, 洪光祥, 王发斌, 等. 腓骨头与桡骨腕关节面形态学比较[J]. 中华骨科杂志, 2000, 20(6):348-350.

[13] 吴晋普, 张正之, 韩西成, 等. 带血管游离胖骨移植术后移植骨的变化[J]. 山西医药杂志, 1992, 21(21):1-2.

[14] 张杏泉, 王少东, 范清宇, 等. 游离腓骨移植重建胫骨骨纤维结构不良病灶切除后骨缺损[J]. 现代肿瘤医学, 2003, 11(5): 338-340.

( 本文编辑：裴艳宏 )

Application of f bula transplantation in the reconstruction of bone defects after bone tumor resection

SANG Shang, DONG Yang, ZHANG Zhi-chang, JI Wei-ping, YANG Qing-cheng. Department of Orthopedics, the sixth People’s Hospital Aff liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China

DONG Yang, Email: dongyang6405@163.com

ObjectiveTo explore the application of fibula transplantation in the reconstruction of bone defects caused by the operation of bone tumor resection.MethodsWe reviewed the patients who were treated by f bula transplantation for bone tumors in our clinical center from 2010 to 2015. There were 57 cases in all, including 22 male cases and 35 female cases. The patients’ age ranged from 3 to 62 years old. There were 24 cases of osteosarcoma, 14 cases of giant cell tumor of bone, 4 cases of bone metastasis of malignant tumor, 3 cases of Ewing’s sarcoma, 3 cases of f brous dysplasia, 3 cases of chondrosarcoma, 3 cases of aneurysmal bone cyst, 1 case of bone cyst, 1 case of malignant f brous histiocytoma, and 1 case of capillary hemangioma. Thirty-seven cases received vascular pedicled fibula graft, and 20 cases received fibula transplantation without vascular pedicles. These patients were followed up from 4 months to 5 years after the operation. In the group who received vascular pedicled f bula graft, the length of the graft was 5 - 22 cm and the average length was 14.24 cm; the operation time ranged from 2.5 h to 8 h and the average time was 320 min; the intraoperative bleeding ranged from 100 ml to 2300 ml and the average bleeding was 483.78 ml. In the group who received f bula transplantation without vascular pedicles, the length of f bula graft ranged from 4 cm to 15 cm and the average length was 8.78 cm; the operation time ranged from 80 min to 7 h and the average time was 180 min; the intraoperative bleeding ranged from 100 ml to 1500 ml and the average bleeding was 340 ml. Results In the group who received vascular pedicled f bula graft, the patients were followed up from 7 months to 5 years after the operation and the average time was 29.5 months. There were 6 cases of postoperative bone nonunion, 3 cases of postoperative tumor recurrence and 1 case of death in this group and the rest 27 patients got satisfied recovery without recurrence. In the group who received f bula transplantation without vascular pedicles, the patientswere followed up from 8 months to 5 years, and the average time was 30 months. There were 3 cases of postoperative bone nonunion, 1 case of postoperative tumor recurrence and 2 cases of death in this group and the rest 14 patients got satisf ed recovery without recurrence. Conclusions ( 1 ) Fibula transplantation is a reliable technique for long bone defect reconstruction. ( 2 ) Fibula transplantation with or without vascular pedicles depends on the length of the f bula graft. It’s suggested that vascular pedicled f bula transplantation should be chosen when the bone defect is more than 7 cm. ( 3 ) The length of the f bula graft, the muscle sleeve of the f bula, the blood supply of the donor site and the technique of the vascular anastomosis directly affect the operation results. ( 4 ) Adult femoral and tibial defects should be treated with composite f bula. ( 5 ) The inferior tibiof bular joint fusion should be performed in cases of the ankle joint instability. ( 6 ) We need to have a good communication with the patients because the healing time could be quite long after the operation.

Fibula; Bone transplantation; Bone neoplasms; Bone remodeling; Microsurgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.005

R738.1, R687.3

200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

董扬，Email: dongyang6405@163.com

2016-11-11 )