创伤性脊髓损伤的相关因素研究

王磊 周娟 石秀秀 胡鸢 秦江 殷佳坤 唐金树

创伤性脊髓损伤的相关因素研究

王磊 周娟 石秀秀 胡鸢 秦江 殷佳坤 唐金树

目的 回顾分析创伤性脊髓损伤 ( spinal cord injury，SCI ) 患者的流行病学特征。方法 收集2012 年至 2015 年在我院康复的 SCI 患者。观察患者的性别、年龄、损伤时间、住院时间、职业、损伤原因、骨折损伤部位、合并损伤、损伤程度、AISA ( american spinal cord injury ) 评分、SCI 水平、并发症、手术与否及手术方式。结果 男 512 例，女 113 例，共 625 例。平均年龄 38.18 岁，住院时间 1～269 天。40～49 岁年龄组占 26.6%，50～59 岁年龄组占 13.1%，60 岁以上年龄组占 5.8%。工人占 39.4%，农民占 22.7%。损伤主要原因是高处坠落 40.8%，其次是车祸 28.6%，还有砸伤、摔伤、撞击和刀伤。不同性别的 SCI 患者主要损伤原因有所差别，男性以高处坠落为主，女性以车祸为主；SCI 一般都会引起脊柱的骨折或者脱位，还常会合并肋骨骨折、四肢骨折、头面创伤、内脏脏器的损伤等等；SCI 中以胸髓损伤为主，占 51%，而且又以 T10损伤水平最常见 ( 23.2% )，颈髓占 32.8%，以 C4水平常见 ( 34.6% ) ，其次是 C5水平，腰髓占 15.5%，以 L1水平常见 ( 50.5% )；骶髓占 0.6%，以 S1水平常见，占 50%；不同部位患者的年龄和损伤原因所占百分比有所不同，颈 SCI 患者平均年龄为 40 岁，车祸是其主要损伤原因，胸髓平均年龄 38.2 岁，腰髓平均年龄 36.5 岁，骶髓平均年龄 32.5 岁，胸、腰和骶髓的主要原因则是高处坠落；颈、胸和腰髓 AISA 分级损伤程度以 A 级为主，骶髓以 D 级为主。结论 SCI 患者以 40～49 岁年龄组最多见，颈髓损伤患者的平均年龄要高于胸、腰和骶髓损伤患者，60 岁以上患者以颈 SCI 为主，高处坠落是 SCI 的主要原因，胸 SCI 是最常见的 SCI。并发症以压疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓为主。

创伤和损伤；脊髓损伤；流行病学；住院时间

随着道路交通、建筑业的发展和社会环境的变化，脊髓损伤 ( spinal cord injury，SCI ) 患者也日趋增多。SCI 原因有很多，主要由创伤性、病理性等原因引起。SCI 的发病率在 10.4 / 106～83 / 106[1-2]，发达国家的发病率为 13.1 / 106～52.2 / 106，发展中国家为 12.7 / 106～29.7 / 106[3]，我国 SCI 发病率为14.6 / 106～61.6 / 106[4]。SCI 给患者及家属、社会带来严重的负担。董清等[5]对北京 1998 年至 2001 年SCI 康复出院患者的治疗费用进行统计后发现医疗总费用达 47 341.98 元 / 人，非医疗费用 ( 包括家属误工费、住宿费、伙食补助费和陪护费 ) 67 275.00元 / 人。而目前对于 SCI 的治疗尚无突破，但创伤性SCI 是可预防的，同时 SCI 的流行病学根据各个国家或地区的具体情况、年代及调查方式的不同而存在着明显差异[6-7]，本研究对近几年收入我院的创伤性SCI 患者进行资料收集、分析、总结，并得出 SCI 流行病学特点。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2012 年至 2015 年在我院住院的所有 SCI 患者；( 2 ) 创伤性 SCI 患者；( 3 ) 资料记录完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性 SCI 患者；( 2 ) 神经肌肉病变患者；( 3 ) 脊髓震荡患者；( 4 ) 医源性 SCI 患者；( 5 ) 资料记录不全者。

二、一般资料

本组共纳入 625 例。调查内容包括患者的性别、年龄、损伤时间、入住院时间、职业、损伤原因、骨折损伤部位、合并损伤、损伤水平、AISA ( american spinal cord injury ) 评分、SCI 水平、并发症、手术与否及手术方式。

三、统计学处理

将收集到的资料输入 Excel 表并建立数据库，采用 SPSS 17.0 软件对数据资料进行统计学分析。

结 果

一、人口学资料

男 512 例，女 113 例。男：女＝4.5∶1，年龄 3～83 岁，平均 ( 38.18±12.83 ) 岁。男性平均( 37.93±12.92 ) 岁，女性平均 ( 39.26±12.43 ) 岁。住院时间 1～269 天，平均住院时间 ( 30.89± 45.25 ) 天，按年龄分组：＜20 岁的 26 例，20～29 岁的 162 例，30～39 岁 153 例，40～49 岁 166 例，50～59 岁的 82 例，≥60 岁的 36 例；按损伤程度分 A 级 328 例，B 级 92 例，C 级 106 例，D 级94 例，E 级 5 例；按 SCI 水平分颈髓 205 例，胸髓 319 例，腰髓 97 例，骶髓 4 例；按职业分工人246 例，农民 142 例，学生 20 例，司机 16 例，公务员 9 例，个体户 6 例，教师 5 例，会计 2 例，厨师 1 例，教练员 1 例，其他 177 例；按损伤原因分高处坠落 255 例，车祸 179 例，砸伤 95 例，摔伤70 例，撞击 20 例，刀伤 6 例。

二、损伤原因、部位和节段

不同年龄组的主要损伤原因和节段见表1，2，损伤原因中最常见的是高处坠落，年龄多分布于20～50 岁；损伤部位多位于胸髓节段，其次为颈髓。

摔伤和撞击多造成颈髓损伤，其它损伤原因多引起胸髓损伤 ( 表3 )。

SCI 的 ASIA 分级以 A、C 级最常见 ( 表4，5 )，不同年龄组损伤程度的比例有所区别，各种损伤程度都是以高处坠落损伤为主。

不同损伤原因造成的损伤程度不同 ( 表6 )，高处坠落、车祸和砸伤多造成完全截瘫。

表1 不同年龄组患者的损伤原因比较Tab.1 Injury causes of patients in different age groups

表2 不同年龄组损伤平面的比较Tab.2 Age and different sites of injury

表3 不同损伤原因的损伤平面的比较Tab.3 Comparison of the causes of injury at different sites of spinal cord

表4 不同年龄组的 ASIA 分级的比较Tab.4 Comparison of ASIA classif cation in different age groups

表5 不同 ASIA 分级的损伤原因的比较Tab.5 Comparison of the causes of injury in patients with different ASIA grading

三、治疗和并发症

本组 625 例，手术治疗 620 例，占 99.2%。

SCI 早期常伴有血胸、气胸、胸腔积液、低钾低钠血症、肺挫伤等并发症，SCI 后期常伴有压疮、发热、肺炎、泌尿系感染、痉挛、深静脉血栓、胃肠功能紊乱、病理性神经痛等其中的一种或者多种并发症。本组 625 例中出现并发症的患者有 178 例，所占比例为 28.5%，在各种并发症中压疮所占比例最高 43.3%，其次是胸腔积液 23.6%。178 例中颈髓损伤 80 例，占 44.9%，胸髓损伤71 例，占 39.8%，腰髓损伤 27 例，占 15.2%，骶髓损伤没有并发症。不同损伤水平 SCI 患者中并发症发生分别为：颈髓损伤 39%、胸髓损伤 22.3%、腰髓损伤 27.8%、骶随损伤 0%。可见颈髓损伤患者比较容易出现并发症 ( 图1 )。SCI 的程度不同并发症的比例也存在差别，完全性损伤的并发症发生率要大于不完全性损伤患者 ( 图2 )。

讨 论

一、流行病学特点

我国男女性 SCI 患者比例为 1.7～7.4∶1[4]，上海在 1983～1991 年的统计结果中，男女性患者的比例为 3.25∶1[8]，1997～2007 年则为 1.74∶1[9]，美国SCI 男女性患者比例在 20 世纪 70 年代为 4.59∶1，2000 年为 2.59∶1[10]，本组 SCI 患者男女性比约为4.5∶1，与美国 20 世纪 70 年代报道的基本一致，在我国男性是家庭的主要体力劳动者，尤其是在农村。同时男性的工作也是家庭的主要经济来源，所以多数都从事重体力，高危险的工作比如建筑业、煤矿等。但在北美的调查中，因为女性在工作中相关的损伤增加 ( 如建筑业 )、高风险的娱乐活动增多和女性容易发生骨质疏松性骨折使女性在 SCI 的比例有所增加[11]，20 世纪 70 年代，女性患者占 18.2%，到 2000 年已经上升到 21.8%[10]。

图1 不同损伤节段发生并发症的比较Fig.1 Comparison of complications of different injury levels

图2 不同损伤程度 ASIA 分级并发症的比较Fig.2 Comparison of complications of different degrees of injury

表6 不同损伤原因的损伤程度比较Tab.6 Comparison of different damage degrees

Wyndaele 等[1]在 2006 年报道 SCI 的平均年龄 33 岁，Karacan 等[12]调查土耳其 SCI 平均年龄( 35.5±15.5 ) 岁，在 20～29 年龄组最常见，其次是30～39 岁年龄组，李建军等[13]报道 2002 年北京地区 30～49 岁年龄段的 SCI 患者占多数，Pickett 等[14]调查显示加拿大 SCI 患者的年龄呈双峰状分布，分别为 20～29 岁和 70～79 岁最常见。美国、加拿大等国家 SCI 患者平均年龄有增高趋势[7,14]。加拿大在 1973～1979 年患者受伤的平均年龄 28.6 岁，在1982～1989 年平均年龄为 33.5 岁，2001 年平均年龄35 岁，2006 年平均年龄 42 岁[14]。北美在 20 世纪70 年代 SCI 患者的平均年龄是 28.6 岁，到 2000 年已经增加到 38 岁[11]。本组调查以 40～49 岁年龄组最常见，主要是因为现在从事重力体力劳动，高危险的工作以中年人群为主。平均年龄为 38.18 岁，与北美 2000 年调查的一致。Leal-Filho 等[15]报道巴西 SCI 患者中 60 岁以上占 6%。郝春霞等[16]调查北京 1364 例 SCI 患者，其中 60 岁以上患者占 4.35%，本组研究调查显示 60 岁以上的 SCI 患者占 5.76%，相对于郝春霞的报道 60 岁以上在 SCI 中的比例增高，因此 60 岁以上的老人应该多注意保护自己，同时这也是 SCI 患者平均年龄出现增高的原因之一。

不同部位 SCI 患者的年龄不同，颈 SCI 比较容易发生在 60 岁以上患者，颈 SCI 占老年患者 SCI 的63.9%，60 岁以下患者占 36.1%。随着年龄的增加脊柱逐渐发生退化、功能减退，是老年患者容易引起颈 SCI 的主要原因。郝春霞等[16]报道 40 岁以上患者颈段损伤呈明显上升趋势，本组 40～49 岁、50～59 岁和 60 岁以上年龄组颈 SCI 所占百分比分别是 35.5%、37.8%、63.9%，与郝春霞等报道的基本一致。所以对于 40 岁以上的人群颈椎的保护尤为重要。

二、损伤原因

有文献报道交通事故是 SCI 的主要损伤原因[12,14]，李建军等[13]报道 2002 年北京地区 SCI 主要原因是高处坠落。本组 SCI 的主要原因是高处坠落，而且高处坠落主要发生在建筑工地上，这就要提醒建筑单位加强工人们的防范意识并且给工人提供一个安全的工作环境。主要损伤原因在发达国家和发展中国家有所不同，在爱尔兰、澳大利亚、加拿大、意大利等发达国家多是跌倒，但在土耳其、约旦等发展中国家也是交通事故比例较大，在约旦的暴力伤较多 ( 31.1% )，俄国的运动性损伤占的比例较大 ( 32.9% )[3]。在加拿大较近的两次调查发现交通事故和跌倒的比例相近[17-18]，分别为 43.2%、42.8% 和 35%、31%。本组交通事故和跌倒的比例分别为 28.6% 和 11.2%，交通事故比跌倒的几率多2 倍多。我国是个发展中国家的大国，随着社会的发展交通道路也日益增多，所以交通事故在引起 SCI患者的原因中也占有很大比例。

不同性别损伤的主要原因不同。Pickett 等[14]发现虽然跌倒在性别上差异不明显，女性在交通事故中占比例较大，而在运动伤或工作相关性损伤中男性多于女性，本次调查交通事故在女性中所占比例最大 ( 38.1% )，男性的主要损伤原因是高处坠落( 43.6% )。SCI 中男性要明显多于女性，使高处坠落成为 SCI 的主要原因。

三、损伤水平

颈 SCI 是最常见的 SCI，约占所有 SCI 的 55%～75%[14,17]，而在本研究中胸 SCI 是最常见的 SCI，占SCI 的 51.04%，其次是颈髓、腰髓。胸髓损伤以高处坠落为主要损伤原因，正常情况下胸椎和其它椎体相比是比较稳定的，但是胸椎椎间管相对比较狭窄，在受到外力的强大冲击极易引起 SCI。颈髓损伤以 C4水平常见，其次是 C5水平，胸髓损伤以 T10水平常见，是因为它们对应的椎体在人体运动学上有着特殊的位置，在受到的压力比较大的时候就容易使该节段更容易受伤。

四、损伤程度

澳大利亚一项研究显示，在数十年期完全性SCI 约占 SCI 患者的 2 / 3，而 10 年前仅为 45%[17]。1973 年的研究显示完全性 SCI 所占比例为 61.9%，到 1995 年，完全性 SCI 已经降低为 48%[7]。郝春霞等[16]报道，在 1992 年 4 月至 2006 年 8 月期间，完全性 SCI 占 56.7%，不完全性损伤占 43.3%。本项研究显示完全性损伤占 53.12%，不全性占 46.88%，完全性四肢瘫占总人数的 15.04%，不完全性四肢瘫占总人数的 17.82%，完全性截瘫占总人数的 38.08%，不全性截瘫占总人数的 28.96%，可见完全性截瘫所占比例最大。完全性损伤的比例相对于郝春霞等在 1992 年报道的完全性损伤比例呈减少趋势，其原因可能是随着社会条件的发展、人们对于急性疾病的救治认识和医疗技术的进步，使 SCI 患者能够及早得到救治和康复，从而减少了完全性损伤的发生发展。

不同损伤原因所造成的 SCI 中，损伤的程度也有所不同，高处坠落、车祸和砸伤多造成完全性截瘫，而且完全性截瘫在高处坠落、车祸、砸伤、摔伤、撞击和刀伤所占的比例呈减少趋势，可见高处坠落更容易引起完全性截瘫。完全性四肢瘫多是由于车祸，完全性截瘫在各种损伤原因中占有很高的比例，但在高处坠落中所占的比例最高，可能是因为高处坠落时胸腰部多处于最低位，在落地时承受的面对身体的冲击力最大，从而引起较严重的损伤，而车祸在引起完全或不完全性的四肢瘫原因中所占比例最高，颈椎相对于胸腰椎的活动范围较大，又没有保护措施，在发生车祸的瞬间比较容易发生颈髓损伤。

625 例创伤性 SCI 患者的 ASIA 分级评定中，A 级 328 例 ( 52.5% ) 最多，其次是 C 级 106 例( 17% )。发达国家的 SCI 患者 ASIA 分级中 A 级最为多见，发展中国家 SCI 患者多为 D 级[4]。随着我国建筑、交通行业的快速发展 A 级损伤所占比例也逐渐增大。

五、并发症

SCI 常见并发症有发热、肺部炎症、痉挛状态、疼痛、皮肤压疮、尿路感染、自主神经反射异常、心血管疾病、骨质疏松及骨折、骨化性肌炎、深静脉血栓及顽固性瘙痒等[19-20]。一般年龄比较大、身体体质比较弱、长期卧床、损伤程度重、生活环境差的患者并发症的发生率相对较大。并发症中压疮、肺部炎症和尿路感染者多发，压疮好发于长期卧床、体位摆放不当，护理不当者。Waddimba等认为高龄、高血压史、较低的体重指数和肺功能减低是肺部并发症的独立危险因素，慢性咳嗽、咳痰容易引起呼吸系统并发症[21]。肺部炎症更好发于完全性颈髓损伤患者，因为完全性颈髓损伤会影响到呼吸肌的功能，影响肺的排痰能力，从而造成肺部炎症。泌尿系感染常发生在截瘫的患者，大肠杆菌仍是泌尿系感染的主要致病菌[22]。每日饮水量过少，尿道周围不卫生会加重泌尿系感染的发生发展。本组 625 例中有 178 例有并发症的发生，发生率为 28.5%，其中压疮有 77 例，发生率为 12.3%，占所有并发症的比例为 43.3%，是所有并发症中发生率最高的。

本组 625 例创伤性 SCI 患者中以 40～49 岁年龄组为高发人群，其次是 20～29 岁年龄组；损伤平面ASIA 分级以 A 及所占比例最大；胸 SCI 是最常见的SCI，60 岁以上患者以颈 SCI 为主；高处坠落是 SCI的主要原因；并发症以压疮的发生率最高。

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( 本文编辑：裴艳宏 )

Advances in studies on the factors related to traumatic spinal cord injury

WANG Lei, ZHOU Juan, SHI Xiu-xiu,HU Yuan, QIN Jiang, YIN Jia-kun, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of Chinese People’s Liberation Army ( CPLA ), the f rst Aff liated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, China

TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

ObjectiveTo investigate the epidemiological characteristics of spinal cord injury ( SCI ) in our hospital during the years from 2012 to 2015.MethodsData of patients with SCI who received rehabilitation treatment from 2012 to 2015 in our hospital were collected and analyzed. The survey included gender, age, injury time, hospitalization time, occupation, cause of injury, fracture site, associated injuries, damage degree, American spinal cord injury ( AISA ) score, SCI level, complications, whether operation was performed and operation mode. Statistical methods were used to compare the parameters.ResultsThere were 512 males and 113 females, with a total of 625 cases. The average age was 38.18 years, length of stay 1 - 269 days; 40 - 49 years old age group accounted for 26.6%, 50 - 59 years old age group accounted for 13.1%, 60 years or older age group accounted for 5.8%. Workers accounted for 39.4%, farmers accounted for 22.7%. The main cause of injury was falling 40.8%, followed by traff c accident in 28.6%, and injured, fall, bumped and wounded. The main causes of injury in SCI patients of different gender were different, in male the cause was dominated by falling while in women by car accidents; spinal fracture or dislocation was often associated with rib fractures, fractures of the limbs, head trauma, organ injury and so on; SCI was dominated by thoracic spinal cord injury, and accounted for 51%. The T10was the most common chest injury level ( 23.2% ), cervical cord accounted for 32.8%, C4level was common ( 34.6% ), followed by the L5level ( accounted for 15.5% ), with L1level common for waist ( 50.5% ); sacral injury accounted for 0.6% and S1level was common, accounted for 50%. The patients who had injury in different parts of body had different age and different causes of injury, the averageage of patients with cervical SCI was 40 years, a car accident was the main cause of injury, thoracic spinal cord injury occurred in individuals at average age of 38.2, lumbar sacral spinal cord injury at an average age of 36.5, the average age was 32.5 years for sacral cord injury. The main cause for chest, waist and sacral spinal cord injuries was falling. The AISA grading for damage to cervical, thoracic and lumbar spinal cord was mainly A, but for sacral cord injury it was mainly D.ConclusionsPatients with SCI in 40 to 49 years age group is the most common. The average age of the patients with cervical spinal cord injury is older than those of the thoracic, lumbar and sacral spinal cord injury patients; patients at the age of 60 or older mainly have cervical SCI, falling is the main cause of SCI, thoracic SCI is the most common SCI. Major complications in the patients are pressure ulcers, pulmonary infection, urinary tract infection, and deep vein thrombosis.

Wounds and injuries; Spinal cord injuries; Epidemiologic studies; Length of stay

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.013

R683.2

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科 ( 王磊、石秀秀、胡鸢、秦江、殷佳坤、唐金树 )；100088 北京，火箭军总医院统计室 ( 周娟 )

唐金树，Email: drtang304@126.com

2016-05-31 )