同步推量调强放疗制作肢体软组织肉瘤外科边界的临床研究

周洋 梁振 李瑞 白靖平

同步推量调强放疗制作肢体软组织肉瘤外科边界的临床研究

周洋 梁振 李瑞 白靖平

目的 探讨同步推量调强放射治疗 ( SIB-IMRT ) 技术制作肢体软组织肉瘤 ( soft tissue sareoma，STS ) 外科边界的临床疗效。方法 应用 SIB-IMRT 技术对 41 例局部晚期肢体 STS 患者进行术前放疗。处方剂量：计划靶区 ( PTV ) DT 42.0～45.0 Gy ( 15 f，3 周 )，全程同步推量外科边界靶区 ( GTVs ) DT 45.0～52.5 Gy ( 15 f，3 周 )，5～7 野；放疗结束后 3～6 周手术。测量 SIB-IMRT 前、后肢体周径及肿瘤大小，计算 2 年无复发生存率。结果 SIB-IMRT 前、后患肢肢体周径分别为 ( 53.17±17.81 ) cm 和 ( 50.62±18.14 ) cm，周径平均缩小 ( 2.42±1.75 ) cm，差异有统计学意 ( P＜0.05 )；SIB-IMRT 后病灶缩小 33 例，反应率为 80.49% ( 33 / 41 )，完全缓解 ( CR ) 0 例；部分缓解 ( PR ) 18 例，病灶稳定 ( SD ) 23 例；随访 7～55 个月，伤口并发症发生率 2.4%，2 年无复发生存率为 87.80%。4 例肺转移，5 例复发，其中肺转移合并复发 2 例。结论 SIB-IMRT制作局部晚期的肢体 STS 外科边界近期疗效显著，患者耐受性较好。

放射疗法； 肉瘤；外科手术；同步推量调强放疗

保肢手术联合放射治疗是肢体软组织肉瘤 ( soft tissue sareoma，STS ) 标准的综合治疗模式。保肢手术的终极目标是保留肢体功能的前提下降低复发率。安全的外科边界是局部复发与否的关键因素。由于肢体深部的 STS 生长隐匿，早期不易发现，许多患者就诊时已是局部晚期[1]( 图1 )，肿瘤与神经、血管和骨骼等重要解剖结构关系密切，直接手术切除无法保证安全的外科边界，失去了保肢机会。因此，通过各种治疗技术制作肢体 STS 安全外科边界，对降低保肢手术的复发率有重要意义。放疗疗程长、术后伤口并发症发生率高是术前常规放疗的缺点；适形调强放射治疗 ( IMRT ) 放疗靶区精准，各靶区剂量可按要求调整，缩短疗程，降低不良反应。本研究旨在关注毗邻重要血管、神经和骨骼处的外科边界，通过同步推量调强放疗 ( SIBIMRT ) 技术制作该部位的安全外科边界。

资料与方法

一、临床资料

2012 年 1 月至 2015 年 1 月，本院收治的局部晚期四肢 STS 患者 41 例。其中男 23 例，女18 例；年龄 14～68 岁，中位年龄 36.3 岁，＞50 岁14 例、＞18～50 岁 23 例、≤18 岁 4 例；病理类型：滑膜肉瘤 9 例，多形性肉瘤 7 例，脂肪肉瘤6 例，纤维肉瘤 6 例，尤文氏肉瘤 5 例，上皮样肉瘤 3 例，原始神经外胚层肿瘤 ( PNET ) 3 例，恶性神经鞘瘤 2 例；部位：大腿 15 例，小腿 13 例，上臂 13 例；美国癌症分期联合委员会 ( AJCC ) 分期[2]：III 期：22 例，II b 期 19 例；41 例患者术前 SIB-IMRT 后均行显微镜下切缘无肿瘤细胞残留( R0 ) 切除 ( 图2 )，放疗等待术期间按标准方案同步化疗 2 周期，术后辅助化疗 4～6 周，随访 7～55 个月。

图1 局部晚期 STS 增强 MRI a：轴位；b：冠状位图2 R0 切除的切缘Fig.1 The enhanced MRI of locally advanced STS a: Axial view; b: Coronal viewFig.2 The R0 resection margin

二、方法

SIB-IMRT 的靶区由 5 部分组成：( 1 ) 外科边界靶区 ( GTVs )：肿瘤与血管、神经及骨骼毗邻处，从假包膜向瘤内 1 cm，此靶区为同步推量所制作的外科边界；( 2 ) 肿瘤靶区 ( GTV )：影像学可见肿瘤逐层勾画；( 3 ) 临床靶区 ( CTV )：活检通道、卫星灶等亚临床病灶，以 GTV 为参照，X 和 Z 轴各向外扩 5 mm，Y 轴近远端各外扩 3 cm；( 4 ) 计划靶区( PTV )：CTV 外扩 5 mm；( 5 ) 危及器官靶区：皮肤、皮下组织，骨、肺及脊髓等 ( 图3 )。

图3 大腿 STS 的靶区 a：轴位；b：冠状位；c：矢状位Fig.3 The target of thigh STS a: Axial view; b: Coronal view; c: Sagittal view

三、处方剂量与计划制定

本组患者采用大剂量分割 GTVs 同步推量的治疗计划。PTV 总剂量：42.0～45.0 Gy ( 15 f，3 周 )，全程同步推量 GTVs 总剂量：45.0～52.5 Gy ( 15 f，3 周 )。PTV 为 95% 等剂量曲线覆盖。GTVs 内没有剂量冷点，皮肤、皮下组织等危及器官没有剂量热点。热点剂量不超过处方剂量的 105%。放疗机上拍正侧位验证片，与计划 DRR 图像在骨性标志及解剖位置比较，误差＜5 mm 可以正式治疗。

四、手术

SIB-IMRT 结束后 3～6 周手术。肿瘤毗邻重要血管、神经及骨骼处 ( 即通过 SIB-IMRT 技术制作的外科边界 ) 连同血管鞘膜、神经外膜以及骨膜行边缘切除，肿瘤其余部位的外科边界可以通过正常组织的距离达到广泛切除的要求。

五、评价指标及随访

指标：( 1 ) 放疗后肢体周径变化；( 2 ) 放疗后肿瘤大小变化；( 3 ) 伤口并发症发生率；( 4 ) 术后2 年无复发生存率。随访：术后 1 个月复查，化疗结束后每 3 个月复查 1 次，随访 7～55 个月。

六、统计学处理

结 果

本组所有接受术前 SIB-IMRT 的患者，无一例局部进展。SIB-IMRT 前后周径分别为 ( 53.17± 17.81 ) cm 和 ( 50.62±18.14 ) cm，周径平均缩小( 2.42±1.75 ) cm，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。用增强 MRI 评价肿瘤大小的变化，依据实体瘤疗效评价标准，完全缓解 ( CR ) 0 例；病灶缩小 33 例( 80.49% )；部分缓解 ( PR ) 18 例 ( 43.90% )；病灶稳定 ( SD ) 23 例 ( 56.10% )；病灶进展 ( PD ) 0 例，放疗后肿瘤外科边界清楚，病灶强化减弱，坏死增多 ( 图4 )。伤口一期愈合 40 例 ( 97.60% )，1 例经清创、植皮后二期愈合，伤口并发症发生率 2.4%。 4 例肺转移，5 例复发，其中肺转移合并复发 2 例，2 年无复发生存率为 87.80%。

图4 MRI 评价 a：SIB-IMRT 前；b：SIB-IMRT 后；c：术后 2 年Fig.4 MRI evaluation a: Before SIB-MRT; b: After SIB-IMRT; c: At 2 years after surgery

讨 论

尽管局部广泛切除＋放射治疗目前已经成为可手术切除肢体 STS 的标准治疗模式，但是放疗的疗效取决于不同 STS 的病理类型和肿瘤负荷量。不同病理类型 STS 的放疗时机、放射野设计、射线种类与能量、照射剂量、分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见[3-5]。

局部广泛切除是在肿瘤的三维方向，肿瘤边缘以外≥1 cm 的切缘作为安全外科边界。STS 常毗邻神经、血管等重要解剖结构，此区域无法达到广泛切除的要求。本研究运用 SIB-IMRT 技术对局部晚期的肢体 STS 患者术前放疗，制作安全外科边界，试图形成约 1 cm 的“死亡带”以达到广泛切除要求；同时降低高剂量受照体积，减少放射性损伤。这种术前放疗计划的设计目前国内外尚无相关研究报道。

本研究关注点在肿瘤与血管神经毗邻处，即假包膜、反应带及卫星灶，故专门设计 GTVs。放疗前设计手术切口，皮肤上用铅丝标记，切口为梭形，梭形切口以外的皮肤和皮下组织作为保护器官，减少受照剂量，降低伤口并发症发生率。2016年 NCCN 指南要求：STS 术前放疗剂量为 50.0 Gy，5～6 周完成。在以往肢体 STS 外照射放疗的研究中[6-7]，总剂量 50.0 Gy，每次 1.7～2.0 Gy，每周5 次，5～6 周完成，这种方案待手术时间较长。本研究采用大剂量分割对外科边界 GTVs 同步推量的方案，3 周即可完成治疗，缩小了高剂量体积，降低正常组织的放射性损伤，缩短了疗程和待术时间。

NCCN 指南要求放疗后应间隔 3～6 周再手术，原因是避开急性放射性皮肤损伤和组织纤维化。本组患者按上述时间手术，延长拆线时间至 4～5 周，伤口基本均能一期愈合。这与有些研究报道 STS 术前放疗后伤口并发症发生率为 35% 左右的结果相差很大[8]。考虑与放疗技术的不同有关，本研究应用同步推量调强放疗技术使得高剂量受照体积缩小，降低了正常组织的放射性损伤。

本组患者 SIB-IMRT 后，患肢周径较放疗前缩小 ( P＜0.05 )，经增强 MRI 评价肿瘤对 SIB-IMRT的反应率为 80.49%，部分缓解率为 43.90%，提示SIB-IMRT 可使 STS 体积缩小，达到局部降 T 分期目的；病灶稳定占 56.10%，该部分患者 MRI 显示虽然肿瘤体积 变化不大，但坏死范围明显增大，因此 SIB-IMRT 可使 STS 患者获得良好的局部控制；术后经病理验证，均为 R0 切除，因此 SIB-IMRT 可使不可切除转为可切除。有报道显示 STS 术后 2 年的无复发生存率约为 70%[9-10]，本组术后 2 年无复发生存率为 87.80%，提示术前 SIB-IMRT 有可能改善术后 2 年无复发生存率。McBride 等[11]研究表明术前放疗＋手术切除可以降低 STS 的局部复发率。A1-Absi 等[12]在局部可切除的 STS 术前与术后放疗的系统评价中报道，接受术前放疗的患者，术后复发的风险较低。本组复发率为 12.2%，低于 Moore等[13]报道接受术前 45.0～56.0 Gy 放疗的术后局部复发率为 38%；由此可见 SIB-IMRT 近期疗效明确。本组 4 例肺转移，5 例复发，其中肺转移合并复发2 例。复发原因可能是：( 1 ) 广泛切除区域以外的跳跃病灶；( 2 ) 外科边界内仍有肿瘤细胞残留。

综上所述，毗邻血管、神经及骨骼的肢体 STS，通过 SIB-IMRT 技术制作安全外科边界，可有效降低肿瘤复发率，局部控制率较满意，可缩短术前放疗时间，并且患者耐受性较好。远期疗效的评价，仍需继续纳入病例，延长随访时间，进一步论证。

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( 本文编辑：裴艳宏 )

Clinical research on the making of surgical margin in limb soft tissue sarcomas by simultaneous integrated boostintensity modulated radiation therapy

ZHOU Yang, LIANG Zhen, LI Rui, BAI Jing-ping. Department of Bone and Soft Tissue, Xinjiang Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, Sinkiang, 830011, China

BAI Jing-ping, Email: baijingping1022@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of simultaneous integrated boost intensity modulated radiation therapy ( SIB-IMRT ) for making surgical margin in limb soft tissue sarcomas ( STS ).MethodsA total of 41 patients with locally advanced limb STS were treated by SIB-IMRT before the operation. The prescription dose included planning target volume ( PTV ) DT 42.0 - 45.0 Gy ( 15 f, 3 weeks ) and simultaneous integrated boostgross tumor volumes ( SIB-GTVs ) DT 45.0 - 52.5 Gy ( 15 f, 3 weeks ), 5 - 7 f elds. The operation was performed at 3 - 6 weeks after SIB-IMRT. The limb circumference and tumor size were measured before and after SIB-IMRT, as well as the 2-year relapse-free survival.ResultsThe limb circumferences were ( 53.17 ± 17.81 ) cm and ( 50.62 ± 18.14 ) cm before and after SIB-IMRT. The circumference was shrunk by ( 2.42 ± 1.75 ) cm on average, and the differences were statistically signif cant ( P ＜ 0.05 ). The SIB-IMRT response rate was 80.49% ( 33 / 41 ), with volume shrinkage in 33 cases, complete remission ( CR ) in 0 case, partial remission ( PR ) in 18 cases and stable disease ( SD ) in 23 cases after SIB-IMRT. The follow-up lasted for 7 - 55 months. The wound complication rate was 2.4%, and the 2-year relapse-free survival was 87.80%. There were 4 cases of pulmonary metastases, 5 cases of recurrence and 2 cases of both.ConclusionsThe short-term effects of the SIB-IMRT technology for making surgical margin in locally advanced limb STS are def nite, with good tolerance.

Radiotherapy; Sarcoma; Surgical procedures, operative; SIB-IMRT

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.010

R738.6, R815

乌鲁木齐市科学技术计划项目 ( Y141310040 )

830011 乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院骨与软组织科 ( 周洋、白靖平 )；830011 乌鲁木齐市友谊医院骨科 ( 梁振、李瑞 )

白靖平，Email: baijingping1022@sina.com

2016-11-08 )