“家文化”与“契约文化”的碰撞—中美医院人才管理分析对比

□农圣 NONG Sheng 农乐根 NONG Le-gen

管理学家德鲁克认为：“管理是以文化为转移的，并且受其社会的价值观、传统与习俗的支配。”“家文化”是中国传统文化的核心，中国文化实质上是“家的文化”。将家庭管理的内在规则泛化到社会经济生活的方方面面，是“家文化”管理的基本特征。中国医院人才管理蕴涵较深的“家文化”烙印，强调同一、保护、培养与和谐，医院在某种意义上就是医务人员的另一个家。美国崇尚“自由平等、公开透明”的“契约文化”造成的影响则是医生自由执业、无依附关系的盛行。

我国公立医院治理制度改革进入攻坚阶段，在改制或托管过程中，由于医院员工没有足够的发言权和参与权，大部分医务人员在改制后既没有股份，也没有实际利益，又由于改革后理念不认同，政府和资本投资方单方决定了医院和医务人员的命运，公立医院改制对医务人员的积极性和满意度造成了伤害[1]，究其根本，是“家文化”弱化与“契约文化”不完善带来的不良后果。

“家文化”与“契约文化”的内涵

美籍日裔学者弗兰西斯·福山（1995）将文化区分为低信任度文化和高信任度文化。在低信任度文化中，信任只存在于血亲关系，高信任度文化中的信任超越了血亲关系。他认为中国属于低信任度文化，要想培养人与人之间的信任感，必须在某种意义上使对方成为自己的“家里人”。“家文化”的内涵可以总结为三个方面，一是“家”功能的延伸，二是“家”规则的外化，三是“家”符号的统一。家的功能包括保护、培养家庭成员，教育、激励他们成长，提供物质和精神的支持，这是家庭成员可以享受的权利或福利；家的规则是作为家庭成员必须遵守的行为准则或需要履行的义务，更确切的说，是指家中长久以来形成的引导和规范成员思想行为不成文但周知的规则；家的符号则是家庭成员表现出来的可以观察的外在特征。家的规则是“家文化”的核心，“父慈子孝、兄友弟恭”是中国传统家规的精辟概括，从父辈慈爱、晚辈孝敬、兄姊辈关爱、弟妹辈恭敬进一步延伸到组织内部领导培养、保护和关怀下属，下级服从、爱戴上级，长辈帮助、关爱晚辈，晚辈尊敬、尊重长辈等暗含等级制管理的精神，组织就成为一个类似于家的亲和情感集团。与“家”一样，组织既可能因为一人得道而形成“共荣圈”、也可能因为一人遭殃而形成“共损圈”，一家人荣辱与共，休戚相关。

契约文化以契约精神为核心，起源于亚里士多德提出的“交换正义”与“慷慨”两个概念，前者意为“不损人利己的自愿交换是交易的基本原则”，后者是指“在适当的时间以适当的数量，对适当对象施行财物上的给予，恪守允诺”。契约文化包括“自由、平等、信守和救济”四种契约精神，契约自由精神是指选择缔约者的自由、决定缔约的内容与方式的自由，认为缔结契约主体的地位是平等的，缔约双方平等的享有权利、履行义务，无人有超越契约的特权。契约信守精神是指缔约双方在订约时不欺诈、不隐瞒真实情况、不恶意缔约、履行契约时完全履行。契约救济精神是指在交易中人们通过契约来实现对自己的损失的救济。当缔约方因他方行为遭受损害时，提起违约之诉，从而使自己的利益得到最终的保护。当公民的私权益受到公权力的侵害时，依然可以通过与国家订立的契约而得到救济。

美国社会注重法律和契约，整个社会对个体产权、权利、义务的约定一般通过契约清晰地予以规定，用以规范人们的行为。中国社会更重视成员之间的关系，靠信任、道德等非正式制度以及某种潜含的利益关系去约束关系网络中成员的行为。实际上，家庭关系就是以婚姻、血缘为契约形成的特殊契约关系，正因为人们内心对彼此缺乏信任，他们需要一种不单纯依靠法律、而存在于每个人文化基因深处一致认同的“家人关系”来维持和巩固交易中的信任感。两种文化精神对医院管理和治理制度产生了截然不同的影响，也各有利弊。

中国医院人才管理的“家文化”

1.家的繁衍功能——医院人才吸引机制。家是人类社会繁衍后代，延续基因的基本单位，繁衍生息是家的基本功能之一。繁衍功能是以家的经济实力和名誉为基础的，只有亲和力强、安全度高的家才能吸引人的加入，赋予其特定的身份。我国医院对人才的吸引和管理与家的繁衍功能有相似之处，卫生人力的身份与就业单位的性质密切相关，选择了不同的医院，就像选择了不同的家，所享受的福利待遇也截然不同。在我国，公立医院属于事业单位，具有非公立医院所欠缺的稳定社会保障，根据笔者调查，大部分的临床专业毕业生把公立医院作为就业首选，除非迫不得已，不愿意到非公立医院就业。不同的医院就像不同的家庭，拥有事业单位身份则职称、晋升和养老都有了先天的保障，在私立医院则像是打工[2]，医院对人才的吸引能力有明显的强弱之分，公立医院更能吸引医学院校毕业生，社会资本办的医院门可罗雀。根据管理学的双因子理论，安全、稳定的工作待遇和条件，舒适的工作环境以及良好的人际关系属于保健因子，只能降低员工的不满意度，并不能提高员工的成就感。因此，“家文化”下的稳定、融洽和安全的人才吸引机制从理论上能够把人才吸引汇聚到集体之中，并将他们的抱怨降到最低，要维持他们的工作激情，需要其他文化要素的共同作用。

2.家的保护功能——医院人才保护机制。家是中国传统社会生产与生活的基本单位，保护家庭成员免受来自内外部的伤害是家的基本功能之一。在我国目前的医疗环境下，医院成为各类社会矛盾激化转移的易发地，医务人员无奈中成为患者发泄怨气的承受者甚至受害者。与家的保护功能类似，我国大多数医院的做法是建立院内防暴机制，培训防暴人员，模拟伤医演练等，“以暴制暴”。在医疗纠纷方面，投诉与法制处理办公室是我国医院保护医务人员的设置，以机构的名义、专业的法学人员应对患者合理、不合理投诉或干扰，保证医疗业务的正常开展。在家文化下，医院对人才的保护相当于阻隔外界伤害的栏杆，对温和医患环境下的纠纷化解作用较强，对突发暴力事件的社会策应力较弱。在家文化下，员工的职业晋升、社会保障及收入福利都以医院为坚实后盾，员工的安全感和忠诚度较高；但在当前“药检养医”的执业背景下，加上民众对“医疗有限能力”理解的加深，医务人员的收入与医术高低、治愈结果并无太强联系，在家文化保护下的医务人员更容易滋生依赖医院制度和体制生财度日的惰性，这是家文化保护功能的弊端。

3.家的发展功能——医院人才激励机制。家的发展以成员数量的增加和成员的社会成绩为主要标志。在我国，医院人才的激励机制凸显了家的发展功能——成员所得与对家庭的贡献成正比，强调奉献和牺牲精神，成员以成为家长为事业成功的标志之一。目前，我国大部分医院已经建立起比较公平高效的薪酬体系，医务人员的收入能比较合理的反映其工作量、技术难度以及职称、岗位，行业的工作积极性是较高的。在家文化的影响下，中国卫生事业作为具有一定公益性的社会事业，中国医院也被认为是应该具备足够公益性的社会卫生机构。因此，在院内员工发自内心的钦佩和赞赏那些无私奉献的同事，公众也认为医务从业者为卫生事业牺牲一定的时间精力甚至金钱是理所当然的。根据笔者在美国医院的考察和访谈，这样的行为对于大部分签订了契约的医生和护士来说是不可思议的。他们赞赏在院外从事慈善事业的行为，但对于非契约规定的奉献医院无法理解，认为医院和医务工作者是不同的利益相关方。在我国，医疗专家兼任医院高级管理人员甚至领导者的现象是非常普遍的，也被认为是医务工作者体现自身价值、实现职业生涯晋升的一种重要方式。在家文化下，“齐家”，组织家庭，做好家长，不仅是家庭成员的使命和责任，更是他们获得某种成功的象征，因此在中国的大部分医院里，许多人希望在取得业务成功的同时获得行政生涯的成功，以家长身份影响医院的决策和发展[3]。

4.家的教育功能——医院人才培养机制。教育家庭成员具备基本的生存和发展能力是家的基本功能之一。我国医院积极培训、培养员工，关心、扶持员工的职业生涯发展，是医院人才管理的重要方面。在院内有各种各样的培训学习班，派出学习、进修，参加学术会议等等，公立医院一般会给予经济支持和排班便利。大部分员工对自己的职业生涯发展路径有比较清晰的认识，在合适的时间点进行职称申报、调级定资等事务时医院会提供大量服务和帮助，而这在美国医院中是比较少见的。

美国医院人才管理的“契约文化”

根据美国医学会2008年的数据，最近40年来美国医生的增加速度大大超过人口的增加速度。从1970到2000年，医生数增长都比人口数增长快20%以上，尽管成本大、风险高，医疗行业仍然是美国年轻人最青睐的领域。2006年，美国的921,904名医生中有83.2%仍在工作，其他的已经退休。所有工作的医生中，大约有94%直接为病人服务，其中77.5%自设诊所（Office-based Practice），22.5%完全受雇于医院（Hospital-based），包括16万住院医生和实习医生。还有大约6%的医生从事行政管理、教育和研究工作。

以上数据揭示，大部分美国医生在自设诊所工作，完全受雇于医院的主要是住院医生、实习医生和某些需要依托医院执业的检查、化验科医师。由于历史的原因，美国的医生传统上都是自由职业者，独立开业，他们与医院签订合作契约，利用医院的床位、仪器、设施和人员对病人进行诊断和治疗，诊疗费独立向病人或保险公司或政府收取。医院根据病人的疾病分类和治疗过程中使用的手术和服务等级独立收费。

1.美国医院与医生的契约关系模式。传统医师团队组织模式（Organized Medical Staff Model）。所有被授权（Privileged）在一个医院行医的医生都必须由某个医师团队组织（Organized Medical Staff）管理，所有医生的学历、执照、过去的和在发的医疗事故等是监控和管理医生的主要信息。医师组织不受医院管理层管理，没有直接的经济利益关系。在组织内部，医生们可以建立各种委员会对医院的管理提出意见，与医院管理层进行磋商和谈判。这种模式的特点是医生的权力和自由度很大，医院较难控制医生的行医行为。在美国的医疗保险付费体系下，医院和医生对医疗的关注点是不一样的，医生希望延长病人住院时间，有利于病人康复，提高病人对自己的好感和忠诚度；医院因为计费包干，希望尽量缩短病人住院时间，减少成本提高效益，医院和医生之间存在利益冲突，摩擦和冲突在所难免。这种模式下院方往往要花很多时间、精力来取悦医生，以赢得医生在医院经营管理上的合作。

医生医院合作组织（Physician Hospital Organization，简称PHO）是医院为加强对医生的控制和管理而形成的一种新合作关系。医院入股医师团队组织，与医生签订契约使医师利益与医院经营效益发生一定程度的捆绑，以法人身份和管控医疗保险机构签订医疗服务提供合同。这个模式使医院管理方能更深入地介入医生组织的管理，更好地控制医师行为，有助于提高效率和压缩成本，在管控医疗全盛时期成为一个发展方向，近年有所减退。

直接雇佣医师模式（Employment Model）。医院直接与医生签订合同，雇佣医生成为医院员工。这种方式的好处是对医生的工作时间和行为有完全的控制，最便于医院的人才管理。不利因素在于医院必须承担医生的所有薪水、福利和医疗事故保险方面的成本，代价巨大。这种模式目前并不是美国医院和医生之间关系的主流，传统上也为大多数医生排斥，但是刚毕业的年轻医生比较乐于接受这种模式，因为这意味着他们将承担最小的收入风险，工作强度也没有自行开业大。随着美国对医疗费用控制压力在未来将越来越大，这种模式也许会成为主流。

2.医师团队组织模式下的契约关系特点。在美国，同一家医院中实际上可能同时存在好几种模式。其中医师团队组织模式下的医院管理委员会是代表医师利益与医院管理层进行沟通的典型组织。委员会的领导人物和各专业科室的主任都由医生团队的所有医生或本科室医生选举产生，在本身行医之外兼任行政工作。介入医院管理多的职位医院会支付一定的薪水以补偿医生的时间成本。然而由于这些工作繁琐低效，而行医本身非常辛苦，很多医生并不愿意担任任何领导职务和行政工作，而更愿意专注于自己的专业，因为医生的收入绝大部分来自于医治病人，与是否参与医院的某些管理并无关系；而且医生之间极为平等，以医术高低博得同行的尊敬，所以有些医生避行政工作唯恐不及非常普遍。一般的情况是这些医生内部的领导职位都由德高望重的专业翘楚来担任。

有些专科的医生，比如放射科（Radiology）、麻醉科（Anesthesiology）、病理科（Pathology）的医生，他们的工作基本都是在医院内部进行的，不能独立行医。这样的医生大多数是直接被医院雇用的，属于医院的雇员，从医院支取薪水，有时被称为医院医生（Hospitalist），组成医院雇用医生团（Hospital House Staff）。

医生和医院之间的关系一直比较微妙。医生是实际医疗过程的中心环节，是医疗实施的决策者，他们的医疗决定和要求对医院的方方面面的运作管理有至关重要的影响。但是在美国医院中经营管理者通常是职业经理人，以医院的经济效益为第一目标，其董事会董事绝大部分也不是医疗专业人员。医生和医院管理方之间常常因为经济利益的差异、职业训练造成的思维习惯的不同和医院和医生之间法律关系的变化而在决策和日常营运中产生摩擦。这就需要在最初的合作协议中写得清楚明白，而且使用大量的法律术语，以求发生纠纷时按照合同规定迅速解决，提高医院管理的效能。

中美医院人才管理的对比分析

我国的“家文化”与美国的“契约文化”在医院人才管理理念和管理方式上存在深层次的差异，可以想象，在美国医院要求医生或者护士“以院为家”或“爱院如家”，对他们而言不仅是不可思议的，可能是难以接受的，除非在契约中规定医务人员必须像爱家一样爱医院，并把条款细化、量化，医务人员理解并自愿签订后，才可能在形式上实现，而实质上也不是真正的爱院如家了。“家文化”与“契约文化”在医院人才管理上的对比可用下表显示：

启示

中美两国医院的人才管理特征，表面上是两国医疗管理体制下形成的特色形态，实际上受到两国主流文化的深层影响。随着我国公立医院改制改革范围扩大、程度加深，医院人才管理面临巨大的冲击：一方面是传统的“家”在某种意义上的瓦解，“家长”更换，“家规”更新，“家权”更迭，对员工造成的影响不仅仅是收入震动、身份改变，更重要的还有“家”观念的崩解，如果不及时修复，容易造成民心涣散，士气低落[4]；另一方面是新“契约”文化的兴起和适应，几千年来缺乏契约精神造成的不良影响是在谈判之初没有给弱势方足够的话语权，也没有考虑契约的公平性。公立医院改革进入深水期，应该在“家文化”与“契约文化”之间找到新的平衡点，促进医院人才管理的良性发展。

1 周子君.公立医院改革：让人力资本获利[J].医院管理论坛.2014,31(1):3

2 农圣，李卫平，农乐根.基于平等市场主体地位的社会资本办医条件分析[J].中国卫生经济，2014,33(12):11-13

3 何丽野.“家文化”在马克思主义中国化百年进程中的嬗变与展望[J].浙江社会科学，2013,(7):12-21

4 储小平.中国“家文化”泛化的机制与文化资本[J].学术研究，2003,(11):15-19