分级诊疗的瓶颈与路径

□顾掌生GU Zhang-sheng 翁艳艳WENG Yan-yan

当前，分级诊疗已经成为医疗界的热词，与基层首诊、双向转诊共同构成了医药卫生体制改革的重要目标之一，也被认为是解决城市医院人满为患、看病难而基层医疗机构资源未能得到充分利用的关键措施。青海省已经全面实施了分级诊疗工作并取得了一定成效[1]，但极大多数地方还仅停留在制度的设计阶段或工作的摸索阶段。

分级诊疗的目标

1．充分利用基层医疗机构的医疗资源。医疗卫生体制改革带给人们最大的困惑之一是未能很好地调动极大部分基层医务人员的积极性，基层医疗资源被闲置[2]。根据我市卫生事业发展情况简报资料显示，2012-2014年三年间全市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）病床使用率分别为14.74%、14.39%和17.83%，部分基层医疗机构根本无住院病人。按同期全市乡镇卫生院共核准病床数量1247-1392张计算，超过1000张病床没有得到利用，相当于闲置了一家规模为三级甲等的医院。现阶段，县级以上医院与乡镇卫生院病床的使用状况面临“冰火二重天”的现象，各级政府部门都在努力通过实现分级诊疗、双向转诊，将康复阶段的病人及时从城市医院转到基层医疗机构，推动基层医疗机构卫生资源的充分利用。

2．缓解城市医院看病难、住院难的困境。与基层医疗机构形成反差的是，县（市）以上医疗机构的病床出现了“一床难求”的现状，特别是省、市级医院，更是人满为患。2012-2014年三年间我市市级医院病床使用率分别为102.7%、99.73%和99.18%，县级医院病床使用率分别为98.57%、98.78%和102.61%，县级以上城市医院，住走廊、住阳台加床，预约候床现象比比皆是。通过实现分级诊疗，将一些常见病、慢性病、康复期患者留在基层医疗机构，能有效地腾出城市医院的病床，缓解重症患者住院难的局面。同时我们的调查发现，县市级医院门诊患者的病种与基层医疗机构存在50%～80%的重叠性，通过分级诊疗，可以将其中的部分或大部分患者，尤其是复诊患者留在基层医疗机构就诊，能够极大地缓解县市级医院看病难的困境，为市级医院诊治危重、疑难杂症患者提供了足够的资源保障和时间保障。

3．有效降低医疗费用，运行成本下降。不同等级医院之间医疗费用存在一定的差距，等级越高的医院医疗收费也越高。如果上一级医院能及时将一些诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的患者，确认适宜者，重新返回所在辖区基层医疗机构进行继续治疗和康复；将一些常见病、慢性病患者留在基层医疗机构，避免了“小病大治”的不正常现象，显而易见，降低了医疗的直接费用。另一方面，基层医疗机构病床处于空转状态，使全社会总的医疗成本增加，如能充分利用好基层医疗机构的病床，在一定程度上分摊了医疗成本，降低了每一个体单位的平均成本，使我国有限的医疗资源、医保基金实现效能最大化。

通过分级诊疗体系的建立，逐步实现患者就医秩序的正常化。

分级诊疗的瓶颈

分级诊疗是一桩“百益无害”的好事，是各级政府部门的强烈愿望，本届政府已经连续两年在全国人大的《政府工作报告》中提出了健全、完善分级诊疗体系。我国各级卫生行政部门多在积极倡导，也出台相关的要求与举措，但时至今日，真正实现了“分级诊疗”的区域尚十分有限，效果不容乐观[3,4]，揭示了全面推进“分级诊疗”仍存在难以攻破的瓶颈和尚未找到有效的推进路径。以下这些因素共同导致了这项工作停滞不前。

1.医方因素

1.1 上级医院不愿意。上级医院需要通过患者的数量来提高医疗业务、发展医院及增加个人的绩效奖励；同时也必须考虑患者医疗活动的连续性及医疗安全的可靠性。

1.1.1 经济效益使然。从传统的“成本核算，结余提成”奖金分配方案到新医改方案提出的“完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”，除了基层医疗机构已经实行“绩效考核”外，其余医务人员的绩效收入与医院的业务收入存在正相关性。无论哪一种绩效考核方法，病人的数量绝对是决定医院员工工资、奖金收入的最重要的元素之一[5,6]。虽然，卫生行政部门已经取消了医生的收入与业务收入挂钩的考核办法，但还是与工作量、工作质量及群众满意度等挂钩。在国内，一个病人就是医院的一个利润增长点，每一个病人都是一份利益。

1.1.2 医疗安全难保障。在当今的医疗环境形势下，医务人员非常担心患者在医疗过程中出现这样或那样的并发症或者不良后果。一旦出现医疗争议，往往把医生搞得身心交瘁、坐卧不安，严重者可能危及生命。所以医疗安全无论是对医生还是对于患者都是生命攸关的大事。但是，基层医疗机构的技术水平、医疗设备都无法与自己所在的医院相比较，转诊后的医疗质量和医疗安全得不到保障。为了实施双向转诊，将病情相对稳定的患者转到基层医疗机构，无疑增加了医疗风险，一旦患者病情反复出现医疗意外或不良后果，患者及家属一定会追究上级医院医生的医疗责任，家属一定会死活咬住“能否转诊，医生应该有一个正确的评估，现在出事了，这个责任就得由医生负！”

1.1.3 危机处置失控。在医疗过程中，患者病情出现变化是常见的事。能否及时发现病情变化，或者出现反复后能够及时得到正确地处置，是决定最终结局的关键因素。基层医疗人员对病情的观察判断能力、工作的责任性、针对疾病变化的应急预案等都会影响紧急状况下能否采取有力的处置措施，如果未能得到有效地处理，直接关系到患者的生命安全。极大多数上级医院的医务人员相信，患者留在身边比转到基层医疗机构，在处理病情突变时更及时、有力，增加了患者的安全性，也就提高了自身的安全性。

1.2 下级医院不乐意

1.2.1 动力不足。绩效工资考核缺乏激励作用，基层医疗机构实行绩效工资以后，多劳未能体现多得，相反增加医疗风险，极大地影响了基层医务人员的工作积极性。谁也不会相信，在实施现有的绩效工资制度前后，基层医务人员的能力在短时间内出现严重下滑。

2013年对某市基层医务人员的调查结果证实了这一点。2177名基层医务人员参加了绩效工资收入的调查，其中884名临床医生平均年收入5.146万元，511名医技人员平均年收入4.84万元，782名护理人员平均年收入4.887万元。

对2239名基层医务人员的期望绩效收入进行调查，其中925名临床医生平均期望年收入9.438万元，532名医技人员期望平均年收入8.818万元，782名护理人员期望平均年收入8.815万元。各类专业技术人员期望绩效工资收入应达到实际收入的1.8倍左右。

对是否安心目前基层的从业工作环境进行了调查，2219名基层医务人员中安心于从业工作环境的有854人，占38.5%，有1365名医务人员不安心目前的从业工作环境。进一步对不安心从业工作环境的原因进行调查，其中有1252选择了“绩效工资太低”。

1.2.2 职业生涯得不到发展。在调查中发现，1365名不安心于目前工作环境的医务人员中，有的选择了多个因素。有614人选择了“技术得不到提高”、有426人选择了“职称晋升困难”、有460人选择了“缺乏培训机会”，还有264人选择了其他原因，包括执业环境差、存在医疗风险等。因为技术水平得不到提高，对自己是否能够胜任上级医院下转的康复病人缺乏心理底气，同时对职业生涯得不到发展，也就萌发出得过且过的情绪。

1.2.3 技术人员及服务能力有限。大多数基层医疗机构的医务人员存在着老化或不足的现象，除了少数中心城镇的卫生院外，大部分基层医疗机构不能满足收治住院患者的人力资源[2]。而且，近年来在技术力量上也存在着下滑的趋势。为此，基层医疗机构及医务人员不希望收治住院患者，也不想冒风险诊治更多的患者，特别对于一些年龄偏大或偏小的患者、病情稍微复杂一点的患者，总是以各种理由尽快转到上级医院。

2.患方因素

2.1 医疗消费常常缺乏理性。医疗消费不同于其他消费，具有无限趋高性。生命对于任何人都是最宝贵的，只要经济条件允许，谁都希望看到最好的专家、得到最好的治疗，用上最好的设备。一个人在患病后的最初时间内，无论是患者还是家属常常缺乏理性的判断，他们不知道疾病的性质，也不明白疾病的严重程度，弄不清哪一级医院能够诊治这种疾病，于是，不问青红皂白往当地最大的（自然被认为是最好的）医院送，唯恐因为没有及时送上级医院耽误了病情后悔莫及，谁也担不起这个责任。况且，当今交通的发达，使得患者直接送县市级医院非常方便。

2.2 医疗过程的连续性使患者及家属放心。将治疗后病情稳定的患者转到基层，许多患者不太接受[7-10]，因为他们希望得到“从一而终”的连续的医疗服务，经管医生已经全面掌握了患者的病情，已经摸清了药物治疗的剂量和疗效，这时候让一个根本不了解病情的医生来管理，未免太不放心了，何况，新接手的医生能否坚持按照上级医院医生的思路进行诊疗、基层是否备有全部的治疗药品等问题一直是困扰患者及家属转到基层的疑惑。另一方面，对于基层医疗机构的技术水平和医疗设备设施能否有保障，也是患者及家属所担心的事情。

2.3 医疗费用报销制度的制约。住院患者中途转到另一家医院，会不会算二次住院，成为患者和家属的疑问。现在的医保报销制度对于住院患者大多有一个起付线，起付线以内的费用完全自负，超过部分按政策设定的比例进行报销。转院按二次住院管理意味着增加自负费用，在政策不明朗的情况下，患者及家属不会轻易冒这个险，反正，在疾病康复阶段，医疗费用已经不像治疗早期那样昂贵了。如果，基层医疗机构为了自身的利益，重新全面做一遍检查，说不准费用有增无减。

2.4 病人选医生的就医观念影响。2000年的卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，这种就医模式还在民众心中根深蒂固，影响了他们的就医习惯。

3.政府因素

3.1 医保部门在差别化报销制度上还不足以引导患者到基层就诊。医保制度改革经历了以前的定点医疗，转院必须由经管医生开具转诊证明，到实行基本医疗保险制度下的参保人员自由选择医疗机构，如今的分级诊疗要制约参保人员的自由择医的权力，这对于医保部门来说情何以堪，在某种意义来说等于否定了多年来基本医疗保险制度的成果，因此，医保部门推出的差别化报销制度也只是隔靴搔痒，不足以引导患者到基层首诊，也不能有效地引导康复期患者转诊到基层医疗机构。

3.2 基层医疗机构所在地的乡镇政府、卫生行政部门要求转移医疗风险。辖区内医疗机构发生医疗纠纷常常殃及当地的乡镇政府及卫生行政部门。我们曾亲眼目睹过因为患者意外死亡，亲属们将尸体抬进镇政府大院，胁迫医院做出赔偿；或者是县卫生行政部门夜以继日地协调、处理基层医疗机构发生的医疗纠纷。在与乡镇领导或基层卫生行政部门领导接触时，常常会遇到某些领导严格要求辖区内的基层医疗机构以安全为原则，明确规定不应接受某些“特殊情况”的患者，应尽快将其转到上级医院。

3.3 政府主导的城市医院帮扶基层医疗机构的作用有限。半个多世纪以来，为了提高农村基层医疗机构的医疗服务能力，各级卫生行政部门都在绞尽脑汁想办法，几乎每一级的卫生行政官员都打开了锦囊，寻找解决问题的妙计。从城市卫生支援农村卫生工作到专业技术人员晋升晋级前下乡任务，从住院规范化培训合格人员下基层到为基层医疗机构定向培养专业技术人员，不可不谓“用心良苦”[11]。尽管如此，但其总体效果与人们的期望还存在差距。原因之一在于，某些政策不能做到与时俱进，如城市公立医院享受的财政补贴越来越少，靠创造的业务收入养活自己，自然降低了到基层医疗机构开展“义务劳动”的积极性，落实过程中自然就出现了不尽人意的地方。[12-14]

3.4 医疗机构的功能定位存在问题。目前，我国三级甲等医院可以申请设置任何诊疗项目，而基层医疗机构却被严格限制，治疗功能严重萎缩，有的几乎变成“取药点”；三级医院的药品几乎不受限制，种类可达上万种，而基层医疗机构只能使用基本药物，种类只有几百种。事实上，大量的高血压、糖尿病等慢性病患者，在社区就可以得到有效治疗。但是，由于基层医疗机构没有所需的药物，患者只能频繁到大医院排队开药。据统计，北京三级甲等医院里，三成是定期开药的慢性病患者，还有一部分是常见病、多发病患者。照此推算，至少有一半患者可以分流到基层。

推动分级诊疗的路径

推进分级诊疗工作，各地都在积极探索，寻找最好的路径，以笔者管见，以下几个方面值得深思。

1.推进分级诊疗不是简单地制订制度或流程。当前，推进分级诊疗工作，并不是简单地制订工作制度或工作流程，而是需要协调多个部门、单位来共同实施这项工作。部门的思想态度、支持程度和配合力度是决定工作能否顺利推进的关键；统筹安排、财政支持、医保协助、医疗安全和医疗质量保障、科学的考核考评体系等是推进分级诊疗工作成败的因素；各级医院领导是否真正重视、医院之间是否达到共识、是否建立协调组织和落实协调人员、是否建立医院之间互联互通的信息平台是关系到分级诊疗制度能否落地的重要原因。

2.提高基层医疗机构之“三力”

2.1 动力。提高基层医务人员工作积极性和主动性是推进医疗服务的基础和源泉。通过改进绩效工资的考核机制，实施工作质量和工作数量与绩效呈明显的线性关系，实行多劳多得、优绩优酬来提高基层医务工作者的工作热情。有的人担心绩效与工作量挂钩会重走从前基层医务人员盲目追求数量的老路，事实上，通过加强质量监管完全可以避免重蹈覆辙，相反，不讲究多劳多得是一些人犯了因噎废食的错误。最近浙江省推出了基层医疗机构绩效改革，让我们看到了推进基层医务人员动力建设的曙光[15]。改变基层医务人员职称晋升的考核机制，更多地提倡专业技术职称与工作能力、服务数量、服务质量以及民众“用脚投票”的数量相关联，而不是像城市医院一样看科研、论文、高新技术应用等，让基层的员工得到职业发展的机会。

2.2 能力。毋庸置疑，与城市医院相比，基层医疗机构的服务能力还有差距。但当基层医务人员的动力被激发后，在一定程度上，也激发了他们提高服务能力的自觉性，他们会努力通过各种手段，加强自身业务能力的培养，用能力吸引更多的患者，在创造更大的社会效益同时也为自己创造更多的经济效益。在此基础上，加大上级医院对基层医疗机构的帮扶力度，便能取得更好的实效。如果基层医务人员没有动力，城市医院开展的资源下沉工作，只是起到了临时的“输血”作用，就像是将盛开的鲜花移植到不适合的环境里，暂时予人以绚丽璀璨而却不能长久枝繁叶茂。

2.3 实力。政府部门应加大对基层医院的投入，保证其拥有开展基本医疗活动的人才及设备。除了卫生行政部门推进优质资源下沉、开展医师多点执业、卫生支农工程、定向为基层培养专业技术人员外，人力社保部门有收取参保费用的权利，更有为参保人员提供优质医疗服务的义务，应主动承担提升基层医疗机构专业技术人员服务能力的责任，将一部分医保资金用于提高基层医疗技术水平上。

3.政府行政部门落实好“三力”

3.1 吸引力。医疗保障体系应体现分级诊疗不同的报销比例，构建正常的医疗就诊体系。医保机构应充分利用医药费用的差别化报销机制，取消或显著降低三级门诊医药费用的报销比例，降低未经基层医疗机构转诊而直接到县市级医院就医的患者医药费用报销额度等措施，撬动医疗就诊行为的改变。通过不断提高基层医疗机构诊疗医药费用的报销额度，吸引患者到基层医疗机构就医。

3.2 推动力。城市医院“义务劳动”式的对口支援工作常常不会长久和产生显著效果，为此，通过实行城市医院有偿对口支援基层医疗机构机制来推动对口帮扶工作，并与工作质量和数量、群众满意度等参数挂钩。建立不同级别医院之间的医疗集团或医联体等模式，上下级医院实施协同管理，保障医疗安全。城市医院鼓励医师通过开展多点执业实现对基层医疗机构的帮扶，同时适度提高支援医生的合法收入。

将城市医院专家门诊号逐级向下一级医疗机构释放，结合预约诊疗工作，明确上级医院专家门诊号源由下一级医疗机构的医生根据诊治患者的需要才能预约。对于上级医院因此导致的业务损失以及上级医院大量转移康复期、常见病患者，引发医疗业务的减少，由地方财政给予适当补偿，避免上级医院为了维持生存而不得不大量诊治常见病、多发病或惜留康复期患者。

3.3 号召力。对民众而言，加强医学知识的普及工作，广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目等，树立起科学就医的理念，避免“盲目就医”、“小题大做”的现象，建立起对基层医疗机构服务能力的信心。对专业技术人员而言，鼓励通过多种途径到基层医疗机构开展医疗服务，鼓励更多的人员参加基层医务人员的定向培养计划。对医疗机构而言，建立起不同级别医院之间优质资源的共享，通过建立区域性的医学影像诊疗中心、临床检验检测中心、病理会诊中心、高级专家会诊中心等，借助信息化手段，实现高端医疗设备的共享、高端技术水平的共享。

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2 姚克.大力推进分级诊疗和双向转诊制度的几点建议[J].前进论坛，2014,(4):60-61

3 王克.分级诊疗，一个美丽的神话？——江苏扬州社区医院发展现状调查[J].中国经济周刊，2014,(11):49-51

4 黄德圣，潘小妹.医院分级诊疗的现状及对策[J].基层医学论坛，2014,18(34):4727-4729

5 张彬彬，祖学亮，吴晶晶.基于工作量的医院奖金分配改革实践与探讨[J].医院管理论坛，2014,31(1):8-10

6 周国顺，潘小丽，李凯霖.绩效奖金核算方法的改革[J].医院管理论坛，2008,25(12):19-23

7 邬帅莉.双向转诊效果不大，困惑不少[N].山西日报，2009-11-19

8 匡春林,唐江澎,汤雪.双向转诊为何只往上转不往下转[N].长沙晚报，2011-8-24(A8)

9 闫龑.患者基层医院两厢不情愿[N].健康报，2013-3-4(1)

10 张新庆.分级诊疗，医患各自怎么看?[J]中国卫生，2014,(10):38-41

11 王春玉，鲜明.万名医师支援农村卫生工程的政策分析[J].中国医院管理，2008,28(7):9-12

12 朱旭东.江苏省卫生支农行动暴露新问题[N].经济参考报，2006-3-31

13 赵汇.脱岗不到位省卫生厅通报3名支农队员[N].兰州晨报，2010-7-25 (A2)

14 金奉乾.平凉：9名卫生支农队员脱岗平凉11家卫生机构被通报[N]，西部商报，2010-9-3(A8)

15 吴燕萍，胡玲.浙江加快落实基层绩效工资改革政策[N].健康报，2015-4-22(1)