公立医院取消以药养医后的补偿机制分析及建议

□薛林南XUE Lin-nan 线春艳XIAN Chun-yan 郭宛丽GUO Wan-li 王舜娟WANG Shun-juan 陈颖CHEN Ying 李春LI Chun

公立医院取消以药养医的背景

以药养医（或称以药补医）政策的历史可以追溯到建国初的1954年，政府为弥补财政投入不足和医疗服务价格过低所产生的缺口，允许药品在进价的基础上加成销售以维持医院的正常运行发展，其后出台一系列政策鼓励医院自主经营，结余留用[1]。2006年5月19日国家发展改革委等八部委发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(发改价格〔2006〕912号)要求县及以上医疗机构销售药品在实际购进价的基础上顺加不超过15%。应该说很长时期以来药品加成政策带来的收入对维持公立医院正常的运行和发展起到了非常重要的作用，但也有意无意间对医院和医生的行为产生了一些影响，成为药品费用快速增长的因素之一，公立医院以药养医的机制饱受学术界和普通群众诟病。

2009年3月17日中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的公布标志新一轮医改的开始，其中在公立医院改革方面提出建立规范的公立医院运行机制，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。从此以后所有有关医改的政策文件都对取消以药养医做了相关阐述，主要有：2010年卫生部等五部委制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），2012年国务院出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），2015年国务院办公厅印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）要求公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。取消以药补医机制在县级医院的全面推开和试点城市医院的广泛试点预示公立医院改革进入到新的历史阶段。

取消以药养医对公立医院的影响

公立医院是体现一定福利性的非营利性事业单位，其目标为患者提供基本医疗救治服务，维护人民群众生命健康，在医疗体系中占主体地位[2]。应该说取消以药养医有利于公立医院公益性得到进一步回归，有助于恢复药品市场秩序，切实地减轻患者负担。但目前医院经营状况基本是收支持平，在药品加成收入已成为了医院运行和发展重要资金来源的情况下，取消以药养医无论对业务收入还是收支结余影响都挺大，如果补偿机制和补偿金额不到位，公立医院的运营和发展将面对巨大挑战。

目前公立医院取消以药养医导致的资金缺口主要是通过调整服务价格、增加政府财政补助加以弥补。从改革试点的情况来看，取消药品加成后出现了几个方面的问题[3-4]：公立医院实行药品零加成的补偿没有完全到位，不同省市的财政能力不尽相同，补偿方向、领域和额度不明确，无法有效地补偿公立医院取消“以药补医”的巨大资金决口；衍生出类似于“以检补医”的医疗行为，从医生个体角度而言，取消药品加成并没有改变医务人员需要通过增加医疗收入来保障自身利益的想法；仅通过取消药品加成不能完全控制药价虚高，因为医院的药品加成销售只是药品流通环节的一个终端，如果药品生产流通领域改革不能及时跟进，药价虚高仍会存在；取消药品加成政策仅仅是切断了医院与药品的利益关系，却不能完全抵制药品回扣问题。

公立医院取消以药养医后的补偿机制分析

新一轮医改以来的政策文件都提到对于公立医院取消以药养医的政策性损失通过增设药事服务费项目、调整医疗服务价格、增加政府财政投入、改革支付方式等完善补偿机制，同时医院加强精细化管理，内部挖潜节约运行成本等方式自我补偿。

1.增加财政投入。客观来说，近年来政府卫生支出无论是绝对数还是在卫生总费用的比重都是逐年增加，从2002年的908亿元（占卫生总费用的15.69%）到2013年的9,545亿元（占卫生总费用的30.14%），2014年初步核算政府卫生支出为10,590亿元（占卫生总费用的29.94%），正式迈入万亿大关，应该说变化是巨大的。但与发达国家相比，我国政府对卫生的投入还是偏低，2013年政府卫生支出占政府财政支出的比重为6.83%，远低于发达国家水平（14～20%）[5]。

公立医院改革对增加财政投入的力度不能寄予过度期待，因为毕竟社会各个领域、各个层面都需要财政的支持寻求发展；另一个原因是卫生领域的投入方向和补供方还是补需方问题，众所周知近年来国家财政在原本薄弱的公共卫生、疾病预防和基层卫生机构能力建设上投入比较大，同时不断提高对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民重大疾病医疗保险和医疗救助制度的财政补助，对公立医院的直接财政补助增幅并不大。我们不能在政府对公立医院的财政投入上寄予过高期望，只能呼吁政府卫生投入与财政支出和GDP总值的比值进一步科学，至少应该在一个合理的区间。

2.调整医疗服务项目价格。长期以来医疗服务价格既没能弥补成本，也没有体现价值，更没有反映供求关系，而医疗过程消耗的各种卫生材料、使用的医疗仪器设备和基建维修等都是通过市场价格结算，医疗成本费用随着物价的上涨而逐年上升[6]。公立医院对价格的制定和调整几乎是没有发言权的，国家价格主管部门出于政治民生角度的考虑使得医疗服务价格调整严重滞后，扭曲的价格体系促使医院为了维持运行发展在相关补偿不到位的情况下通过其他方式弥补亏损，这也是近年来公立医院的公益性受到社会质疑的原因。

2012年5月4日国家发改委等三部委联合发布《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（以下称《新规范》）标志着新一轮的医疗服务价格改革的正式启动[7]。《新规范》无论在项目的涵盖范围、分类方法，还是项目的内涵定义都有很大突破，首次将技术难度和风险系数纳入，为下一步开展项目成本核算和项目效益分析提供基础数据。医疗服务价格的制定既要体现公益性，又要有导向作用，因此基于什么样的价格理论基础和方法科学地确定各级公立医院医疗服务价格既是经济学、管理学问题，也是政治学、伦理学问题。鉴于医疗价格变化的社会敏感性，各地政府都比较慎重，尽管《新规范》出台三年多了，大部分省市的项目价格方案尚未正式公布。

3.增设药事服务费。在诊疗活动中医务人员必须对其所开具的处方承担责任，即须具备相关药学知识，同时相关的药剂部门在处方审核、药品调剂、指导用药、用药监测方面也提供支持。增设药事服务费是为了在取消药品加成后给予医务人员和药剂人员劳务价值上的体现和补偿，适当弥补药事服务成本以维持药学事业的正常运转，从理念上来说这无疑是一个很大的进步。

然而，对于是否设立药事服务费项目，目前还存在一定争议[8]。因为取消药品加成，相应增设一个药事服务费，给患者感觉就诊负担没有变化，只是把原来的药品费用变相分成两个部分：药品进价、药事服务费，分解费用的看法反而容易引起患者和社会的反感；如果设置，如何收取药事服务费也值得商榷，医院级别、医生职称、处方金额和药品数量是否都应该作为制定药事服务费标准的考虑因素？北京市在医改试点中在门诊将挂号费、诊疗费合并收取医师服务费的做法或许值得借鉴。

4.改革医保支付方式。中国已进入全民医保时代，随着医保体系在广度、宽度和深度的延伸，医保资金已作为医疗机构的主要收入来源和补偿渠道。按项目付费的弊端和医疗费用的快速增长使得改革医保支付方式势在必行，这将极大地影响医院的运行和发展。2012年11月14日人社部等三部委联合下发的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）提出用两年时间在所有统筹地区范围内将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。这里有两个概念：总额控制和总额预付。总额控制是医保管理部门对医保费用的管理方式，其目的是保证医保资金的安全。总额预付最显著的特点是面对的服务人群相对固定，就医有序，从而促使医疗资源的合理、适度使用。由于当前分级诊疗机制尚未建立，特别是大型公立综合医院和专科医院就诊人群的不确定性，医保部门实施的总额控制实际上是控费压力转嫁给医疗机构，很难保证不出现推诿病人的现象。

取消以药养医可以节省部分医保资金，同时考虑到增设的药（医）师服务费纳入基本医疗保险报销范围和医疗服务价格项目的调整，医保全面控费的总体局面没有改变。目前各地试点已经尝试了总额控制下包括总额预付、按病种付费、按DRGs组、按服务单元付费（床日、人头）在内的多种结算方式，我们应该继续深化医保支付方式改革，进一步探索总额预付制，使得目标分解合理，考核体现绩效，从而更好地保障患者、医院、医保三方的利益。

公立医院取消以药养医后的补偿建议

1.建立长效补偿机制，切实落实政府主体责任。以药养医的产生源于政府投入不足，强调政府在卫生领域的经济责任是公立医院有效运行的基础。从短期来说，应该科学测算医院取消药品加成的损失，根据实际情况合理确定政府补偿责任，使得公立医院得到足够补偿维持稳定运转，保证改革平稳进行。

从长期分析看，回顾世界范围各个国家的医改历程，我们会发现医改没有完成时，而始终是现在时，因为医改的目的是不断促进人民群众的身心健康，所以各级政府应按照国家医药卫生体制改革的框架并结合当地的区域卫生规划和财政实际情况，进一步明确财政投入方向，建立长效补偿机制，明确不同层级政府在本项改革中的财政投入责任，科学制定对公立医院的补偿途径、补偿标准和考核方式，并根据考核结果反馈及时作出调整，切实落实政府对公立医院的主体责任。

2.完善价格调整机制，变“以药养医”为“以医养医”。各地积极稳妥推进医疗服务价格方案制定。按照《新规范》并结合人力成本、物品消耗、技术含量和风险因素，由物价部门主导，把医疗机构、医保部门和患者参与进来，注意发挥医疗专家的专业知识，为价格制定和调整提供建议。

医疗服务价格体系应该体现层次性，引导患者合理分级就医。同时可以尝试医疗服务价格制定调整的权限从省级往地市级甚至区县级下放，给予基层物价部门自主权，使其有积极性结合当地经济社会情况参与到价格机制的制定调整。各级物价主管部门应根据临床的需要及时补充，并根据物价指数定期调整医疗服务收费价格。

3.深化医保支付方式改革，保障患者、公立医院和社保基金的利益。深化医保支付方式改革是一个不断探索的过程，既要体现医保资金的使用效率，引导患者合理就医，也要引导公立医院和医务人员提供合理、适度、高品质的服务，从而实现患者、公立医院和社保基金三方的共赢。建议根据各地的实际情况灵活运用多种支付方式相互配套组合。

建立公立医院与医保部门的沟通谈判机制和“超支分担，结余奖励”的制约与激励机制，广泛发挥医学专家的专业知识参与制定支付方式和标准；支付方式应该体现绩效，鼓励公立医院提供高效率、高质量的服务，如DRGs-PPS综合反映了病例的严重程度、医疗服务强度、资源消耗程度及预后，是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，可以在深入研究、广泛试点的基础上推广实施。通过深化支付方式改革，促进医疗资源的合理适度使用，控制医疗费用的过快增长，引导医院提高运行效率，优化医保资金的使用效率，切实减轻人民群众看病负担。

4.建立分级诊疗体系，引导患者理性就医。长期以来的无序就医，既使得本身就稀缺的优质医疗资源特别紧张，也形成了高度紧张的医患关系。建立分级诊疗体系和双向转诊制度，引导患者理性就医，各相关主体都将受益。前面讨论过只有当服务人群相对固定，总额预付制才能有利于激励公立医院提高效率提供优质服务，不然都把主要精力重点放在如何控制医疗费用不超医保总额度，对患者未必是好事。

为避免患者“回流”现象，应同步加强基层卫生机构的药物配备和基层卫生服务机构医疗服务能力建设，确保患者能转下去；建议医保支付政策进一步向基层倾斜，引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。签约家庭医生、基层卫生机构首诊和医联体模式很多地方都有尝试，应该加以总结并因地制宜组织推广。

5.加快公立医院政事分开，同时进一步规范药品生产流通领域。取消以药养医只是切断医院与药品的利益关系，却没有切断医生与药品的联系。在新形势下应该加快公立医院政事分开，推进法人治理改革，落实公立医院在人事、分配和运营等方面自主权，从根本上调动医务人员参与公立医院改革的积极性；进一步加强医德医风建设，促使医务人员以病患为中心，不断提高医疗技术水平，更好为人民群众提供优质服务；同时加大规范医疗和合理用药监管力度，促进合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。

进一步规范药品的采购供应，加大对药品定价的监管力度，充分调动医疗机构、药品生产流通经营企业、医保部门等多方参与改革的积极性，引导各类市场主体有序竞争。2015年7月4日北京市卫计委宣布北京公立医院药品采购品种、价格、数量、调整变化清单等信息将向社会公示，这或许是一个有益的尝试。

6.创新公立医院内部管理流程，挖掘潜力合理控制医疗成本。作为代替外部补偿的另外途径，公立医院应该积极发挥自身能动性，创新管理理念，优化业务流程，科学编制预算，合理安排收支，完善医院成本核算，注意节能增效，提高医疗资源使用效率。

结语

医改是一个庞大、持续的系统工程，需要医药、医疗、医保“三医”联动和各相关主体的共同努力。取消以药养医后的补偿机制包括政府落实主体责任，完善医疗服务价格形成和调整机制，深化医保支付方式改革，建立分级诊疗体系，推行政事分开，规范药品生产流通领域，同时公立医院自身应该创新流程，加强内部管理，挖掘潜力，节约成本，各利益相关体协力确保公立医院改革的顺利进行，促进卫生事业健康持续发展，让实施取消以药养医的成果能够真正长期惠及广大人民群众。

1 方鹏骞，陈婷.以药补医历史、现状及后以药补医时代的政府责任[J].中国医院管理，2012,32(6):6-10

2 方鹏骞，张芬，陈昊，等.取消药品加成对公立医院运行模式的影响[J].中国医院管理，2009,29(5):4-6

3 张研，邱胜，张亮.15省市县级公立医院综合改革试点进展及问题与建议[J].中华医院管理杂志，2014,30(11):804-807

4 罗桢妮，邹晓旭，黄灵肖，等.关于实施取消药品加成政策的问题分析[J].中华医院管理杂志，2014,30(3):168-171

5 万泉，张毓辉，王秀峰，等.2013年中国卫生总费用核算结果与分析[J].中国卫生经济，2015,34(3):5-8

6 刘晓黎，刘华林，李睿.按项目付费体系下对我国医疗服务价格问题的思考[J].中国医药导报，2013,10(11):157-159

7 邹俐爱.《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》政策特点解析[J].中国卫生经济，2013,32(1):71-73

8 王昕，徐程.新医改中的公立医院取消“以药养医”后的补偿机制分析[J].中国卫生事业管理，2011,28(12):889-890