右美托咪定辅助纤维光导支气管镜清醒插管的临床应用

郅　娟(综述)，杨　冬，邓晓明(审校)

(中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科,北京 100144)



右美托咪定辅助纤维光导支气管镜清醒插管的临床应用

郅娟△(综述)，杨冬，邓晓明※(审校)

(中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科,北京 100144)

摘要：纤维光导支气管镜引导清醒气管插管是处理可预测困难插管的常用方法。完成清醒状态下的气管插管，患者紧张焦虑、操作刺激剧烈，容易出现呛咳、躁动等插管反应及强烈的心血管反应。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢抗交感作用，对呼吸无明显抑制作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，特别适用于辅助清醒状态下纤维光导支气管镜引导困难气管内插管。

关键词：右美托咪定；清醒；纤维光导支气管镜；困难插管

清醒纤维支气管镜引导气管内插管(awake fiberoptic intubation,AFOI)是处理困难气管插管的常用技术，但在患者清醒状态下操作，不仅会给患者造成较大的痛苦和心理创伤，还可引起较严重的心血管反应，甚至导致意外发生。因此，合理应用镇静剂，对减轻患者的痛苦、保持平稳的呼吸及循环十分重要。右美托咪定是一种特异性的α2受体激动剂，具有镇静镇痛、遗忘、抗交感作用，对呼吸及循环系统影响较小，非常适用于辅助实施保留自主呼吸的清醒困难气管内插管[1]。现就右美托咪定辅助AFOI的临床应用予以综述。

1右美托咪定的药理学特性

肾上腺素能受体α受体、β受体及其亚型和分型主要分布于血管平滑肌(如皮肤、黏膜血管以及部分内脏血管)，通过研究发现，在给予机体α1受体和α2受体激动剂(α2-adrenoceptor，α2AR)后可以产生不同效应[2]。右美托咪定是一种特异性的α2AR，具有镇静镇痛、遗忘、抗交感作用；《右美托咪定临床应用指导意见(2013)》中明确指出，其分布半衰期为6 min，较可乐定短，整体消除半衰期为2 h；药物动力学方面的可预测性更强，而且其与α2AR的亲和力为可乐定的8倍[1]。作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，美国食品药品管理局(food drug administration,FDA)于1999年批准了右美托咪定用于成人重症监护病房的短时间(<24 h)镇静[3]。目前右美托咪定因其脑保护、心肌保护、肾保护等作用而更加广泛地应用于临床。α2肾上腺素能受体广泛分布于中枢与周围神经系统以及其他器官组织(包括肝脏、血管、肾脏、胰腺、眼睛等)；刺激脑内的α2AR，可抑制神经元放电，从而使血压和心率下降，镇静程度加深；刺激分布在脊髓的α2AR，可引起神经细胞膜的超极化，参与抗伤害性感受，产生镇痛效应；刺激其他器官的α2AR可以抑制唾液分泌、抑制胰岛素释放、增加肾小球滤过、抑制肾素的分泌[1-2]。虽然α2AR具有3种不同亚型，但包含右美托咪定在内的所有α2AR均不具有受体亚型选择性，因此所产生的药理效应是3种亚型受体相互作用的结果[4]。

2右美托咪定的生理作用

右美托咪定通过作用于脑和脊髓的α2AR，进而抑制神经元放电，从而产生镇静、镇痛、中枢抗交感活动的效应[4]；此外，还有止涎、抗寒战和利尿等作用。

2.1镇静作用右美托咪定主要作用于蓝斑核，兴奋核内α2AR，以产生自然非快动眼睡眠，类似正常的生理睡眠即自然睡眠状态，呼喊患者即可唤醒；与之前的镇静药物不同，传统的镇静药物(如咪达唑仑和丙泊酚)主要作用于下丘脑，激活γ氨基丁酸系统，产生非自然的睡眠[4]。因此，右美托咪定具有独特的“清醒镇静”作用，如果没有外界的刺激，患者处于睡眠状态，不过易被指令性语言唤醒，进而可与医护人员交流，外界刺激消失后又可很快进入睡眠状态；而传统的镇静药物产生的非自然睡眠有睡眠剥夺的风险，有产生谵妄和认知障碍等相关术后并发症的风险存在[2]。

2.2镇痛作用右美托咪定可明显增强利多卡因用于局部静脉麻醉的效果；一项荟萃分析显示，应用右美托咪定不仅可增加腰麻感觉阻滞的强度，还可增加运动阻滞效果；右美托咪定对冷加压试验有轻、中度镇痛效应，虽然不能提高镇痛阈值，但可减轻疼痛引起的情绪反应；能与阿片类药物协同作用镇痛，显著减少阿片类、吸入类麻醉药物的用量，减少呼吸抑制等不良反应，机制可能与其激动脊髓后角受体，抑制感觉神经递质(如P物质)的释放有关[5]。

2.3血流动力学影响右美托咪定可降低心排血量及心脏前、后负荷；右美托咪定还能降低血浆儿茶酚胺水平，抑制交感神经释放去甲肾上腺素，加强迷走神经活动性，进而导致血压和心率降低；通过延长舒张期，进而增加左心室冠状动脉血流，以保证心内膜灌注，使心肌氧供和氧需趋于平衡[1-5]。应用右美托咪定后，心率呈剂量依赖性下降，而血压为双相变化；目前认为大剂量右美托咪定激动血管平滑肌突触后受体，导致短暂的血压升高，小剂量及临床常用血药浓度则仅产生血压轻度下降[2,4]。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓；低血压常常伴有低血容量，可通过补液或者减慢或暂停给药来纠正，而严重心动过缓少见[2]。在过量使用右美托咪定达到0.5 μg/(kg·min)时只产生过度镇静作用，并未出现高血压或严重心动过缓[6]。右美托咪定的血流动力学不良反应(包括低血压、心动过缓、外周血管收缩、心排血量降低)是由其对α2肾上腺受体药理学的过度作用而引起的，避免右美托咪定的血浆浓度过高，能减少高血压和相关反射性心动过缓的发生[7]。因此，使用右美托咪定时先给予首剂负荷量再给予维持剂量比快速静脉输注较为合理。

2.4呼吸系统影响右美托咪定有轻微呼吸抑制，对pH值以及动脉血液氧分压等动脉血气的各项指标无影响，而且还可安全地用于婴幼儿；此外，右美托咪定可完全阻断组胺释放，进而避免引起犬的支气管收缩[8]。

2.5其他作用右美托咪定可用于癫痫的治疗或者贴近大脑的Broca和Wernicke语言中枢的手术，因为这些手术需要患者清醒来测试患者的认知功能，应用右美托咪定可能是因为其镇静作用不会干扰电生理监测和微电极记录[9]。

3右美托咪定在困难气管插管的应用

气管表面麻醉下行AFOI是解决困难气管插管最常用的方法，也是解决困难气管插管的金标准。由于传统的镇静镇痛类的麻醉药物(如苯二氮艹卓类、阿片类和丙泊酚等药物)临床应用时均存在不同程度的呼吸抑制，因此用于困难气管插管的顾虑较大[5，10]。右美托咪定是一种肾上腺素能受体激动剂，不仅具有良好的镇静作用，同时抑制应激反应并稳定血流动力学，可减少吸入麻醉药、阿片类镇痛药物和其他镇静药物用量；而无明显呼吸抑制是其最突出的优点，用于困难气管插管时既可提供较为满意的插管条件，减轻患者的不适，又能减少对呼吸的影响，提高麻醉的安全性和舒适性[10]。

3.1颈椎损伤患者的应用Grant等[11]报道了3例颈椎制动的患者应用右美托咪定顺利完成了AFOI，证实使用右美托咪定患者可保持良好的镇静深度且能配合操作，术后无不良插管记忆，也无明显呼吸抑制；此外，因其能抑制唾液分泌可提供良好的纤维支气管镜视野，利于插管操作。

3.2呼吸道解剖异常患者的应用Abdelmalak等[12]报道了1例甲状腺巨大肿块合并上呼吸道感染所致进行性呼吸困难、哮喘合并声门上肿块及胃食管反流疾病的困难气道患者，用右美托咪定诱导成功完成气管插管，患者并没有出现血氧饱和度下降和不舒适等感受。

3.3需要血流动力学稳定的困难插管患者Abdelmalak等[12]在合并有心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺气肿的肥胖患者用右美托咪定镇静，顺利完成了气管切开造口。Bergese等[13]报道了1例合并神经根型颈椎间盘突出的冠状动脉旁路移植术患者，用右美托咪定实行AFOI，整个操作过程血流动力学稳定，无神经损伤，无插管并发症。除此之外，研究表明，围术期使用右美托咪定可保护心肌功能，且能降低心脏手术患者术后1年内病死率，降低术后并发症及谵妄的发生率[14-15]。

3.4不能自主合作的患者Abdelmalak等[12]对1例下颌下囊肿并发破伤风导致牙关紧闭无法合作的患者应用右美托咪定使患者保持一定程度的配合，并完成了清醒气管插管；Bergese等[13]对颈椎外伤所致的震颤性谵妄的患者应用右美托咪定同样成功完成了清醒气管插管。

4右美托咪定与其他药物的比较

Tsai等[16]研究表明，AFOI时使用右美托咪定患者的不适感、心率变化以及呼吸道梗阻发生率均低于丙泊酚组。Hagberg等[17]通过对30例困难气道患者的研究表明，使用右美托咪定需要的插管时间更长，而使用瑞芬太尼的平均脉搏血氧饱和度值较低。Bergese等[18]认为，AFOI时，右美托咪定联合咪达唑仑插管更平稳，患者更加配合，且对插管舒适度更满意。因此，与传统的镇静镇痛类药物相比，应用右美托咪定能使清醒气管插管操作更加便于患者接受，且不易造成血氧饱和度下降，较少引起血流动力学的波动。张良清等[19]临床研究发现，在做好表面麻醉后，持续输注右美托咪定比瑞芬太尼能更好地进行AFOI，且引起的血流动力学变化更加轻微，安全性提高。陈恭达等[20]将右美托咪定联合插管型喉罩应用于困难气道保留自主呼吸插管，证实了右美托咪定的安全有效性，且可减少不良血流动力学反应，增强对气管插管的耐受。一项关于麻醉术前应用右美托咪定与咪达唑仑的荟萃分析指出，右美托咪定能减少麻醉药物用量，使术后苏醒时间缩短，但右美托咪定在围术期低血压和心动过缓的发生率较高，而寒战的发生率明显低于咪达唑仑，恶心呕吐的发生率则差异无统计学意义[21]。此外，右美托咪定因能避免地西泮类镇静药物可能导致的脑功能障碍(如谵妄和昏迷)，从而凸显了其临床应用的安全性[22]。

5右美托咪定在术后拔管时可能出现困难气道的应用

困难气道患者术后拔管常常伴发高风险，拔管期躁动[22]的发生会引起创面渗血、患者误吸或呼吸道梗阻等严重并发症，因此预防拔管期躁动非常重要。文献报道，鼾症患儿术前应用右美托咪定可减少术中交感神经反应，且利用其镇静镇痛作用，术后拔管躁动减少且小剂量应用无明显苏醒延迟出现[23]。另外，文献报道，右美托咪定可降低七氟烷麻醉所致患儿术后躁动的发生率，提示对于术前有预测困难气道的患儿应用右美托咪定有利于拔管时的安全性[24-25]。此外，一项队列研究也提示，由于右美托咪定能减轻拔管时的应激反应，使患者在比较平稳的血流动力学状态下撤除气管导管，进而对于困难气管插管患者的拔管有一定的提示意义[26]。

6小结

右美托咪定具有良好的镇静镇痛作用，提供良好的插管条件的同时，可减少和避免呼吸抑制；在保留患者配合能力的同时，消除患者的焦虑和心理创伤；复合应用还能减少其他麻醉药物的用量。因此，在处理预测困难气管插管、儿童以及因疾病不能合作的患者时，给麻醉医师提供了一种新的选择。此外，右美托咪定能减少术后躁动，使患者拔管期间的风险降低。但婴幼儿应用右美托咪定行AFOI的临床报道不是很多，因此，其在儿童中应用的安全性及有效性还有待临床进一步验证。

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Study on the Clinical Application of Dexmedetomidine in Assisting Fiberoptic Induced Awake Intubation with Difficult Airway

ZHIJuan，YANGDong，DENGXiao-ming.

(DepartmentofAnesthesiology,PlasticSurgeryHospitalAffiliatedtoChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Abstract：Fiberoptic bronchoscope induced awake intubation is the gold standard of management of predicted difficult airway.Awake intubation may cause cough,agitation and severe cardiovascular side effects in anxious patients.Dexmedetomidine,which is highly selective agonist for α2 adrenergic receptor,has central antisympathetic effect.It can produce profound sedation similar to natural sleep without causing respiratory depression,therefore,it is especially suitable to be used to facilitate fiberoptic bronchoscope induced awake intubation in difficult airway management.

Key words：Dexmedetomidine; Awake; Fiberoptic bronchoscope; Difficult intubation

收稿日期：2014-06-25修回日期：2014-09-23编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.051

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1282-03