右美托咪定联合表面麻醉在小儿支气管异物取出术中的应用

欧阳爱平++++++刘诗文++++++李优春++++++李莉++++++黄毅生++++++李以平++++++郭丽丽

[摘要]目的 评价右美托咪定联合表面麻醉用于小儿支气管异物取出术的效果。方法 选取本院2015年1月～2016年8月接收的90例拟行硬质支气管镜检查术患儿，将其随机分为3组：右美托咪定+丙泊酚+表面麻醉组（D组）、单纯表面麻醉组（T组）、瑞芬太尼+丙泊酚+表面麻醉（R组），每组30例。所有患儿吸入七氟醚诱导后表面麻醉（利多卡因2 mg/kg）。D组持续静脉泵注丙泊酚0.15 mg/（kg·min）并静脉泵注右美托咪定4 μg/kg负荷剂量（10 min），继以4 μg/（kg·h）持继泵注直至手术结束，持续吸入七氟醚至手术开始前；R组持继静脉泵注丙泊酚0.10 mg/（kg·min）+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至手术结束；T组于表面麻醉后持续面罩吸入七氟醚15 min。整个麻醉过程所有患者均保留自主呼吸。记录吸入麻醉前（T0），表面麻醉后15 min（T1），支气管镜置入后1 min（T2）、置入后5 min（T3）的心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）；观察记录麻醉用药后及支气管镜检过程中、手术后不良反应及麻醉处理等情况。结果 D组与T组、R组比较，HR、RR、MAP总体变化相对更稳定，SpO2不如T组稳定，但吸氧后可维持在可接受范围内；其恶心、呛咳、屏气、躁动、呼吸抑制、喉痉挛、支气管痉挛不良反应相对较少，易出现心动过缓，但可用阿托品预防纠正。结论 右美托咪定联合表面麻醉用于小儿支气管异物取出术时是一种安全可行的小儿支气管异物取出术麻醉方法。

[关键词]右美托咪定；小儿麻醉；硬质支气管镜检查术；气道异物；瑞芬太尼；丙泊酚

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0097-04

[Abstract]Objective To evaluate the effect of Dexmedetomidine combined with topical anesthesia used for airway foreign body removal in children.Methods Ninety pediatric patients undergoing rigid bronchoscopy examination received by our hospital from January 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into three groups：Dexmedetomidine+Propofol+topical anesthesia group （group D），simple topical anesthesia group （group T） and Remifentanil+Propofol+topical anesthesia group （group R），and there were 30 cases in each group.All patients inhaled Sevoflurane for anesthesia induction and then given topical anesthesia （Lidocaine of 2 mg/kg）.In group D，Propofol of 0.15 mg/（kg·min） for continuous intravenous infusion and Dexmedetomidine of 4 μg/（kg·h） for intravenous infusion for loading dose，and then 4 μg （kg·min） were continuously infusion until the end of surgery，the patients inhaled Sevoflurane until before surgery.In group R，Propofol of 0.10 mg/（kg·min） for intravenous infusion and Remifentanil of 0.1 μg/（kg·min） were administered until the end of surgery.In group T，the patients given Sevoflurane for continuous mask inhalation for 15 minutes.In the whole process of anesthesia，all patients kept their own breathin.HR，RR，SpO2，MAP were recorded at four time point：before inhalation anesthesia （T0），at 15 min after topical anesthesia （T1），at 1 and 5 min after inserting bronchoscope （T2，T3）.Adverse reaction after anesthesia，in the process of bronchoscopy and after operation，and anesthesia handle and so on. Results Compared with group R and T，HR，RR and MAP was more stable in group D，SpO2 is not as stable as group T，but it could be acceptable level after inhaling of oxygen.Compared with group R and T，the complications such as nausea，cough，holding breath，respiratory depression，laryngospasm，bronchospasm and restlessness throughout the procedure was less in group D.The occurrence rate of bradycardia is higher in group D，but it can be prevention and treatment by Atropine injection.Conclusion Dexmedetomidine combined with topical anesthesia used for airway foreign body removal in children is a safe and feasible method.

[Key words] Dexmedetomidine；Pediatric anesthesia；Rigid bronchoscopy；Airway foreign body；Remifentanil；Propofol

支气管镜有硬质金属支气管镜和软质纤维支气管镜两种，虽然目前金属支气管镜检查已多为纤维支气管镜所取代，但它仍然保留用于小儿气管内异物取出，插入气管扩张器以及气道内肿瘤切除术等手术，与纤维支气管镜不同，金属支气管镜可产生剧烈的黏膜刺激，压迫周围软组织，并需要颈椎尽量向后伸展，因此常需在全身麻醉下进行，在小儿尤其如此[1]。一般来讲，若异物在主气管宜保留自主呼吸[2]，若异物在支气管则可采用正压控制通气。

小儿气管内异物本身就存在一定的呼吸困难及缺氧症状，如何保证麻醉及手术过程中的充足供氧及减少手术期间的躁动，预防并降低喉、支气管痉挛发生率是麻醉管理的关键之处，若能使患者在支气管镜检查术中既处于安静又不会产生缺氧的自主呼吸状态，那么就可避免硬质支气管镜检查中的大多数相关并发症。目前国内外流行方法是使用七氟醚麻醉诱导，丙泊酚和瑞芬太尼联合静脉泵注+表面麻醉维持麻醉。最近有文献报道，丙泊酚和右美托咪定联合静脉泵注+表面麻醉维持麻醉较上述方法有更明显的降呼吸抑制发生优势，同时其他相关不良反应发生率也较低，只是术后停留在复苏室的时间稍久[3-4]，但其小儿例数仅有3例，属于经验报道，缺乏对照研究，为此设计本实验，采用随机对照研究论证其可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本院2015年1月～2016年8月接收的90例拟行硬质支气管镜检查术患儿，性别不限，年龄1～4岁，体重8～23 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无严重心、脑血管及内分泌疾病，手术时间5～15 min，按拟收入的顺序编号并采用随机数字表将其随机分作3组：右美托咪定+丙泊酚+表面麻醉组（D组）、单纯表面麻醉组（T组）、瑞芬太尼+丙泊酚+表面麻醉（R组），每组30例。

1.2排除标准

①年龄>4岁；②有严重心、脑血管及内分泌疾病；③手术时间 <5 min。

1.3 麻醉方法与监测

患者入室后连接心电监护仪常规监测血压、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图，准备好麻醉机、喉镜、气管道管等全麻及插管用具，开放静脉通道输注复方氯化钠液，经面罩吸入七氟醚诱导，3组均在吸入七氟醚5 min（前3分钟挥发罐开至8%，氧流量8 L/min，后2分钟挥发罐开至3%，氧流量3 L/min）后在喉镜辅助下用2%利多卡因在舌根部、咽喉部、声门下喷雾3次，作舌根部、咽喉部、气管内的表面麻醉。D组将盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司）200 μg用0.9%氯化钠稀释至50 ml，即浓度为4 μg/ml，以微量注射泵恒速按4 μg/kg于表面麻醉后10 min内缓慢静脉注射完毕，在泵注右美托咪定负荷剂量期间及其后5分钟内继续吸入七氟醚（挥发罐开至3%，氧流量3 L/min），其后泵注速度调整为4 μg/（kg·h）直至手术结束，同时在表面麻醉后立即静脉泵注丙泊酚0.15 mg/（kg·min）直至手术结束；T组于表面麻醉后继续吸入七氟醚（挥发罐开至3%，氧流量3 L/min ）15 min；R组表面麻醉后立即予丙泊酚0.10 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）静脉泵注直至手术结束，3组患者均于表面麻醉15 min后开始手术。以上3组患者的表面麻醉操作均由具有丰富经验的麻醉医师执行，3组患者在术前或术中若SpO2下降至90%以上则暂不吸氧，若SpO2下降至90%以下则经面罩加压给氧或经硬质金属支气管镜的给氧侧孔吸氧（6 L/min），T组手术时间>5 min时可再次吸入七氟醚5 min（前3分钟挥发罐开至8%，氧流量8 L/min，后2 min挥发罐开至3%，氧流量3 L/min）再行手术。D组、R组在吸入麻醉诱导过程中及其后出现心率<90次/min时给予阿托品0.1 mg/kg静脉注射。

1.4观察指标

记录吸入麻醉前（T0），表面麻醉后15 min（T1），支气管镜置入后1 min（T2）、置入后5 min（T3）的MAP、HR、SpO2、RR。观察记录麻醉用药后、支气管镜检过程中、手术后呛咳、恶心、躁动、屏气、呼吸抑制（除外喉痉挛、屏气时不吸氧SpO2<90%）、喉痉挛、支气管痉挛、心动过速（HR>150次/min）、心动过缓（HR<90次/min）情况。

1.5统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用自身配对t检验，计数资料采用列联表资料分析χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

HR、RR、SpO2、MAP 在T0时，3组两两比较差异无统计学意义（P>0.05），T1时T组、D组的HR、RR比R组更快（P<0.05），T2、T3时比较，T组>D组>R组（P<0.05）。T1时T组、D组的SpO2比R组更高（P<0.05），T2时数值3组两两比较，T组>D组>R组（P<0.05），T3时数值T组>D组、R组（P<0.05）。T1、T2时的MAP，T组>D组、R组（P<0.05），T3时，T组>D组>R组（P<0.05）（表1）。患儿麻醉过程中及术中、术后不良反应发生率的比较见表2。T组与D组比较，呛咳、恶心、躁动、屏气、心动过速发生率更高（P<0.05），呼吸抑制、心动过缓发生率更低（P<0.05）；T组与R组比较，呛咳、恶心、躁动、屏气、心动过速、喉痉挛发生率更高（P<0.05），呼吸抑制、心动过缓发生率更低（P<0.05），D组与R组比较， 呼吸抑制发生率更低（P<0.05）、心动过缓发生率更高（P<0.05）。

3讨论

气管异物是4岁以下小儿一类常见又凶险的急症，手术中插入硬质支气管镜对喉头和气管黏膜的刺激很大。如果麻醉偏浅很容易引起躁动、呛咳、屏气、气道痉挛等并发症导致缺氧[5]，但麻醉过深同样可因呼吸抑制而导致缺氧，因此保留自主呼吸的小儿支气管异物取出术的麻醉管理的要求是麻醉深度适中。在不严重抑制呼吸的情况下（经鼻给氧6 L/min的条件下SpO2能达到90%以上），尽量减少躁动、呛咳、屏气、气道痉挛等并发症的发生。表面麻醉既可明显减轻硬质支气管镜对喉头和气管黏膜的刺激，又不产生呼吸抑制，在气管异物取出术麻醉中起到非常重要的作用，但是表面麻醉需要在一定麻醉深度下实施，否则易诱发呛咳、屏气甚至气道痉挛。七氟醚高浓度高流量吸入5 min左右可达到理想的麻醉深度，可安全地用于表面麻醉前的麻醉诱导，在本研究中的3组患者无一例在表面麻醉时出现呛咳、屏气或气道痉挛。

右美托咪定是一种新型高选择性α2-肾上腺素能受体激动药，半衰期为 2 h，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，其镇静作用具有独特的“清醒镇静”的特点，类似于自然睡眠的非快速动眼相，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质，同时与阿片类药物有协同作用[6-7]。Dutta 等[8]认为右美托咪定可减少丙泊酚诱导和维持量，使EC50减少 40%，多项临床研究证明，术中应用右美托咪定可以起到镇静、抗焦虑，减少麻醉与手术引起的交感反射等作用， 且可以减少麻醉药的用量[9-10]，适用于多种需保留自主呼吸的麻醉[11-14]，但是右美托咪定一般不单纯用于麻醉，因为其很难达到所需的外科手术麻醉深度，常作为麻醉的辅助用药。在本研究中观察到D组和T组当支气管镜置入时间超过5 min后患儿便开始出现体动、屏气等反应，可能与七氟醚的麻醉作用逐渐消退而表面麻醉和右美托咪定、丙泊酚联合应用也不足以完全抑制支气管镜的刺激有关。其对呼吸抑制轻微，用量达到最大推荐剂量的 10～15倍，也不影响动脉血气的各项指标，且可安全地用于婴幼儿[15]，但是当与有呼吸抑制作用的镇静、镇痛药物，吸入麻醉药合用时可明显增强其呼吸抑制作用。本实验中右美托咪定的剂量是常规剂量[16]的4～6倍 ，未见明显的呼吸抑制，D组观察到4例出现呼吸抑制，可能主要是由于丙泊酚的剂量偏大所致，而R组呼吸抑制则较为明显，且随泵注时间的延长呼吸抑制症状逐渐加重，常需要吸氧才能维持SpO2在90%以上，可能是因为瑞芬太尼和丙泊酚的呼吸抑制的协同。支气管镜的置入刺激可使RR加快，另外支气管镜的置入使气道较好地开放，在一定程度上减缓了呼吸抑制的症状。在本研究中观察到R组在手术的一段时间，尽管没有瑞芬太尼和丙泊酚的继续泵入，但由于没有支气管镜的置入刺激及其开放气道的作用，相同的吸氧条件下SpO2会较术中轻度下降。

低血压和心动过缓是右美托咪定最常见的不良反应，尤其是对基础血压偏低和心率偏慢患者。因为本研究中D组的对象是1～4岁的患儿，其基础心率都偏快、基础血压偏低，由于与丙泊酚的协同减慢心率作用易出现心动过缓，使用阿托品能使心率快速上升，血压有轻度下降。R组血压下降较明显，但随着手术操作的进行会有所回升。

3组中T组最易出现血压升高、RR加快、心动过速及呛咳、恶心、躁动、屏气、喉痉挛，但SpO2能较好地维持；R组最易出现血压下降、RR减慢、SpO2下降和呼吸抑制；D组血压、RR轻度下降后随手术开始回升，最易出现心动过缓但能迅速为阿托品纠正，呛咳、恶心、躁动、屏气、喉痉挛、支气管痉挛、心动过速发生率与R组比较差异无统计学意义，是一种安全可行的小儿支气管异物取出术麻醉方法。

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