1470nm激光直输光纤蜂窝式汽化技术在前列腺增生手术中的应用研究

赵永伟 郝晓航

鉴于BPH的高患病率，寻找到一个安全、有效、经济的治疗手段一直是泌尿外科医师不懈的追求。TURP是国际公认的治疗因BPH引起的下尿路梗阻症状的金标准［1］，尽管与它相关联的并发症率高达15%。医用激光仪器的出现为BPH手术治疗技术的更新提供了更加广阔的前景和手段［2］。激光用于治疗BPH已有二十余年，其中绿激光的应用尤为广泛，但是由于波长及能量的限制，手术时间长、花费高、对大体积前列腺效果差成为影响其开展普及的瓶颈。随着激光仪器及光纤产品的不断更新换代，各种改进技术不断涌现，钬激光前列腺剜除术及钬激光蘑菇头技术是其中的佼佼者，它们均克服了前列腺的体积限制。钬激光蘑菇头技术由Hochreiter等［3］于2002年发明，我科2013年引进该技术后发现，钬激光蘑菇头技术需将前列腺组织块进行电切，增加了器械的应用并加重了病患的经济负担。针对这项技术，我科进行了专项攻关，2014年1月至12月应用1 470nm激光直输光纤替代钬激光光纤，同时创新发展了蜂窝式汽化技术替代电切，手术效果确切，且明显降低了患者的住院费用及住院时间，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

随机选取2014年1月至12月入住我科的BPH患者56例，年龄62～78岁，平均（70±8.8）岁。经腹彩超估算前列腺体积，平均（69.4±12.6）ml；残余尿量（PVR）平均（163.7±19.9）ml；术前平均最大尿流率（Qmax）（6.9±1.7）ml／s；术前国际前列腺症状评分（IPSS）平均（26.0±1.9）分；术前生活质量评分（QOL）平均（6.0±0.6）分。入组患者术前需排除神经源性膀胱及前列腺癌。

二、设备

1 470nm激光及直输光纤均系奇志公司，输出最大功率为150W。奥林巴斯专用膀胱镜系统。

三、观察指标

1.术前指标：前列腺体积、IPSS、QOL、PVR、Qmax。

2.术中指标：手术操作时间。

3.术后指标：膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、手术并发症及术后3个月IPSS、QOL、PVR、Qmax。

四、手术方法

1.采用持续硬膜外阻滞麻醉，对有椎间盘突出或椎管狭窄的患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，激光专用膀胱镜直视下置入尿道，0.9%氯化钠持续冲洗，进镜过程中观察前尿道、球部尿道、前列腺部尿道（图1）、膀胱颈、膀胱各壁及双侧输尿管开口情况，测量前列腺中叶和输尿管口的距离，最后测量膀胱颈口至精阜的距离，评估前列腺各叶增生情况及精阜位置，初步确定汽化切除的范围及打沟位置。合并膀胱结石的患者，宜先行前列腺汽化，再行钬激光碎石后将结石取净。插入1 470nm直输光纤，激光发生器输出功率设定为50～150W。

2.在膀胱颈和精阜之间分别于1、5、7、11点各汽化形成一条纵沟（图2），逐步汽化至外科包膜，沟宽约0.5cm，然后再退至精阜远端，观察括约肌位置，于其近端圆形汽化至外科包膜，总体上将前列腺分为中叶及两侧叶三部分，首先将中叶沿包膜从精阜汽化至颈口，颈口保留约0.5cm的连接组织，同法将左右侧叶沿包膜从精阜汽化至颈口，颈口同样保留0.5cm的连接组织，在颈口形成三个组织块。将光纤插入前列腺组织块内汽化，插入点呈蜂窝式分布，汽化后的前列腺块呈疏松海绵状，光纤沿组织块横向及纵向将其切成小块后用ELLIK冲洗器吸出。最后沿前列腺包膜汽化修整创面，汽化完毕后均保留前列腺11～1点处尿道黏膜。术后留置三腔硅胶导尿管（Fr22），并常规行0.9%氯化钠持续膀胱冲洗。

图1 术前前列腺部尿道

图2 术中前列腺汽化标志沟

图3 术后前列腺颈口与三角区持平

图4 术后前列腺尖部呈圆形张开

五、统计学方法

统计软件采用SPSS 16.0软件包，计量资料以均数±标准差来记录，术前术后比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组56例患者接受1 470nm激光直输光纤蜂窝式汽化技术治疗，均获得成功。平均手术时间（45.7±5.9）min，汽化速率在（1.8±0.3）g／min（公式：前列腺质量／手术时间），术后膀胱冲洗时间（10.0±1.2）h，术后留置导尿管时间（2.0±0.5）d。术后病理切片均显示为BPH。术中术后均未发生严重并发症，尿管去除后均尿流通畅。术后出现尿道外口狭窄1例，经尿道扩张治愈。经过对所有患者术后3个月的随访跟踪及数据收集整理，结果显示IPSS及 QOL评分由术前平均（26.0±1.9）、（6.0±0.6）分分别下降至（9.6±1.6）、（2.7±0.5）分，Qmax由术前（6.9±1.7）ml／s增加至术后（17.6±2.2）ml／s，PVR由术前（163.7±19.9）ml下降至术后（20.1±9.6）ml，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

20世纪80年代以来，医用激光技术的发展带动了整个医疗技术的进步。尤其是在泌尿外科手术治疗方面，各类医用高能激光被逐渐应用于泌尿外科BPH［4］，作为“金标准”的 TURP的比重在逐年下降。钬激光、绿激光［5］以及2μm激光在治疗BPH方面各具特点，出血少、创伤小、术后恢复快等特点尤其突出，手术时间相对较长是广泛推广应用的瓶颈。1 470nm半导体激光通过不断的更新换代，扬长避短，不仅具备以上激光的优势，而且效率高、手术时间短，1 470nm激光的术式正日益丰富，手术的效果正逐步赶超作为“金标准”的TURP。

早期的1 470nm激光光纤只有侧输光纤，且能耗偏低，只用50W，由于绿激光前列腺汽化术相对成熟，手术方式只能模仿经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）。2007年Seitz等［6］用50W 功率的1 470nm半导体激光进行了前列腺汽化手术10例，术后随访效果均良好。随着国内自主研发的功率达150W的激光直输光纤的出现，1 470nm激光也可以像2μm激光及钬激光一样进行前列腺的剜除术，同时由于1 470nm激光属于持续发光光纤，端头摆动小，精确度高，指向性好。与钬激光的前列腺剜除术以及2μm激光的“剥橘式”前列腺切除的模式［7-8］不同，1 470nm 激光汽化可以省去粉碎器的使用，降低膀胱损伤等并发症的出现。通过借鉴我科早期开展的绿激光经尿道前列腺分叶汽化术及经尿道前列腺“倒八字法”汽化切除术的经验［9-10］，同时融合欧洲的钬激光蘑菇头技术，利用1 470nm激光的高能效及精准性强的特点，我们创新发展了前列腺蜂窝式汽化技术，在保证手术安全及效果的同时，减少了电切器械或组织粉碎器等手术耗材的应用。

本术式有以下几个技术要点需要重点强调：①遵循“前平后圆”的原则，即汽化5、7点沟时尽量一次性汽化至与三角区持平，保证切除时不产生假道，最终达到前列腺颈口与三角区持平（图3）；处理前列腺尖部时尽量将电切镜退至精阜远端，直视下圆形汽化前列腺尖部，从而避免损伤括约肌，汽化后退至尖部远端观察可见圆形张开的前列腺尖部（图4），前列腺从颈口至精阜汽化结束后形状类似漏斗，最大限度降低创面的阻力。②蜂窝式汽化时各点分布应均匀，间距在5mm左右，间距过大会增加切割分块时的难度。③150W激光较锋利，在汽化包膜时应采取50W的功率，并避免因直输导致外科膜穿孔，损伤周围脏器。④前列腺汽化切除的组织尽量与前列腺颈口相连接，使其固定，减少活动，可加快汽化的速度，否则前列腺大块组织飘入膀胱内，活动范围大，光纤插入困难，延长手术时间。⑤合并膀胱结石的患者宜先行前列腺汽化，否则碎石过程中出血可能会导致视野不清晰。

本组56例BPH患者术中汽化速率为（1.8±0.3）g／min，已明显快于其他激光前列腺切除术和经尿道前列腺电切术的0.4～1.6g／min切除速度范围［10］。术后排尿梗阻症状明显改善，通过对术后3个月的临床随访，IPSS评分、QOL评分、Qmax、PVR均较术前明显改善（P＜0.05），且无严重并发症发生，证明蜂窝式汽化技术治疗BPH是安全有效的。1 470nm直输光纤蘑菇头技术融合蜂窝式汽化技术具有以下几方面优势：①效率高，适用面广，大体积的前列腺不再是激光手术的禁区。②术中可根据需要留取切除的组织碎块送病理学检查。③同等体积的前列腺，采用蜂窝式汽化技术实施手术时，由于用于止血的时间明显缩短，整体手术的时间已经小于TURP。④术中无需更换手术器械，降低了术中耗材的使用。

综上所述，1 470nm直输光纤蜂窝式汽化技术是一种高效的治疗BPH的术式，并且实施过程可操作性强，以更小的创伤、更高的效率在BPH治疗尤其大体积前列腺的治疗上得到了进一步体现。

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