膀胱及输尿管占位性病变的诊疗方案征询

王国举 董锐 姚岚 苏元华

患者，男，61岁。2015年6月12日因“无痛性肉眼血尿1月”入外院治疗，患者无腰痛、尿频、尿急、尿痛、畏寒发热等不适，小便量＜400ml／d。6年前因肾功能衰竭行血液透析治疗，每周3次；有高血压病史10余年，血压最高达180／110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血压控制不理想；有冠心病、不稳定心绞痛病史；曾因精索静脉曲张行手术治疗。

入院后完善相关检查，心电图：窦性心律，左心室高电压，T波改变；肝功能、电解质、血糖、心肌酶基本正常；尿素氮22.1mmol／L、肌酐1 209μmol／L、二氧化碳 20.9mmol／L、胱抑素 C 11.3mg／L；红细胞3.09×1012／L、血红蛋白82g／L；凝血酶原INR 0.88、D二聚体 2.45μg／ml；尿常规：酮体（＋）、红细胞（＋＋＋）、白细胞（＋＋＋）、微白蛋白＞0.15g／L；尿沉渣：红细胞996个／μl、白细胞121个／μl；CT提示（图1）：①双肾多发低密度灶；②左侧输尿管中段条状稍高密度灶，并近段积液，考虑占位；③腹主动脉及分支粥样硬化改变；④右肾萎缩。

图1 双肾CT检查

2015年6月25日行膀胱镜＋左侧输尿管镜检查：顺利置入F8／9.8输尿管镜至膀胱，双侧输尿管开口正常，呈裂隙状，左侧输尿管口可见喷血，右侧输尿管口喷尿正常；膀胱右侧壁可见多发菜花状新生物，最大约1.0cm×0.5cm。F4输尿管导管引导下进镜入左侧输尿管，可见左输尿管中段大面积环状分布团块样新生物，基底部宽，表面可见充血坏死，管腔狭窄，输尿管导管探查至新生物近端受阻，管腔闭塞难以继续进镜，置入活检钳，取组织5枚。退出输尿管镜至膀胱，留取膀胱新生物组织3枚。

病检结果：①左输尿管：镜下黏膜表面被覆尿路上皮，局灶上皮增生，细胞层次增多，极性稍紊乱，其下间质慢性炎细胞浸润；②膀胱组织：内翻性乳头状瘤；低级别乳头状尿路上皮癌可疑（图2）。

图2 术后病理镜下观（HE染色，×100）

因患者拒绝透析治疗，于2015年6月27日出现心衰，入住ICU治疗，予以气管插管呼吸机辅助呼吸及连续肾脏替代疗法治疗，病情稳定后于2015年6月29日转肾内科继续治疗。目前患者间断咳嗽、咳痰，无发热、胸闷、气促、恶心、呕吐，精神、饮食一般，尿管内可见少许暗红色尿液。查体：神清，血压180／100mmHg，呼吸平稳，慢性肾病病容，贫血貌，颜面眼睑轻度浮肿，心率86次／min，心律规则，双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿。辅助检查：肝功能、血糖、血脂基本正常；白细胞6.51×109／L、中性粒细胞95.8%；尿素氮 10.29mmol／L、血肌酐 594 μmol／L；APTT 51.2s；D二聚体4.25μg／ml；BNP 31 300ng／L，提示心源性心功能不全。大便检出真菌。

初步诊断：①慢性肾功能不全，尿毒症期；②膀胱、（左侧）输尿管中、下段新生物；③高血压3级，极高危组；④冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅳ级。

目前患者血尿原因考虑为膀胱及左侧输尿管尿路上皮癌所致，如不积极治疗则会出现反复血尿，难以控制。但因患者同时合并肾功能衰竭及心衰，有手术禁忌证。故对该患者的进一步治疗十分棘手，现征询下一步诊疗意见。