经尿道直出绿激光推铲式汽切术治疗高龄高危良性前列腺增生的临床分析

刘百川 刘刚 杨国胜 邱晓拂

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见疾病，年龄超过80岁的患者常合并有心、脑、肺等重要脏器疾病及基础疾病，即高龄高危患者，使用经尿道前列腺电切术（transurethral electroresection of prostate，TURP）治疗风险大。绿激光是新型手术激光，具有出血少、切割精准、手术安全等特点，为高龄高危BPH提供了新的微创手术选择。但传统的经尿道绿激光前列腺汽化术 （photoselective vaporization of the prostate，PVP）采用侧出光汽化组织，不能行接触式汽化切割，其最大缺点是汽化效率低且一旦组织表面形成凝固层后，影响进一步汽化效率，术后无法获取病理标本。为避免这些缺陷，广东省第二人民医院泌尿外科对出光和手术方式进行改良，设计了经尿道直出绿激光前列腺推铲式汽切术（greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique，PVRP-ST）治疗高龄高危BPH患者，术后随访疗效满意，现报告如下。

对象与方法

一、对象

本组患者50例，均选自广东省第二人民医院泌尿外科，入选标准：①年龄≥80岁（中华医学会老年医学分会规定高龄老人一般指≥80岁者）；②并发1种或以上重要器官系统疾病。年龄80～92岁，平均（83.5±3.0）岁。经直肠超声检测前列腺体积为31～157ml，平均（47.2±27.6）ml。所有病例除有典型BPH症状如尿频、尿急、排尿困难外，均合并有其他系统疾病，其中慢性阻塞性肺疾病32例，冠心病21例（安装临时起搏器2例、永久心脏起搏器2例、冠脉血管支架3例，3度房室传导阻滞12例，窦性心动过速33例，有心肌梗死病史11例），原发性高血压41例，糖尿病26例，脑梗死病史25例，脑出血病史6例，口服抗凝血药物30例。其中合并2种或2种以上疾病患者45例。所有病例术前均行PSA检测，PSA＞4ng／ml及直肠指诊或经直肠超声发现有可疑结节的患者，行经直肠超声引导下穿刺活检排除前列腺癌。术前均签署手术知情同意书。

二、方法

术前请相关科室协助治疗以改善患者的重要脏器功能，使患者的生理功能调整至能适应手术和麻醉的要求。术前未停口服抗凝药达1周的患者采用全身麻醉，其他采用硬膜外麻醉，膀胱截石位。使用国产瑞尔通（Realton）公司绿激光治疗系统（最大功率可达160W）、奥林巴斯（Olympus）激光切割镜（F26，12°）。切掉光纤前端侧出光装置改直出光，生理盐水作冲洗液，汽化功率为120W，止血功率为20W。观察尿道、前列腺、膀胱颈部、膀胱壁及双侧输尿管开口，确定精阜位置及到膀胱颈部的距离。①采用直出光，将光纤离开膀胱颈从前列腺中叶开始，在两侧叶间迅速汽化出工作通道，建立手术操作空间；②调整光纤与前列腺中叶增生腺体的角度，先汽化前列腺中叶表面，待中叶组织表面形成一层凝固层时，再以光纤接触前列腺中叶底层组织，调整绿激光功率为20W逆行推铲方式汽化切割前列腺中叶组织深达前列腺包膜，建立推铲汽化切割平面；③以同样方式分别自前列腺尖部精阜内侧逆行推铲方式汽化切割两侧叶前列腺组织至前列腺包膜面；④逐层分层推铲式汽切上述各叶腺体，最后进行修整汽化。注意切割下的前列腺组织不需完全汽化，推至膀胱内，以进一步缩短手术时间及保留病理标本。止血时对出血点周围照射，若遇到动脉出血，可采用20W功率压迫式止血。最后观察前列腺窝内无出血后，排空膀胱，冲洗出膀胱内前列腺组织，然后再注入冲洗液400～500ml，退出激光切割镜，见正常粗大的尿线排出，手术结束。留置F22三腔导尿管持续膀胱冲洗，不予牵拉固定。

三、观察指标

患者于术前和术毕即刻分别抽取血样，检测血钠离子（Na＋）、钾离子（K＋）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度和红细胞压积（hematocrit，HCT）。记录手术时间、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间和近期并发症。术后3个月复诊，检测最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）和残余尿量（residual urine volume，RUV），随访国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前及术后3个月的Qmax、IPSS、QOL评分、RUV采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组患者手术均获成功，手术时间30～120min，平均（68.2±23.8）min，平均出血量（4.5±1.9）ml，无输血及转开放手术病例，术中未发生闭孔神经反射、电切综合征、前列腺包膜穿孔等并发症。术后患者Na＋、K＋、Hb浓度和 HCT略降低（表1），与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访3个月，IPSS、QOL、RUV明显降低，Qmax明显提高（表2），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 PVRP-ST围手术期血液指标比较（±s）

表1 PVRP-ST围手术期血液指标比较（±s）

血液指标 术前 术后 P值0.459 HCT 0.43±0.33 0.41±0.32 0.057 Na＋／（mmol／L） 142.04±4.02 141.68±5.45 0.443 K＋／（mmol／L）Hb／（g／L） 130.44±17.94 128.68±19.50 4.13±0.34 4.08±0.29 0.080

表2 PVRP-ST术前和术后3个月排尿相关参数比较（±s）

表2 PVRP-ST术前和术后3个月排尿相关参数比较（±s）

相关参数 术前 术后3个月 P值IPSS／分 20.3±3.1 ml 96.4±124.5 6.8±9.3 0.000 4.9±2.4 0.000 QOL／分 4.5±0.9 1.2±0.5 0.000 Qmax／（ml／s） 7.7±3.9 16.7±4.5 0.000 RUV／

本组患者无一例死亡及其他严重并发症，术后效果理想。术中出血少，无一例输血。术后均至少给予持续低速膀胱冲洗12h，尿液清亮后停止膀胱冲洗，膀胱冲洗时间12～36h，平均（17.6±8.3）h。停止膀胱冲洗后观察尿液清亮达12h以上可拔除导尿管，留置导尿管时间24～48h，平均（38.6±8.1）h。拔除导尿管后，出现血尿1例，休息及口服药物止血后治愈；轻度尿路刺激症状3例，予口服卫喜康（琥珀酸索利那新片）后改善；下尿路感染3例，抗感染治疗后治愈。术后无尿失禁、尿道狭窄发生，无诱发呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、脑血管等疾病，所有患者均康复出院。随访3个月，无尿失禁、血尿、尿道狭窄、尿路感染发生。

讨 论

BPH是老年男性常见病，一直以来传统手术方式TURP是治疗的金标准［1-2］，但围手术期出血、前列腺电切综合征分别高达2%～7%和1%［3］。临床中来就诊的多为高龄患者，并合并多种基础疾病，这类高龄高危患者对疾病和手术的承受能力均明显减低，基础疾病可因手术或麻醉等诱发，有研究认为，大约有10%～15%的BPH患者因伴有其他疾病不能耐受手术治疗而只能行耻骨上膀胱造瘘术或长期留置导尿管，但容易发生感染且护理不便，影响生活质量［4］。随着激光技术的发展，近年绿激光PVP治疗BPH取得突破性进展，与TURP相比较，绿激光PVP治疗BPH更安全、有效［5］。随着人口老龄化，不少患者因各种合并症而接受抗凝血药物治疗，此类患者行TURP需术前停药至少1周［6］。而绿激光对于接受抗凝治疗的患者是一个更安全的治疗选择［7］。因此对于高龄高危BPH患者，绿激光具有很大优势［8］。

绿激光为通过磷酸钛氧钾（KTP）晶体而获得的波长为532nm的倍频激光，又称KTP激光，波长位于可见光谱绿色区，它可以通过光纤传导，可从膀胱镜或电切镜置入直径为1.8mm的光纤进行操作，能旋转360°，侧向或直向发射激光，适合腔内手术治疗，它有以下优点：①激光能量可被组织中Hb选择性高度吸收，能量损耗小，汽化组织时，该部位毛细血管同时会封闭，汽化止血同时完成，几乎没有出血；②手术使用生理盐水作为冲洗液，避免低钠血症发生，避免电切综合征［9］；③绿激光穿透深度为0.8mm，热传导效果小，能在汽化的组织上形成1～2mm的凝固层，可防止术后组织水肿、坏死及腐肉形成，凝固带封闭血管起到有效止血作用［10］；④不产生闭孔神经反射。

传统的绿激光PVP采用侧出光，为非接触式汽化，其缺点：①对前列腺组织单纯汽化，组织汽化后不能提供病理学检查可能遗漏偶发前列腺癌；②工作距离、转动速度与角度不易控制；③汽化后的凝固层降低汽化效率，手术时间长；④激光反射面损伤导致激光输出衰减；⑤对于动脉出血止血效果不佳。我们采用的直出绿激光PVRP-ST与传统的侧出绿激光PVP相比较有如下优势：①直出式绿激光功率输出强大而稳定，接触式汽化避免了激光经过光纤侧出光装置折射而造成的能量损耗，提高了汽化效率；②汽化与切割同时进行，切割面清晰，组织切除更彻底；③术中采用逆行推铲方式对前列腺组织进行汽化切割，可达前列腺包膜层面，大大缩短手术时间，并可获取病理组织；④激光发射方向与光纤纵轴平行，减少了镜面及镜鞘因激光反射、散射而损坏的几率［11］；⑤低功率压迫式止血可较好解决动脉止血问题；⑥手术方法易于掌握和推广，安全、高效。

术后早期嘱家属辅助患者下肢活动，避免长时间使用止血药物，麻醉消失后下床活动，以防止静脉血栓等并发症。尽早服用治疗基础疾病药物，防止基础疾病如高血压、糖尿病、心绞痛发作，心力衰竭、呼吸衰竭发作。术后尿路刺激症状主要由于术中绿激光温度较高，导致尿道前列腺水肿。对于手术时间较长的患者适当延长留置导尿管时间，降低术后血尿发生率。由于纤维组织脱落时间长，汽化面毛糙，有利于细菌生长，导致感染，术中尽量使汽化面光滑，可以减少下尿路感染。

总之，经尿道直出绿激光PVRP-ST手术近期疗效确切，术中出血少，对电解质影响小，术中、术后并发症少，术后恢复快，是治疗高龄高危BPH的良好选择。

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