不同剂量酮咯酸氨丁三醇联合吗啡用于老年受术者超前镇痛的可行性研究

王丽晶　苑 红　刘文忠

（1 内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059；2 乌兰察布市第二医院麻醉科，内蒙古 乌兰察布 012000；3 神华神东煤炭集团神东总医院，陕西 榆林 719315）

不同剂量酮咯酸氨丁三醇联合吗啡用于老年受术者超前镇痛的可行性研究

王丽晶1，2苑 红1刘文忠3

（1 内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059；2 乌兰察布市第二医院麻醉科，内蒙古 乌兰察布 012000；3 神华神东煤炭集团神东总医院，陕西 榆林 719315）

目的 通过超前静脉辅助滴注镇痛药物酮咯酸氨丁三醇，观察老年受术者镇痛效果是否优于阿片类单独用药。方法 选择我院2011至2013年60例70～79岁的股骨颈骨折并在腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术的患者，采取随机双盲的方法分为A、B、C、D4个组，在手术开始后1 h四组分别静脉滴注生理盐水，0.15、0.2、0.25 mg/kg酮咯酸氨丁三醇，给药最大剂量不超过15 mg。手术结束缝皮时从硬膜外注射1 mg吗啡+3 mL 1%利多卡因术后镇痛，观察入手术室时及给药（酮咯酸氨丁三醇）后2、4、8、12、24 h患者VAS评分，BCS评分。结果 从VAS和BCS评分可以看出，C、D组在4、8、12、24 h时镇痛效果明显好于其他两组（P＜0.05），而C组、D组评分无显著差异（P＞0.05）。结论 酮咯酸氨丁三醇联合吗啡对老年受术者术后镇痛效果优于单独使用吗啡；酮咯酸氨丁三醇与吗啡联合使用存在量效关系，实验观察以0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇联合硬膜外1 mg吗啡为适宜剂量；多模式镇痛联合超前镇痛在老年受术者中具有优势。

剂量；酮咯酸氨丁三醇；吗啡；老年；超前镇痛

据统计2013年我国60岁以上老年人口已经突破2亿，而到2050年老年人口将达到全国人口的1/3，且大约有一半老年人在死亡前做过手术，其中股骨颈骨折导致手术就是最常见手术之一。骨折手术因有手术切口及骨折断端移动造成组织损伤，导致患者术后出现疼痛，而超前镇痛的原则是在痛觉刺激发生之前，采取措施减少痛觉向中枢神经系统传入，避免痛觉过敏出现［1］。本文旨在分析和探讨不同药物对老年人股骨颈骨折后股骨头置换术术后的超前镇痛效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择我院2011至2013年单一股骨颈骨折并行人工股骨头置换手术的患者60例，其中男性29例，女性31例；年龄70～79岁；体质量48～78 kg，手术室内麻醉维持时间在90～116 min；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，无麻醉及用药禁忌证。采用随机双盲的方法分成为A、B、C、D四组，每组15例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入手术室后常规监测血压、脉搏、体温并记录VAS、BCS基础值。采用腰硬联合麻醉，患者侧卧位，选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管4 cm。选择L3～4间隙用25G麻醉针进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后，给予0.5%的布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL配制而成），注药速度为0.05 mL/s，翻身平卧，通过调节体位调节平面，待患者下肢无痛觉时实施手术。手术结束前大约30 min从硬膜外腔注射实验量2%利多卡因4 mL，手术结束缝皮时从硬膜外腔注射1%的利多卡因3 mL+吗啡1 mg进行硬膜外腔镇痛。麻醉平面控制在T8～T10，脊麻效果不好者，排除本实验。

1.2.2给药方法：采用静脉超前镇痛的方法，手术开始后1 h，A、B、C、D四组分别静脉滴注生理盐水，0.15、0.2、0.25 mg/kg的酮咯酸氨丁三醇。给药最大剂量不超过15 mg，如果按体质量计算酮咯酸氨丁三醇的给药量超过15 mg的按最大单次给药剂量15 mg给药。

1.3疼痛评价。①视觉模拟评分（VAS）：用10cm 的视觉模拟尺进行视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度；②舒适评分（BCS）：0分为持续性疼痛；1分为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.4统计学方法：本研究所有数据均应用SPSS13.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异显著，具有统计学有意义。

2　结　果

从VAS和BCS评分可以看出，C、D两组在4、8、12、24 h时镇痛效果明显好于其他两组（P＜0.05），而C组、D组评分无显著差异（P＞0.05），具体见表1和表2。

表1　四组患者各时间点VAS评分结果（n=60）

表2　四组患者各时间点BCS评分结果（n=60）

3　讨　论

广义的超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前采取镇痛措施，以阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，在临床上采用各种方法在痛觉传导的各个过程进行干预，从而预防外周或者中枢神经敏感化，达到超前镇痛的目的，具体包括神经阻滞、外周局部麻醉药浸润、口服非甾体类抗炎药或者阿片类药物、硬膜外或鞘膜内阻滞等［2］。术中我们首先用少量利多卡因进行硬膜外腔阻滞，在术后运用小剂量吗啡硬膜外腔镇痛，可以显著减轻术后应激反应的程度，是有效的术后镇痛方法，但由于吗啡剂量较小，镇痛不理想，我们联合小剂量酮咯酸氨丁三醇静脉镇痛。从药理方面分析，酮咯酸氨丁三醇具有靶向聚集镇痛特性，比阿片类药物不良反应小，用于老年人术后镇痛，具有独特的优势［3-4］。研究表明用静脉微量止痛泵静脉持续泵入小剂量酮咯酸氨丁三醇与硬膜外吗啡联合镇痛，能明显降低阿片类药物用量和不良反应发生率，镇痛方式疗效确切，具有很高的安全性，但同时，文中也建议对不同组别、不同性别老年人进行不同的手术时，使用酮咯酸氨丁三醇具体剂量做进一步的探讨［5］。

超前镇痛的关键是有效预防疼痛处理过程中的病理生理改变，多项研究表明超前镇痛可以有效降低疼痛敏感性，镇痛效果明显优于疼痛后给药［6-7］。本研究采用了不同剂量药物超前镇痛和多模式镇痛，对70～79岁这一特殊人群进行镇痛，从整体上说明此多模式镇痛联合超前镇痛及方法中的0.2 mg/kg酮咯酸氨丁三醇对此组人群，此类手术行之有效，具有优势，值得在临床上推广使用。

［1］杨金星，杨欣建，李旭春，等.超前镇痛在骨科术后疼痛治疗中的应用［J］.国际骨科学杂志，2011，32（3）:199-201.

［2］刘强，王迎虎.超前镇痛的研究进展［J］.吉林医学，2013，34（22）: 4518-4520.

［3］Ali AA，Sayed OM.Development and characterization of ketorolac tromethamine osmotic pump tablets［J］.J Drug Deliv Sci Technol，2013，23（3）:275-281.

［4］黄娅娟，夏丽君.酮咯酸氨丁三醇不同给药途径用于骨折后疼痛治疗的疗效观察［J］.临床急诊杂志，2010，11（6）:345-347.

［5］刘健，蔡进，林宇，等.酮咯酸氨丁三醇联合吗啡用于老年人术后自控镇痛的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2011，15（15）:56-58.

［6］陆捷，张晓丽，倪雪珺.超前镇痛对全膝关节置换术后患者镇痛效果的影响［J］.上海医学，2011，34（2）:114-117.

［7］Barbara P，Elisa B，Eman D，et al.The Efficacy of Preemptive Analgesia for Postoperative Pain Control:A Systematic Review of the Literature［J］.AORN J，2015，101（1）:94-105.

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