应用肌皮瓣联合持续负压封闭引流技术修复慢性皮肤放射性溃疡

魏志茹,李广帅,胡晓颖,常宁,刘林嶓

.整形美容.

应用肌皮瓣联合持续负压封闭引流技术修复慢性皮肤放射性溃疡

魏志茹,李广帅,胡晓颖,常宁,刘林嶓

(郑州大学第一附属医院整形外科河南郑州450052)

目的:探讨应用肌皮瓣联合持续负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)技术修复慢性皮肤放射性溃疡的临床效果.方法:自2012年5月至2014年5月郑州大学第一附属医院整形外科采用肌皮瓣联合VSD技术修复慢性皮肤放射性损伤6例,臀大肌肌皮瓣3例,胸大肌肌皮瓣2例,腹直肌肌皮瓣1例.结果:采用肌皮瓣联合VSD术,6例患者移植皮瓣均成活、愈合.术后随访6月～3年,无溃疡复发或形成新的溃疡.结论:肌皮瓣血供丰富,组织量大,充填效果及外观良好,围手术期联合VSD技术清洁创面,促进肉芽生长,同时清除创面内渗液及液化组织,是修复严重放射性溃疡和功能重建行之有效的方法.

放射性溃疡;负压封闭引流;肌皮瓣

放射疗法是治疗恶性肿瘤的重要方法之一,它可以与手术、化疗、生物治疗等联合或者单独应用于恶性肿瘤的治疗中.但是,在临床放射治疗过程中,放射线对人体正常组织必然会产生一定的影响,从而造成一定的放射反应与损伤,如放射性皮炎、放射性溃疡、放射性骨坏死、淋巴水肿和神经丛损伤.放射性溃疡为顽固性溃疡,局部再生修复能力差,很难自行愈合.目前对于放射性溃疡及放射性骨坏死最有效的治疗方法,仍然为对受照射区域内损伤组织的局部扩大清创,继而利用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣填充、覆盖创面,改善局部血运及营养状况,保护深部组织,同时完成放射性溃疡的形态与功能的重建.现回顾分析我科2012年1月-2014年1月收治的慢性放射性皮肤溃疡患者6例,采用肌皮瓣联合持续负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)技术修复溃疡面,效果较好,现报道如下.

1　临床资料

本组6例,男2例,女4例.年龄44～65岁,平均年龄56.2岁.原发病:直肠癌3例,乳腺癌2例,食管癌1例.溃疡部位:骶尾部3例,胸部3例.溃疡面积:创面面积为13.5cm2～104.0cm2,平均34cm2.溃疡发生时间:从行首次放射治疗至出现溃疡最长时间为20年,最短为2年,平均病程为9年.溃疡中央坏死区多呈灰白色,坏死区周围均有广泛的放射性损伤组织,触之质硬,可见色素沉着.合并放射性骨坏死1例.所有患者术前、术后行病理检查,排除肿瘤复发及溃疡组织恶变.

2　手术方法

入院后加强换药,每次换药过程中均给予适当清创,取溃疡处分泌物行细菌培养和药敏试验,同时局部应用疮疡灵粉剂,根据药敏结果全身应用敏感抗生素.积极换药并清创至大部分感染及坏死组织被清除,而后应用VSD进一步控制感染,清洁创面,促进肉芽组织生长,根据创面恢复情况必要时更换VSD.同时给予本组患者全身营养支持,纠正低蛋白血症及贫血.待患者全身营养状况及创面感染情况控制良好后全麻下行手术治疗.术中彻底清创,至基底及创缘可见血运可、质地正常组织,术中若查及坏死软骨和骨片,则给予清除,搔刮至出现活跃渗血为止.本组病例均采用肌皮瓣修复,包括臀大肌皮瓣3例,胸大肌皮瓣2例,腹直肌皮瓣1例,效果满意.

3　结果

术后各转移肌皮瓣下均放置引流管,观察引流液情况,术后3～5d拔出引流管.根据供区情况,给予直接缝合或游离皮片移植.本组6例,术后肌皮瓣全部成活,伤口I期愈合4例,2例姑息性切除后,肌皮瓣下有坏死液化组织,立即应用VSD装置,必要时更换VSD,1例4周后自行愈合,另1例4周后创面清洁,坏死组织界限明确,遂行对侧胸大肌皮瓣转移术,术后肌皮瓣成活良好.该组患者随访6个月～2年,修复处未见溃疡复发或新的溃疡形成,皮瓣质地柔软,外观良好.

表1　患者基本资料

图1A　骶尾部溃疡皮瓣修复术前

图1B　术中设计

图1C　术后即刻

图1D　术后6个月

4　典型病例

某女,61岁,腹会阴联合直肠癌根治术后11年, 3年前骶尾部出现一针尖大小窦道,可见淡黄色液体渗出,于外院间断行抗感染及手术清创治疗2年余,效不佳.入院时查体:溃疡大小5cmX3cm,骶尾骨外露,无异味,骶尾部溃疡周围有大面积色素沉着区,触之质硬.入院后给予加强换药,适当清创,并取溃疡处组织送检,检查结果回示慢性炎并溃疡.应用VSD引流装置清洁创面,同时纠正贫血、低蛋白血症,待各指标均接近正常值时行手术治疗.术后第2天,臀大肌皮瓣下方出现液化坏死,切缘无红肿、坏死,取分泌物行细菌培养提示大肠杆菌感染,拆除液化切口处部分缝线,挤出渗液,可闻及浓臭味,局部给予庆大霉素8U灌注,加强换药2d,效果欠佳,遂应用VSD装置闭合空腔,每日给予生理盐水冲洗创面,7d后去除VSD装置,可见液化区域未明显增大,更换VSD,14d后创面仅遗留两深约3cm,直径约1cm窦道,经换药1周后自行愈合.随访6个月,修复处未见有溃疡复发,皮瓣质地柔软,外观良好溃疡无复发.见图1.

5　讨论

放射线可损伤血管,使成纤维细胞增生障碍,加速纤维化,从而导致血管数量的减少,局部组织缺氧,最终引起组织进行性坏死,创口愈合缓慢,出现创面难愈现象[1],而经久不愈的溃疡常伴有剧烈疼痛,局部正常组织外形缺失及运动障碍产生等,晚期易癌变,严重影响了患者的生存质量[2].放射性溃疡及放射区域周围组织均显示出很差的愈合能力,一直是医学届的治疗难点.根据笔者对于放射性溃疡创面治疗经验总结,治疗过程如下:清除创面的坏死组织,控制炎症和感染,保持创面基底的良好的状态和湿润的环境为移植皮片或(和)转移皮瓣提供条件.

持续负压封闭引流(VacuumSealing Drainage,VSD)技术由德国ULM大学博士、教授Fleischman[3]先生于1992年首创,由裘华德先生于1994年首次引入我国,已经在普外科广泛应用.对于术前清创,VSD技术为创面愈合提供了一个湿润的负压、低氧、微酸的环境,此环境下有利于一些促进一些调节促进创面愈合的因子的产生释放[4],其不但可以诱导血管内皮细胞的增殖,还能促进其相关蛋白产物,从而促进创面愈合[5].VSD可留置冲洗管,每天据创面的情况以适量的生理盐水进行冲洗创面,及时有效的吸除创面渗出物及坏死组织,同时清除了创面细菌并抑制其生长,密闭的敷料将创面与外界隔开,降低了交叉感染、院内感染的几率[6],术前较为彻底的清创为手术进行提供良好的基础.

术前清创彻底后,且余实验室检查无明显手术禁忌症,采取肌皮瓣或(和)游离皮片移植术进行手术治疗时,传统的对于植皮区打包加压或者环形加压包扎存在引流不畅、容易感染等缺陷,而采用VSD,其敷料下的负压和正压同时稳定存在,产生的负压使敷料对于皮片产生正向压力作用,使得皮片与创面基底充分接触并得到充分的营养物质,在VSD装置未出现漏气、破损以及创面出现异味的情况下,常规7d左右打开VSD装置,减少了因更换敷料对于创面愈合产生的机械性损伤,提高的皮片的成活率[7-10].

放射性损伤与放疗的剂量有关,而且在所照射范围内各种组织都存在程度不同的损伤[10].采取单纯的清创后游离皮片移植术并不能使创面得以快速有效愈合,且某些骨质外露的创面由于皮片的耐磨性较差并不适合直接通过植皮术来闭合创面.而采用肌皮瓣不仅可增强受区血供,改善局部组织营养,同时其组织量大,既能填充死腔,又能覆盖创面,便于成形及功能恢复,同时对局部尚残留的坏死组织有"生物性清除"作用,是作为严重放射性溃疡患者的首选手术方法.术中注意勿将有潜在放射性病变组织包含于皮瓣,否则易造成手术失败[1].

本组采用肌皮瓣联合VSD技术修复慢性皮肤放射性损伤后创面,6例患者移植皮瓣均成活、愈合.术后随访6个月～3年,效果良好,无溃疡复发或形成新的溃疡.由于放射性溃疡自身的特点,准确把握病灶切除的范围及深度显得尤其重要.通常认为放射性溃疡的扩创原则上应彻底,即应切除溃疡病灶及周围受累而形成的瘢痕组织,以免术后病损处再次破溃;但在遇到大血管、神经干或重要脏器裸露时,则不应强求扩创彻底而损伤重大血管神经等.只将病变组织行有限的保留切除.然后根据创面的部位和大小,设计皮瓣进行修复.

笔者认为,应用肌皮瓣的同时,术前或术后联合VSD装置以达到清洁创面、促进肉芽生长、同时清除创面内渗液及液化组织的效果,是修复严重放射性溃疡和功能重建行之有效的方法.

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编辑/张惠娟

Application of repairing the chronicity radiation ulcer with myocutaneous flaps flap combined with vacuum sealing drainage

WEI Zhi-ru,LI Guang-shuai,HU Xiao-ying,CHANG Ning,LIU Lin-bo
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective Researching the therapeutic method of the chronicity radiation ulcer and the clinical effect of the application of myocutaneous flap combined with vacuum sealing drainage(VSD). MethodsWe gather six cases with chronicity radiation ulcer,which repaired by myocutaneous flap combined with vacuum sealing drainage(VSD)from may 2012 to may 2014.There were three cases of gluteal myocutaneous flaps,two cases of pectoralis major myocutaneous flap,and one case of transverse rectus abdominis myocutaneous flaps.Results Six cases of the transplantation of skin flap all get satisfaction results after the therapy of chronicity radiation with the myocutaneous flap combined with VSD,followed up of six months to three years after the operation,no ulcer recurrence or new ulcer appeared.Conclusion The myocutaneous flap have abundance of blood supply and the tissue can get a better filling effect and appearance.It can make the wound surface clearing, promote the granulation growth and remove the secretions at the same time.Overall,it can be an effect ways to repair the severity radiation ulcer.

radiation ulcer;vacuum sealing drainage(VSD);myocutaneous

R622

A

1008-6455(2015)06-0001-03

刘林嶓,男,1960年3月生,教授、主任医师,研究方向:体表肿瘤的临床与基础研究

2015-01-19

2015-03-10>