感染性阴囊缺损修复重建临床体会

杨洪,徐文举,孙羽飞,马常明

感染性阴囊缺损修复重建临床体会

杨洪,徐文举,孙羽飞,马常明

(河南大学附属南阳南石医院烧伤整形科河南南阳473065)

目的:探索感染性阴囊缺损的修复方法.方法:选择2008年1月-2014年5月间南阳南石医院烧伤整形科收治阴囊坏疽4例,均采用早期清创+封闭负压引流+股薄肌岛状皮瓣转移模式修复.早期清创,清除坏死组织,保留精索及睾丸,应用封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD),控制感染,促进肉芽组织生长,创面清洁后应用股薄肌岛状皮瓣转移对感染性阴囊缺损行阴囊重建.记录伤口愈合等级,依生活满意度标准对生活满意度打分,记录伤口愈合时间.对手术前、手术后3月生活质量进行评分.结果:4例阴囊坏疽股薄肌岛状皮瓣转移术后全部愈合,3例甲级愈合,1例乙级愈合.其中1例合并耐药金黄色葡萄球菌感染,经应用替考拉宁针静滴及创面换药后愈合.4例均保留了睾丸,又再造了阴囊,外形皮肤色.满意度评分:3例非常满意,1例大体满意,原因自觉阴囊非原始阴囊有自卑感.住院时间24～36d,平均28.5d.术后生活质量明显提高(P<0.05).术前、术后3个月在身体受限程度、躯体疼痛、综合健康、活力评分、社交功能、情感受限、心理健康等方面差异有统计学意义(P<0.05).结论:早期清创应用封闭负压引流技术后联合股薄肌岛状皮瓣转移是感染性阴囊缺损阴囊重建的良好方法.

阴囊坏疽;封闭负压引流(VSD);股薄肌;治疗

阴囊坏疽是一种少见的皮下组织急性坏死性筋膜炎,又称Fournier坏疽,是一种恶性感染,进展迅速,病死率高疾病.为保留睾丸,塑造外形,南阳南石医院于2008年1月至2014年5月间对收治的4例阴囊坏疽患者,均采用早期清创+封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)+股薄肌岛状皮瓣转移修复模式,取得良好的效果,现报道如下.

1　资料和方法

1.1临床资料

本组4例,年龄56～78岁,平均年龄68.25岁,其中1例合并II型糖尿病,2例合并肛门周围脓肿, 1例合并部分阴茎包皮坏死.致病原因:3例阴囊瘙痒搔抓后外用自制药物起病,1例阴囊外伤后未治疗所致.入院前均在外院泌尿外科治疗,伤后48h～5d入院.入院查白细胞19.6X109/L～32.3X 109/L,平均23.68X109/L,中性粒细胞均大于85%,C-反应蛋白48.7mg/L～90.7mg/L,平均67.6mg/L.患者尿常规均正常.入院后创面培养出金黄色葡萄3例,溶血链球菌1例.II型糖尿病患者入院时血糖16.8mmol/L,治疗过程中应用胰岛素,血糖控制在8mmol/L以下.VSD治疗后创面培养出耐药金黄色葡萄球菌1例.VSD材料:武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用敷料,成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐,内有多侧孔引流管,英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性,Y形连接头.

1.2治疗方法

4例均采用入院后给予头孢米诺针2g静滴,每日2次,坏死阴囊创面外用磺胺嘧啶银糊剂,住院24～48h后首次清创,彻底清除坏死组织,保留未坏死睾丸及精索.应用1‰新洁尔灭,1%双氧水及生理盐水反复冲洗后,应用一次性负压护创敷料及生物半透膜覆盖,持续负压封闭引流,负压200～ 400mmHg,每日引流管冲洗2次,保持引流通畅.10d拆除敷料,做细菌培养并无菌换药,待创面肉芽鲜红,创面pH值为7.0时行股薄肌岛状皮瓣转移术.股薄肌岛状皮瓣转移术:术前应用多普勒听诊器确定血管位置,设计切口及切取范围,皮瓣大于缺损2cm,术中蒂部充分游离,经皮下隧道转移至缺损处,再造阴囊,周边间断缝合,引流管引流,无菌换药至全部愈合.

1.3疗效判定标准

1.3.1伤口愈合标准:甲级愈合:创面愈合,无不良反应.乙级愈合:创面未在拆线时愈合,无脓,经换药后愈合.丙级愈合:创面化脓,创口未愈合.

1.3.2所有患者行股薄肌转移术后,评估手术前、手术后3个月生活质量评价表SF-36(short form 36 questionnaire)测评评分[1],见表1.

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计软件包对数据进行处理.

数据经正态检验,符合正态分布的计量资料采用表示,对生活质量评分进行t检验.

图1A　某男,78岁,自制药物致阴囊感染坏死行阴囊重建术前,阴囊全部坏死

图1B　阴囊坏死清创后,保留睾丸

图1C　股薄肌岛状皮瓣经隧道转移阴囊重建术后

图1D　阴囊重建术后6个月

表1　患者手术前后生活质量评价量表SF-36评分的比较

表1　患者手术前后生活质量评价量表SF-36评分的比较

手术时间生理机能身体受限程度躯体疼痛综合健康活力评分社交功能情感受限心理健康术前60.18±16.2618.42±15.3048.62±16.1933.80±20.5851.13±15.30 36.77±16.85 17.74±14.92 42.41±21.58术后3月83.21±11.1864.39±32.6380.41±13.2777.87±22.7471.21±16.36 72.03±27.76 72.53±26.09 78.10±20.16 t值3.2723.5904.2574.0622.5023.0505.1493.418 P值0.0060.0030.0010.0010.0250.0090.0000.004

2　结果

术后生活质量评分明显提高,术前、术后3月在身体受限程度、躯体疼痛、综合健康、活力评分、社交功能、情感受限、心理健康等方面差异有统计学意义(P<0.05).见表1.

4例阴囊坏疽股薄肌岛状皮瓣转移术后全部愈合,3例甲级愈合,1例乙级愈合.其中1例合并耐药金黄色葡萄球菌感染,经应用替考拉宁针静滴及创面换药后愈合.4例均保留了睾丸,又再造了阴囊,外形皮肤色.愈合时间24～36d,平均28.5d.典型病例见图1.

3　讨论

阴囊坏疽是发生在会阴部急性坏死性筋膜炎,起病急,进展快,临床误诊率高,病死率高.有报道死亡率16%～74%[2-3].大多数与细菌感染有关,常见致病菌为金黄色葡萄球菌,溶血链球菌,厌氧菌,大肠杆菌等.感染源多为皮肤感染,尿路感染,直肠感染为主.4例追问感染来源均为皮肤感染,伤前均有皮肤受伤史.阴囊坏疽发病12h内及时处理则病变会减轻,愈合快.超过12h才做出诊断和处理,难以阻止进一步的组织坏死.原因是感染灶向深筋膜发展并迅速形成闭塞性动脉内膜炎,局部缺血、缺氧,皮下组织小血管栓塞导致组织坏死.某些需氧菌可引起血小板聚集使血液凝聚,厌氧菌则可产生肝素酶,加速小血管内凝血,使小血管血栓形成,加速局部组织坏死[4].阴囊坏疽常合并感染性休克,肾功能衰竭,中毒性心肌炎等.故早期诊断,早期治疗是成功的关键.睾丸由于白膜的保护及来自第二腰椎水平的动脉分支提供良好的血运,睾丸或精索坏死较轻或不受累及.有报道将完全裸露的睾丸及精索暂存在腹股沟下方的皮下腔隙中,在阴囊重建时再次回纳到阴囊中[5].本组4例经清创后睾丸全部得以保留.

控制感染及清除坏死组织是治疗阴囊坏疽的前提.感染是本病的始发因素,抗生素应用的同时早期清创,彻底切开、早期引流是控制感染的关键.在感染创面治疗中封闭负压引流(VSD)较传统换药方法有明显优势[6].封闭性负压引流技术为充分引流提供了良好的条件,能达到全方位引流,使引流区渗出物及坏死组织零聚集,及时清除伤口细菌、刺激肉芽组织形成[7],防治创面感染,组织快速良好生长[8],从而为创面修复股薄肌皮瓣转移做充分的准备.持续负压引流时压力适中,过小达不到引流目的,过大致创面中小血管破裂引起再损伤,压力在200mmHg～400mmHg,既能达到引流目的又能避免再损伤,刺激肉芽组织生长.

股薄肌皮瓣是阴囊缺损创面修复较理想的组织.会阴部理想重建方法应有以下特点:一期能完全修复,皮瓣具有可靠性,有正常的感觉功能,供区损伤小以及操作简单[9].阴囊坏疽因感染所致,再加上本病老年人较多,老年人抵抗力低,难以达到感染彻底控制.故在阴囊缺损创面修复过程中选择血运丰富,抗感染能力强,取材方便及对身体功能损伤较少的皮瓣.带蒂皮瓣修复创面可填充缺损,修复深部组织,术后弹性好,挛缩小[10].股薄肌皮瓣血运丰富,皮瓣内有肌肉组织,抗感染能力强[11],又临近会阴部,同时又有多个协同肌参与大腿的内收功能,取用后对下肢功能影响小.股薄肌皮瓣不但能修复阴囊,充分填充阴囊缺损,控制感染,使阴囊缺损达到良好愈合,并且睾丸能够得以保留.应用股薄肌皮瓣再造的阴囊外形美观,呈皮肤色,有弹性.肌皮瓣可保留神经,使再造的阴囊具有良好的感觉.随着股薄肌收缩再造的阴囊还有收缩动作.本组4例均为老年人,主要考虑阴囊缺损的修复,未过多考虑后期生育功能,因股薄肌皮瓣较厚,覆盖在睾丸上,而精子的发育生长受温度有影响,后期精子质量问题及是否影响生育功能有待进一步研究.

综上所述,阴囊坏疽应用早期清创,封闭负压引流(VSD)控制感染培育肉芽组织后联合股薄肌岛状皮瓣转移修复阴囊缺损术,能减少换药次数,有效控制感染,促进创面愈合.再造的阴囊外形美观,有弹性,有收缩性,有感觉.该方法实用,可靠,值得临床推广.

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编辑/张惠娟

Clinical experience with reconstruction techniques for defective and infectious scrotum

YANG Hong,XU Wen-ju,SUN Yu-fei,MA Chang-ming
(Department of Burns and Plastic Surgery,Nanshi Hospital Affiliated to Henan University,Nanyang 473065,Henan,China)

Objective To explore the methods of repairing the defect of infectious scrotal.Methods During January 2008 to May 2014,four cases of scrotal gangrene were treated as follows∶First clean the wound as early as possible,cover wound surface with vacuum sealing drainage(VSD),and then reconstruct scrotum with gracilis myocutaneous flap.The wound healing time and healing level was recorded.Life satisfaction in accordance with the standard of life satisfaction and the quality of life before operation and 3 months after operation was scored.Results All cases were cured,there were three cases with Class A healing,one cases with Class B healing,wherein one of them merger drugresistant staph infections,the application of their steadying needle static drops and wound dressing after healing.The testes were retained,scrotum were reconstructed and appeared skin color in the four cases.Satisfaction rating∶Three of the four cases were very satisfactory.One of the cases was general satisfactory.The reason was that he has an inferiority complex because the scrotum was not the original one.They stayed in hospital from 24 days to 36 days,averaging 28.5 days.Quality of life improved significantly after operation.(P<0.05).Conclusion It is effective to repair the defect of infectious scrotal using VSD combine gracilis myocutaneous flap as early as possible.

crotum defect;vacuum sealing drainage(VSD);gracilis;treatment

R699.8

A

1008-6455(2015)06-0004-04

2015-01-22

2015-03-06