谷氨酰转肽酶/HBsAg比值评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化的价值探讨*

李 旭，张振华，蔡 群，谢琴秀，张亚飞，江晓平，李 旭，尹华发

全球范围内乙型肝炎病毒（HBV）携带者约3.5亿人，是人类最常见的病毒性疾病之一，其中大部分分布在亚洲地区，我国属于HBV感染高发区[1]。在慢性HBV感染患者中，部分患者生化学和病毒学指标未达到抗病毒的治疗标准，但是经肝活检证实存在明显炎症和显著纤维化，也需要进行抗病毒治疗[2]。目前，肝活检仍是诊断肝纤维化的“金标准”[3，4]，但肝活检是一种创伤性检查，有一定的风险，部分病人难以接受，基层医院受技术、条件限制难以在临床普遍开展。因此，临床上需要一些简单易行的非创伤性方法来诊断和评估肝纤维化。国内外现有的非创伤性肝纤维化诊断模型包括基于4因素的肝纤维化指数（Fibrosis index based on the 4 factor，FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶 /血小板比值（Aspartate aminotransferase to platelet ratioindex，APRI）、FribroTest、纤维化概率指数（Fibrosis probability index，FPI）、凝血酶原时间国际标准化比值GGT/载脂蛋白 A1指数（INR GGT apoA1 index，PGA指数）、Hepascore模型[5]和Fibroscan等，但迄今为止，已有的肝纤维化非创伤性诊断模型在灵敏性和特异性上仍存不足。本研究在232例肝活检的慢性乙型肝炎患者，进行γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）与HBsAg定量（qHBsAg）检测，以评估γ-GT/HBsAg比值（GqHB-sR）诊断肝纤维化的效能。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2013年4月～2014年8月我科收治的慢性乙型肝炎患者232例，男性184例，女性48例；年龄14～68岁，平均年龄（38.2±12.0）岁。所有病例均符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[6]诊断标准。排除既往接受过抗病毒治疗、有大量饮酒史或可能引起肝功能损害的用药史、抗-HAV、抗-HCV或抗-HIV阳性患者。

1.2 实验室检查 使用美国Beckman LH750全自动血细胞分析仪检测血常规；使用美国Beckman Bx800全自动生化仪及其配套试剂检测血生化指标；采用化学发光法检测HBsAg定量（美国罗氏公司）。

1.3 肝活检 在超声定位下行肝穿刺，肝组织用4%甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片，经苏木精伊红染色和VanGe染色，在光学显微镜下观察。根据Scheuer方法[7]，将炎症活动度分为G0～4级，纤维化程度分为S0～4期。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0和Medcalc 12.0软件进行统计学分析，采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC） 评价 GqHBsR对于肝纤维化的诊断价值，即找出ROC曲线上的最优截断点，计算出各截断点的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，P<0.05为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 肝组织学表现 在232例慢性乙型肝炎患者中，肝活检组织病理学检查示G0S0 10例（4.3%），G0S1 4例（1.7%），G1S0 19例（8.2%），G1S1 68例（29.3%），G1S2 60例（25.9%），G1S3 7例（3.0%），G1S4 5例（2.2%），G2S1 1例（0.4%），G2S2 35例（15.1%），G2S3 14例（6.0%），G2S4 7例（3.0%），G3S4 2例（0.9%）。将≥S2作为显著纤维化组，＜S2作为轻或无纤维化组[8]。轻度与显著纤维化患者除了性别和血小板计数以外，其他指标的差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 轻度与显著肝纤维化患者一般资料（）的比较

表1 轻度与显著肝纤维化患者一般资料（）的比较

轻度肝纤维化（n=102） 显著纤维化（n=130） P值ALT（U/L） 46.8±46.0 88.5±168.8 0.016 AST（U/L） 32.2±19.3 59.5±94.7 0.004 γ-GT（U/L） 25.7±23.2 51.4±68.7 0.000 PLT（×109/L） 166.3±52.5 155.7±70.1 0.204 HBsAg（lg IU/mL） 3.5±1.2 3.3±1.1 0.025

2.2 GqHBsR诊断显著肝纤维化不同截断点的优化选择 见表2。

表2 取GqHBsR不同截断点诊断显著性肝纤维化的效能（%）比较

2.3 GqHBsR对慢性乙型肝炎患者显著肝纤维化的诊断效能评估 应用ROC曲线对GqHBsR判断是否存在显著性肝纤维化进行评估，结果其ROC曲线下面积为0.704，而HBsAg和GGT评判显著性肝纤维化的效能均低于GqHBsR（图1，表3）。

表3 5种指标诊断显著肝纤维化的效能（%）比较

图1 HBsAg、γ-GT与GqHBsR诊断显著肝纤维化的ROC曲线比较 GqHBsR能较好地判断患者是否存在显著性肝纤维化，其效能明显优于HBsAg或GGT

2.4 GqHBsR与两种常用无创肝纤维化诊断模型诊断显著肝纤维化的效能比较 应用ROC曲线评估APRI、FIB-4和 GqHBsR的诊断效能，结果表明GqHBsR较APRI或FIB-4效能更佳（图2、表3）。

图2 三种无创纤维化诊断模型的ROC曲线比较 FIB-4、APRI与GqHBsR均能较好地判断患者是否存在显著性肝纤维化，但GqHBsR判断显著性肝纤维化的效能显著优于FIB-4或APRI

3 讨论

一直以来，HBsAg定量被作为对乙型肝炎病毒感染者管理的依据[9，10]。近年来，其在预后方面的价值得到了重视。尽管如此，HBsAg定量在临床应用方面仍有很多问题需要解答，包括HBsAg定量水平与肝脏组织病理学分期的关系，以及其预测肝纤维化的价值等[11]。已有的研究表明，不同肝脏纤维化程度的慢性乙型肝炎患者间HBsAg定量可能存在差异，肝脏纤维化程度较严重者血清HBsAg定量水平可能较低[12]。γ-谷氨酰转肽酶主要来源于肝脏，由肝细胞的线粒体产生，局限于细胞质及肝内胆管上皮中，从胆管排泄，在肝脏的活性强度居第三位（肾＞胰＞肝），在慢性肝炎和肝硬化患者中呈持续高水平。近年来，γ-谷氨酰转肽酶被认为是乙型肝炎病毒感染患者评估纤维化的重要监测手段之一，在肝脏纤维化程度较显著者γ-谷氨酰转肽酶水平可能较高[8，13，14]。由于单一的血清学指标来衡量是否存在显著性肝纤维化的时候，容易存在偏差[15，16]，而联合检测HBsAg和γ-谷氨酰转肽酶，并用来评估慢性乙型肝炎患者的纤维化程度可能更有意义。本研究分别将两者作为肝脏显著性纤维化的独立预测因素与GqHBsR进行比较，结果表明两者对于判断有无显著性肝纤维化都具有一定的诊断价值，但GqHBsR模型的诊断价值优于上述两个独立的预测因素。

本研究通过收集232例未经抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者资料，阐明了GqHBsR无创诊断模型可以较准确地判断患者是否存在显著纤维化，并且经比较证实其诊断价值优于APRI指数或FIB-4指数。随着GqHBsR值的增大，其阳性预测值及特异性也随之增大。当GqHBsR大于20时，其特异性和阳性预测值均为100%。当GqHBsR小于2时，其灵敏度和阴性预测值均为100%。可以认为当GqHBsR小于2时，患者不存在肝脏纤维化，当GqHBsR大于20时，患者已有显著性肝纤维化，这两种情况下是否不需行肝穿刺活检值得研究。当GqHBsR大于10时，其特异性和阳性预测值分别为88.2%和83.3%，当GqHBsR小于2.4时，其灵敏度和阴性预测值分别为98.4%和81.8%。在一个比较满意的特异性和灵敏度的前提下仍可避免约40%患者进行肝穿刺。Xun et al[17]研究GqHBsR预测显著性肝纤维化的AUC为0.822，敏感性和特异性分别为78.9%和73.6%，当GqHBsR大于7.78时，约80%患者可避免肝穿活检。该研究也说明了GqHBsR对于预测显著性肝纤维化的有效性。本研究与之相比结果有一定的差异，可能原因为本研究样本量较大，或HBsAg定量检测试剂有所不同。

预测肝脏纤维化在CHB患者的管理中占据非常重要的地位，HBV主要诱导慢性炎症，导致肝脏纤维化，因此早期预测并予以干预，可有效地减少CHB患者发展为肝硬化及其发生各种并发症，包括肝细胞癌的风险。有一些公认的纤维化进展危险因素，包括年龄、男性、酒精、高病毒载量和合并其他病毒感染等[18]。代谢综合征近年来也被认为是肝纤维化进展的一个重要危险因素。诸多的危险因素均与肝脏的纤维化进展有一定的关系，如已有的研究表明在慢性HBV感染者中，年龄越大，病毒载量越高，发生明显肝纤维化的可能性越大[19～22]。如果结合其他的危险因素，可能会增加本研究的临床应用价值。如果能扩大样本量，可能会提高该无创纤维化诊断模型的临床应用价值。

[1]倪童天，陆伦根.慢性乙型肝炎肝纤维化临床诊断和治疗进展.实用肝脏病杂志，2010，13（2）:142-145.

[2]苗雅娇，赵守松.40例慢性乙型肝炎轻度患者肝组织病理学变化研究. 实用肝脏病杂志，2012，15（1）:7-9.

[3]庄辉.2012年版欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南更新要点.中华传染病杂志，2012，20（6）:427-429.

[4]Lok AS，McMahon BJ.Chronic hepatitis B.Hepatology，2007，45（2）:507-539.

[5]Vergniol J，Boursier J，Coutzac C，et al.Evolution of noninvasive tests of liver fibrosis is associated with prognosis in patients with chronic hepatitis C.Hepatology，2014，60（1）:65-76.

[6]中华医学会肝病学分会和感染病学会分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）:81-89.

[7]Scheuer PJ.The nomensclature of chronic hepatitis:time for a change.J Hepatol，1995，22（1）:112-114.

[8]Castera L.Noninvasive methods to assess liver disease in patientswith hepatitis B or C.Gastroenterology，2012，142:1293-1302，e4.

[9]Marcellin P，Lada O，Asselah T.Treatment of chronic hepatitis B with the combination of pegylated interferon with lamivudine.Hepatol Res，2007，37（s1）:S55-S61.

[10]Sonneveld MJ，Rijckborst V，Boucher CA，et al.Prediction of sustained response to peg-interferon alfa-2b for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using on-treatment hepatitis B surface antigen decline.Hepatology，2010，52（4）:1251-1257.

[11]Chan HL，ThompsonA，Martinot-Peignoux M，et al.Hepatitis B surface antigen quantification:why and how to use it in 2011-acore group report.J Hepatol，2011，55（5）:1121-1131.

[12]Chou YC，Yu MW，Wu CF，et a1.Temporal relationship between hepatitis B virus enhancer II/basal core promoter sequence variation and risk of hepatocellular carcinoma，Gut，2008，57（1）:91-97.

[13]Zheng RD，Xu CR，Jiang L，et a1.Predictors of hepatic steatosis in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients and their diagnostic values in hepatic fibrosis.Int J Med Sci，2010，11，7（5）:272-277.

[14]Petta S，Macaluso FS，Barcellona MR，et a1.Serum γ-glutamyltransferase levels，insulin resistance and liver fibrosis in patients with chronic liver diseases.PLoS One，2012，7（12）:e51165.

[15]Nguyen MH，Trinh H，Garcia RT，et a1.Significant histologic disease in HBV-infected patients with normal to minimally elevated ALT levels at initial evaluation.Hepatology，2005，42（4 Suppl 1）:593A.

[16]Vergniol J，Foucher J，Castera L，et a1.Changes of non-invasive markers and FibroScan values during HCV treatment.J Viral Hepat，2009.16（2）:132-140.

[17]Xun YH，Zang GQ，Guo JC，et al.Serum hepatitis B surface antigen quantification as a useful assessment for significant fibrosis in hepatitis B e antigen-positive hepatitis B virus carriers.J Gastroenterol Hepatol，2013，28（11），1746-1755.

[18]Wong GL.Prediction of fibrosis progression in chronic viral hepatitis.Clin Mol Hepatol，2014，20（3）:228-236.

[19]Zheng RD，Chen JN，Zhuang QY，et a1.Clinical and virological characteristics of chronic hepatitis B patients with hepatic steatosis.Int J Med Sci，2013，10（5）:641-646.

[20]Liao B，Wang Z，Lin S，et al.Significant fibrosis is not rare in Chinese chronic hepatitis B patients with persistent normal ALT.PLoS One，2013，8（10）:e78672.

[21]Papatheodoridis GV，Manolakopoulos S，Liaw YF，et a1.Followup and indications for liver biopsy in HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection with persistently normal ALT:a systematic review.J Hepatol，2012，57（1）:196-202.

[22]Chen YC，Huang SF，Chu CM，et a1.Serial HBV DNA levels in patients with ersistently normal transaminase over 10 years following spontaneous HBeAg seroconversion.J Viral Hepat，2012，19（2）:138-146.