肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗严重肝外伤临床观察

丁　俊，杨美平，张家耀，张　勇，朴春杰

作者单位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院西医部肝胆外科（丁俊，张家耀，张勇），湖北民族学院附属民大医院妇科（杨美平），吉林省延边中医医院外科（朴春杰）

肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗严重肝外伤临床观察

丁俊，杨美平，张家耀，张勇，朴春杰

作者单位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院西医部肝胆外科（丁俊，张家耀，张勇），湖北民族学院附属民大医院妇科（杨美平），吉林省延边中医医院外科（朴春杰）

第一作者：丁俊，男，34岁，本科，主治医师，主要从事肝胆外科的临床工作。Email:1409049318@qq.com

【摘要】目的探讨肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗严重肝外伤的临床效果。方法选取本院2011年2月～2013 年2月诊治的严重肝外伤患者53例为观察组，行肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗。选取本院2008年2月～2011年1月诊治的严重肝外伤患者57例为对照组，行肝叶切除治疗。比较两组患者的手术指征、预后情况、并发症情况。结果观察组手术时间为（219.6±40.5）min，显著长于对照组[（186.4±37.9）min，P<0.05]；术中出血量为（937.4±172.3）ml、术后住院时间为（17. 9±3.4）d，均显著小于对照组[分别为（2516.8±341.2）ml和（20.1±4.3）d，P<0.05]；观察组患者治愈51例（96.2%），显著高于对照组治愈48例（84.2%，P<0.05）；观察组患者并发症发生率为5.7%，显著低于对照组的19.3%（P<0.05）。结论肝叶切除联合选择性入肝血流阻断是治疗严重肝外伤的有效方法，对患者造成的创伤较小，可明显提高患者的治愈率，减少并发症发生率。

【关键词】严重肝外伤；肝叶切除；选择性入肝血流阻断

Clinical observation of hepatectomy combined with selective hepatic inflow occlusion in treatment of patients with

severe liver trauma

Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi445000，Hubei Province，China

Ding Jun，Yang Meiping，Zhang Jiayao，et al. Department of Hepatobiliary Surgery，the Central Hospital of

肝外伤是临床常见的一种急危重症，多为穿透伤或钝挫伤，严重时可诱发大出血而引发出血性休克，危及患者生命[1，2]。同时大量胆汁溢入腹腔，还可诱发胆汁性腹膜炎，病死率达15%～20%，可直接影响患者的预后。首选的治疗方案为手术治疗[3-4]。本研究总结了53例严重肝外伤患者的治疗经验，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例来源本院2011年2月～2013年2月诊治的严重肝外伤患者53例，男性28例，女性25例；年龄为16～71岁，平均年龄为（37.2±14.6）岁。致伤原因为交通事故伤42例，高处坠落伤10例，挤压伤1例。参考1994年美国创伤外科学会制定的肝脏损伤分级标准，肝外伤Ⅲ级18例、Ⅳ级20例、Ⅴ级15例。手术延迟时间为2～10 h，平均手术延迟时间为（3.8±1.6）h。本院2008年2月～2011年1月诊治的严重肝外伤患者57例，男性31例，女性26例；年龄为18～70岁，平均年龄为（37.6±15.0）岁。致伤原因为：交通事故伤44例，高处坠落伤11例，挤压伤2例。肝脏损伤分级情况：Ⅲ级

21例、Ⅳ级22例、Ⅴ级14例。手术延迟时间为2～11 h，平均手术延迟时间为（3.9±1.7）h。排除患有器质性疾病、精神疾病、感染性疾病和血液病患者。两组患者性别、年龄、致伤原因、肝脏损伤分级程度和手术延迟时间等无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法对近年收治的53例患者（观察组）行肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗。开腹后，使用Pringle法阻断第一肝门入肝血流，判定患者的肝外伤状况，观察出血部位，包括肝静脉和下腔静脉，采用纱布填塞控制出血，吸出腹腔内积血。对无脏器破裂者，给予患者自体血回输。根据患者病情，适时扩大切口，暴露肝损伤及出血部位。对患者实施针对性肝叶切除术治疗。然后，行选择性入肝血流阻断治疗，切开肝门板，使用血管钳，紧靠患者的左或右格利森氏鞘插入肝组织，放入弹性阻断带，阻断左或右半肝入肝血流。在患者肝后下腔静脉前方与肝后下腔静脉右侧方，放入绕肝提拉带，用于阻断患者健肝侧断面血流；对早年收治的57例患者（对照组），实施肝叶切除治疗，操作方法同观察组。使用非选择性入肝血流阻断治疗。方法如下：间歇性阻断第一肝门入肝血流，也称为Pringle法，控制每次阻断时间为15～20 min，间隔5 min后再次实施肝门阻断，在13例患者采用这种方法。全肝血流阻断法，间歇性阻断第一肝门入肝血流，再依次进行肝下下腔静脉阻断和肝上下腔静脉阻断，在27例患者使用这种方法。改良式全肝血流阻断法，即Pringle法联合阻断肾静脉水平以上肝下下腔静脉，以控制出血。然后，再选择前入路劈开左右半肝，将肝后下腔静脉的出血部位显露出来，在直视状态下修补下腔静脉破裂口，在17例患者采用这种方法。

1.3观察指标观察手术时间、术中出血量、术后住院时间、预后情况、并发症情况（切口感染、胆漏、多器官功能衰竭、术后出血、凝血功能障碍、肺部感染）。

1.4统计学处理应用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表1　两组患者手术指标（x±s）的比较

3　讨论

肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器。如果发生穿透伤或钝挫伤，将会大幅降低肝脏功能。由于肝脏内血运丰富，并含有肝内胆管，因此伤后大量失血致出血性休克，大量胆汁溢入腹腔，引起胆汁性腹膜炎等严重并发症的发生，会直接危及患者的生命，影响患者预后[5～7]。手术治疗是严重肝外伤的首选治疗方案[8～10]。在严重肝外伤发生后，首先要解决的问题就是止血、有效清除患者体内的失活组织，还要注意控制术后胆漏和脏器破裂等并发症的发生，建立良好的腹腔引流可以保证手术治疗的成功。

清创性肝叶切除是临床上用于治疗严重肝外伤的一种常用方法，有效控制出血，显著改善患者预后，具有较高的临床应用价值[11～13]。当严重肝外伤发生后，仅给予患者简单的缝合止血可能造成术后再次出血的发生，因为脏器裂伤后虽然对合良好，但其内遗留的坏死组织有可能造成胆漏和活动性出血的发生。因而及时地清除坏死组织，可更好地显露肝脏深部损伤的血管和胆管，让术者在直视状态下进行手术部位的结扎和修补，可以达到彻底止血和预防胆漏的目的，这种方法可以最大限度地保留患者的肝组织，有效保持患者术后的肝脏功能。清创性肝叶切除不会增加患者的手术创伤范围，还可显著加速患者术后的早期康复，效果显著。

在严重肝外伤发生时，临床上常用的肝血流阻断方法为选择性入肝血流阻断，该方法可快速寻找到患者的出血部位，给予有效的止血处理，明显减少对患者造成的创伤，还能大幅减少患者的出血量，对于稳定患者的病情非常重要[14，15]。间歇性阻断第一肝门入肝血流法的操作是很简单的，可快速控制患者的出血，保证术野清晰，但有时该方法不能全面控制出血，给探查肝静脉和下腔静脉带来困难，该方法还有可能导致机体肝脏的缺血，诱发再灌注损伤，因而我们在近年采用选择性入肝血流阻断法，针对性地阻断患者伤侧入肝血流实施阻断，维持健侧入肝血流，明显减少肝缺血再灌注损伤的发生，有助于保证肝内环境的稳定性。

本研究结果表明，观察组患者手术时间明显长于对照组，观察组患者术中出血量、术后住院时间均明显小于对照组，说明清创性肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗严重肝外伤的效果较好，可明显减少对患者造成的手术创伤，缩短患者的住院时间，有助于患者的术后恢复。观察组患者治

2.1两组患者手术指标的比较见表1。

2.2两组患者预后情况比较观察组患者治愈51例（96.2%），显著高于对照组的48例（84.2%，P<0.05）。

2.3两组患者并发症情况比较见表2。

表2　两组患者并发症（%）比较

愈率明显高于对照组，说明清创性肝叶切除联合选择性入肝血流阻断治疗严重肝外伤的效果显著。观察组患者并发症发生率明显低于对照组，手术引发的切口感染、胆漏、多器官功能衰竭、术后出血、凝血功能障碍、肺部感染等并发症事件较少，有助于控制患者的病情，利于患者的早期康复。

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（收稿：2014-02-14）

（本文编辑：陈宗炳）

·短篇论著·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.026

通讯作者：张家耀，Email:zhangjiayao@sohu.com