甲状腺滤泡状癌与甲状腺滤泡状腺瘤的超声诊断与鉴别诊断＊

刘伟 王英娈 郭方春 郑力鹏 张海清

（1.淄博市临淄区人民医院超声科，山东 淄搏255400；2.山东省立医院内分泌科，山东 济南250021）

甲状腺结节是成人常见的甲状腺疾病，有10%～67%的成人患有甲状腺结节，而尸检结果显示成人甲状腺结节的发病率可达到50%［1］。甲状腺滤泡性肿瘤分为甲状腺滤泡状癌（follicular carcinomas，FC）与甲状腺滤泡状腺瘤（follicular adenomas，FA），超声检查是其主要的影像学检查手段，有研究认为单发结节、低回声肿块、结节＞4cm等与FC密切相关［2］，亦有研究认为超声检查不能准确诊断及鉴别诊断FC及FA［3］。本文探索FC与FA的超声学影像特征，探讨超声检查对FC和FA进行诊断及鉴别诊断的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年4月～2014年4月期间于我院就诊的25例FC和58例FA患者的超声影像学资料和临床资料，所有患者均经手术病理证实。25例FC患者中男性9名、女性16名，平均年龄（52.6±11.4）岁。58例FA 患者中男性22名、女性36名，平均年龄（51.2±14.8）岁。

1.2 超声检查方法 使用GE、LOGIQ 9等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14MHZ，患者取仰卧位，颈下垫枕，充分暴露颈部。按甲状腺常规超声检查步骤，选择合适的观察切面进行检查。对单侧单发结节病例.尽量选择甲状腺长轴切面，使得一个切面内能同时显示完整病灶和周边部分正常组织，若结节体积大不能实现，则选择甲状腺短轴切面，以健侧甲状腺组织作为参照，多发结节者仅选择一个切面内能显示部分相对正常组织和可疑病灶作为观察对象。

1.3 判断标准 由两名超声科主治医师在隐瞒临床信息和病理诊断结果情况下对PACS系统中FC组和FA组的超声图像进行分析，得出一致意见，意见不一致时请另一名超声科副主任医师共同讨论决定。记录各组的超声学影像征象及临床数据，包括病人的年龄、性别、肿瘤最大直径；外周声晕（晕环）：晕环厚度均匀或薄壁晕环、晕环厚度不均匀或不完整；囊性改变：实性为主（囊变＜25%）、囊实混合性（囊变25%～75%）、囊性为主（囊变＞75%）；内部回声：高回声、等回声、低回声；回声结构：均匀、不均匀；钙化：无钙化、内部微小钙化（细小点状及针状强回声，直径≤2mm）、内部粗大钙化（直径≥2mm）、周边钙化（分布在结节边缘的弧形或环形强回声）；结节：单发或多发（结节数≥2个为多发）。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0统计学分析软件，以t检验比较患者年龄和肿瘤最大直径的差异，以χ2检验分析FC和FA之间超声影像学特征分布的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FC和FA患者超声征象的比较 FC和FA患者超声征象的比较（见表1）。两组肿瘤最大直径的比较，其差异无统计学意义（t＝1.21、P＝0.54）；大部分FC（84.0%）表现为低回声（见图1），而大部分 FA（81.0%）表现为等回声（见图2），其差异有统计学意义（χ2＝12.74、P＝0.00）；大多数FC（80.0%）表现为不均匀的回声结构，而大部分FA（82.8%）的表现为均匀的回声结构，差异有统计学意义（χ2＝74.65、P＝0.00）；FC均表现为以实性为主，FA则以囊实混合性和以囊性为主，差异有统计学意义（χ2＝68.87、P＝0.00）；FC和FA间结节钙化发生率的差异有统计学意义（χ2＝81.43，P＝0.00）；晕环厚度不均或不完整多见于FC病例（76.0%），晕环厚度均匀或薄壁晕环则多见于FA病例（81.0%），差异有统计学意义（χ2＝64.43，P＝0.00）；FC和FA 单发结节分布的差异无统计学意义（χ2＝8.76，P＝0.42）。

图1 甲状腺滤泡状癌，晕环不完整，内部回声偏低，不均匀Figure 1 Longitudinal sonogram from a 59－year－old woman with thyroid follicular cancer.An uncomplete halo，hypoechoic echogenicity and a heterogeneous echo texture are shown

表1 FC和FA患者超声征象的比较［n（×10－2）］Table 1 FC and FA patients comparing ultrasound signs

图2 甲状腺滤泡状腺瘤，晕环完整，内部等回声，较均匀，可见粗大钙化Figure 2 Longitudinal sonogram from a 53－year－old woman with thyroid follicular adenoma.A nodule with complete halo and equal echo is shown

3 讨论

FC起源于甲状腺滤泡上皮，居甲状腺癌中的第二位，好发于女性，占分化型甲状腺癌的10%～30%，而同样起源于甲状腺滤泡上皮的FA是一类具有滤泡分化、包膜完整、无脉管浸润的良性肿瘤。分化较好的FC细胞异型性小，和FA在形态上不易区别，病理诊断主要依靠结节是否有包膜浸润和血管侵犯［4］。FC和FA的正确诊断及鉴别诊断是制定适宜治疗方案的前提，决定了是否需要手术治疗，有着重要的临床意义。本研究中，实性结节、晕环厚度不均或不完整、低回声、回声结构不均匀、内部无微小钙化等超声征象多出现在FC病例中，超声成像的形态学基础是病理组织结构，应以此为依据对各个征象进行分析。

随着结节内囊性成分的增加，癌的可能性出现下降，Zaheer等人的研究显示，囊性变为FA的特征性表现，而FC很少出现囊性改变［5］。在本研究中，与FA相比，FC多表现为以实性为主。

晕环的定义为环绕肿瘤的低回声边缘，代表着检查切面内环绕实质结构的囊壁。以晕环征像的改变来鉴别甲状腺肿瘤的良恶性还存在争议，本研究中晕环厚度不均及晕环不完整在FC中明显多于FA，可以认为是FC的超声特征之一，此发现与FC肿瘤大体标本中囊壁不规则增厚相符。一般认为低回声结节恶性的可能性大于等回声或高回声结节，恶性肿瘤更多表现为低回声，本研究中低回声在FC的发生率要远远高于FA，分析原因可能为滤泡细胞快速无序的生长破坏了甲状腺正常有序的滤泡结构，造成癌肿组织回声低于邻近正常实质，此外，癌肿组织的坏死、出血也造成回声低于正常甲状腺实质结构。

钙化分为内部微小钙化、粗大钙化及外周钙化，结节内部微小钙化与甲状腺恶性肿瘤高风险相关，特别对于甲状腺乳头状癌更具有诊断意义。但是甲状腺滤泡癌无沙粒体，因此没有微小钙化。粗大钙化及外周钙化作为营养不良性钙化，通常认为是良性结节，亦有报道外周钙化也可出现在FC及乳头状癌等恶性肿瘤中。本组FC病例中只有1例出现外周钙化，2例出现内部粗大钙化，本研究中FC的外周钙化及内部粗大钙化发生率均低于FA病例，因此，不同类型的钙化对FC及FA的鉴别有重要意义，与多个研究报道一致［4～7］。

大多数观点认为单发结节的恶性可能性要高于多发结节，但有报道单发结节和多发结节甲状腺癌的发病率没有差别［8］，也有报道多发结节的FC发病率较高［9，10］，本研究即发现大部分FC和FA均为多结节增生，因此应对甲状腺多结节病变提高警惕。Tay等建议大结节为FC的一个风险因素，结节大于4cm与FC风险增加有关［11］，亦有研究认为结节大小不能预测或排除恶性肿瘤［8］。

本研究为回顾性研究，有选择性偏倚和研究设计本身限制可能会影响对征象的观察及评价。另外，因为回顾性解释静态彩色多普勒声像图是不可靠的，本研究鉴别FC和FA未涉及彩色多普勒超声检查，相关内容应当在后续的前瞻性研究中进行。

4 结论

实性结节、晕环厚度不均或不完整、低回声、回声结构不均匀、内部无微小钙化等为FC的超声学影像特征；而以囊实混合性或囊性为主、无晕环或薄壁晕环、等回声、内部粗大钙化及外周钙化、回声结构均匀为FA的超声学影像特征。以此对FC及FA进行诊断和鉴别诊断，还可为临床医生制定适宜的治疗方案提供帮助。

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