1.5T磁共振增强扫描和弥散加权成像诊断复发微小肝癌的价值＊

阳宁静 黄子星 宋彬

（1.四川省肿瘤医院影像科，四川 成都610041；2.四川大学华西医院放射科，四川 成都610041）

原发性肝癌是恶性程度较高的肿瘤，其生物学特性之一即是易复发，因此除早期诊断和治疗肝癌，在长期随访复查中监测新发病灶，尤其是新发微小病灶对及早再次干预治疗，延长患者生存期仍然是关键，尤其是无辐射损伤和多序列结合的MR随访和评估肝癌治疗至关重要，在微小肝癌复发监测中优势日益明显。本文参照1977年中国肝癌病理研究协作组“五大型六亚型”分类和2011年版的“原发性肝癌诊疗规范”［1］，以直径 ＜1.0cm 称为微小肝癌（Microhepatocellular carcinoma，MHCC）对此作了初步研究，旨在分析肝癌治疗（手术或介入治疗）后，1.5T磁共振不同扫描序列在复发MHCC的诊断效能，提高对早期复发微小肝癌的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年12月～2014年7月我院原发性肝癌（HCC）经过治疗后接受1.5T磁共振机检查且经最终诊断复发MHCC患者36例进行研究。将MR诊断结果与最终诊断结果对比分析。搜集病例中男性28例、女性8例；年龄30～73岁，平均年龄52.3岁。最终诊断标准为：经过后续随访病灶增大并符合肝癌影像学特征及AFP增高；或经过病理证实和临床治疗证实。纳入标准：原发诊断确定为HCC；经过介入或手术治疗；在全部治疗完毕后12个月内有MRI检查，同时有动态对比增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE－MRI）和磁共振弥散序列（diffused weighted imaging，DWI）；肿瘤复发病灶直径小于1cm。

1.2 MRI检查方法 入选患者均采用德国西门子Avanto 1.5T超导磁共振扫描仪扫描，采用12单元体部阵列线圈。扫描范围：膈顶至肝下缘，扫描层厚2.5～4mm。扫描序列及参数：横断位压脂TSE－T2WI（HASTE，TR4200ms，TE81ms）；T1WI压脂（FL2D TR 212ms，TE 4.75ms，翻转角70度）。DWI（EP2D TR 5230ms，TE 82ms，b＝50、800s／mm2），层厚4mm。DCE－MRI：经肘静脉团状注射钆喷酸葡胺，计算剂量：0.1mmol／kg，速率：3.0ml／s；采用 VIBE序列、压脂、层厚2.5mm，层间1.5mm；TR 5.53ms，TE 2.64ms，FOV 350mm×256mm，反转角70度。注射造影剂后11s准备，14s开始扫描，连续采集三个时相（动脉期、门静脉期、平衡期）。图像处理与分析：由我科副高级诊断医师进行独立阅片及评价，评价扫描影像的清晰度，有无伪影，病灶显示个数、大小，位置、T1WI、T2WI信号，DWI表现，DCE－MRI各期的强化特点。DCE的诊断标准为FSE－T2WI抑脂像上病灶高或稍高信号，病灶动脉期早期强化；DCE＋DWI的诊断标准为DCE－MRI动脉期早期强化及DWI（b＝50s／mm2）高信号为诊断标准，DWI（b＝800s／mm2）稍高及ADC图低信号作为重要辅助诊断标准。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，评价DCE与DWI以及DCE＋DWI联合诊断时的灵敏度、特异度、准确度等。另分别评价DWI、DCE及DWI＋DCE分别与最终诊断的一致性，计算Kappa值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶分析 36例患者共发现45个复发MHCC病灶，其中单发病灶32例，多发病灶13例。病灶大小为0.36～1.0cm，平均0.62cm。位置为复发 MHCC位于肝Ⅱ段2例，Ⅳ段3例，Ⅴ段5例，Ⅵ段10例，Ⅶ段9例，Ⅷ段18例。

2.2 病灶的 MR表现 93.5%的病灶边界清晰，信号均匀；89.3%的病灶呈稍长T1稍长T2信号，在DWI序列上（b＝50s／mm2）均表现为稍高或高信号，而在ADC图上肿瘤信号低于正常肝实质信号；13.5%的病灶因为体积过小在b＝800s／mm2时在DWI及ADC图像上显示不清；78.52%的病灶动脉期明显强化，门脉期及延迟扫描强化减退（见图1）。3.2%的病灶内混杂微小点状囊变坏死致的长T1长T2信号，24.1%的病灶动脉期强化，但门静脉期信号降低延迟或不明显（见图2）。总体以T2WI为高或稍高信号，动脉早期强化及DWI高信号为主要表现。

2.3 MR形态学诊断与最终诊断结果 在MHCC诊断中敏感度最低的DWI序列为60.0%，特异度最低的DWI为76.0%，DWI对 MHCC复发诊断的准确度也相对最低为62.2%。而DEC－MRI与DWI联合对MHCC复发的诊断敏感度、特异性均高于单独DCE－MRI及 DWI，分别为 87.5%、96.6%、93.3%。分别比较DCE与最终结果、DWI与最终结果、DCE＋DWI与最终结果间的一致性，其Kappa系数（如表1）。证明DCE、DWI、DCE＋DWI均与复发 MHCC的最终诊断一致性较高（＞0.7），但三者之间DCE＋DWI与最终结果间具有最高的一致性，见图3，4。

图1 肝右叶HCC介入治疗后原病灶边缘出现复发MHCC小结节Figure 1 MHCC recovery after treatment

图2 HCC介入治疗后下腔静脉旁复发MHCCFigure 2 MHCC after treatment

表1 36例患者45个复发MHCC病灶MRI三种检查诊断结果比较Table 1 The results of diagnosis

图3 HCC手术后复发MHCCFigure 3 Recovery of MHCC

图4 肝右叶包膜下结节样变Figure 4 The nodule

3 讨论

肝细胞性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，进展快，恶性程度高，临床治疗方式多样，但研究表明，即使经过治疗后，肿瘤肝内复发、转移、进展比例仍高达83%［2］，因此肝癌治疗后进行随访复查尤为重要，目前用于随访复查的影像学检查方式包括CT、MRI、超声、PET－CT、DSA等，CT曾为临床应用较为广泛的随访方式，但因其电离辐射损伤不适用于反复多次检查，超声重复性差，对操作者依赖性大；PEC－CT及DSA有辐射影响。因此，无辐射担忧的MRI在肝癌治疗后复查中作用日益突出，尤其在怀疑微小复发病灶出现后，需要短期多次随访时，其优势更为明显。如本组检查中，一例有肝硬化且高度怀疑MHCC复发的患者最多于1年内行了9次检查，两次检查间隔时间最短为28天（包含再次治疗后复查），为患者治疗和预后争取了时间。有文献表明在治疗后MRI可以比CT更早发现肿瘤活性，其灵敏度及特异度可达100%［3］。本组中结果比例未至100%，但DCE＋DWI其特异性达到了96.6%，与文献报道相差无几。在本组中发现最早出现MHCC为治疗后1个月，MRI有异常发现，随访至4月后确定为MHCC复发，证明了MRI相对于其它检查方式具有时间优势。

在本研究中磁共振检出最小复发病灶为0.36cm，原因之一为有别于常规MRI扫描层厚多为5mm，本组检查将DCE检查层厚缩至2.5mm，因此大大增加了微小病灶的检出率；另一原因是DEC－MRI动脉期病灶是否强化对提示是否有MHCC复发至关重要。肝癌病灶大部分由肝动脉供血，因肿瘤新生血管多且乱，基底膜不完整并通透性高，因此动脉期对比剂动脉期即迅速进入病灶导致病灶强化［4］。复发微小MHCC病理基础与HCC基本相似，因此影像表现也相似。另虽病理基础类似，但也有小部分MHCC强化方式与治疗前典型HCC“快进快出”强化方式不同，表现为动脉期强化，门静脉期造影剂廓清缓慢或不明显，此种表现多出现与介入治疗后，部分原因考虑为致肿瘤区静脉回流障碍有关［5］。此种情况，DCE－MRI与DWI结合是准确的判断有无MHCC复发的关键。而更小的MHCC病灶，在T1WI相上常显示不清，仅依靠DCE－MRI早期强化而后续门静脉期信号降低不明显时，结合DWI病灶高信号从而有助于MHCC诊断定性。此发现与文献报道一致［6］。如同时结合AFP和临床随访更为准确。临床实践中因为超小病灶而立即治疗的假设尚不能成立。在杨景震的报道中指出其用MRI发现对＜0.4cm癌灶MR检测与诊断较困难。其最小病灶仅0.35cm，仅T2WI和动脉期有表现，若不与邻近另一小癌灶同一信号特征做参照则难诊断。与笔者结论一致［6］。

DWI是基于检测病灶内水分子扩散运动状态变化，从而间接反映病灶组织结构及细胞功能状态的无创性影像技术。有文献指出，DWI对于肝脏2.0cm以下的小病灶检出的敏感度较常规MR序列高；呼吸触发 DWI对于1.0cm 以下病灶的检出更有优势［7，8］。但本组研究中部分微小MHCC在DWI序列上显示和诊断反而不如DCE动脉期序列，部分原因考虑为本组DWI扫描层厚采用4mm，而DCE扫描采用2.5mm，因此对于小于0.5mm的病灶，DWI容易漏诊。DWI常用b值来表示，b值叫弥散梯度因子，反映DWI的弥散敏感度，代表了弥散强度。本研究另发现一些更小的瘤灶，在小b值DWI图上更容易显示。究其原因或许是小B值DWI具有暗化血管的效果从而能凸显微小病灶，此发现与霍英杰等的研究发现一致［9］。小b值（＜200s／mm2）DWI可降低肝内血管信号，背景信号较均匀降低，而MHCC显示为点状或小结节状较高信号，从而更有利于病变的对比显示和检出［10］；而大b值可以使图像扩散权重加大，用于鉴别病灶良恶性［11］。本研究取b＝50s／mm2用于病灶定位，取b＝800s／mm2用来与ADC图结合对比，观察其信号是否降低，据此帮助小瘤灶定性是否为MHCC。但随着b值增高，T2投射效应降低，图像信噪比下降，图像质量下降，解剖细节显示不能良好分辨，因此还需结合常规 T1WI、T2WI压脂和DCEMRI。

需要留意的是，MRI检测MHCC需与下列两种结节鉴别：一为肝硬化再生结节；二为“早期强化的非肿瘤”（early－enhancing non－tumorous，EN）。前者因多数患者均有肝硬化背景，在肝硬化背景中寻找复发MHCC较为不易，但再生结节多表现为T2WI信号稍低且动脉早期不强化，如再生结节T2WI信号增高且动脉期强化，则要警惕结节恶变，复发MHCC形成趋势。EN结节因动脉早期有强化易与MHCC混淆，EN结节的病理基础主要为肝损伤和炎症及肝血液灌注异常有关。EN结节与部分MHCC结节门静脉信号降低均不明显时，需要结合AFP值和临床随访复查测量其体积是否缩小来鉴别；另EN结节多发生肝脏边缘，其特殊位置也可用来辅助鉴别。

MRI在肝癌治疗后随访中应用价值日益增加，但在实际运用中，MRI因为检查时间长、对运动伪影敏感，要求患者配合度良好，且需要多次屏气，而肝癌治疗患者多体质虚弱，难以配合，导致图像质量差，从而肝内复发微小病灶检出率下降。另对部分体内有金属植入物和幽闭恐惧症的患者也不适用。另在肝癌治疗后的随访复查中，对于早期微小MHCC的最终诊断现较难以实现均以病理定性，临床实践中多为长期随访病灶增大或待至影像表现及实验室检查较为明显，本组病例中最终结果以病理定性的例数较少。另本组总病例例数未达大样本100例以上，还需进一步大样本量分析。本研究中采用1.5TMRI机而非3.0T，因1.5T在临床使用上更为普遍，且3.0TMRI机由于射频能量和组织弛豫时间改变，SAR和磁化率增加，化学位移、磁敏感和运动伪影更加显著，使得3.0T 在肝脏的应用相对于1.5T 总体优势不大［12，13］。

4 结论

磁共振多期增强技术和弥散DWI联合运用能显著提高肝癌治疗后微小病灶的检出率，对诊断肝癌治疗后微小病灶复发有较高的临床应用价值，也是肝癌术后随访复查的有效检查手段。

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