阴道彩超对早期诊治子宫切口妊娠的临床价值

宋建琼 胡张春 陈代途

（达州市中心医院超声科，四川 达州635000）

子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎在剖宫产后的切口瘢痕处生长发育，发生可能与剖宫产术后子宫内膜修复不全、血供减少、切口愈合不良以及瘢痕裂开等有关，属于一种特殊类型异位妊娠［1］。本病如不及时终止妊娠，极易引起严重出血、休克，甚至会危及孕妇生命，故早期明确诊断并及时以正确的方法终止妊娠，对患者的预后显得尤为重要［2］。本研究对33例CSP的病例资料进行回顾性分析，以探讨经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color doppler sonography，TVCDS）在早期诊治CSP中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月～2013年12月在我院术后病理诊断为CSP患者33例，年龄21～42岁，平均31岁；有剖宫产病史1～2次，且均采用子宫下段横切口术式，上次剖宫产距离本次妊娠时间为1～6年，平均3年；均有停经史，停经时间38～82d；以停经、尿HCG阳性就诊，其中19例伴无痛性阴道少量流血，4例在外院以宫内孕行人工流产后阴道流血而就诊。

1.2 仪器与方法 使用HP－4500彩色超声诊断仪，探头频率腹部3.5MHz，腔内5～7.5MHz。检查时嘱患者排空膀胱，取截石位，将套上无菌避孕套的阴道探头缓慢放入阴道内，在显示子宫图像后进行多方向、多角度观察子宫大小、内膜厚度及有无分离、宫内有无妊娠囊、双侧卵巢大小及形态、双侧附件区有无包块及盆腹腔有无积液。对子宫峡部及子宫下段，子宫下段与宫颈交界处进行重点观察，仔细辨别孕囊与剖宫产切口、宫腔及宫颈管的关系，以及孕囊周边血流分布情况。必要时宜给予腹部彩超配合检查，以更好了解宫壁及宫腔内回声，双侧卵巢及盆腔情况。

2 结果

2.1 超声诊断结果 在33例CSP患者中，经TVCDS正确诊断30例，诊断符合率90.91%，误诊3例分别为滋养叶细胞疾病、不全流产和宫颈妊娠各1例，误诊率为9.09%。

2.2 超声图像特征 二维超声特征：子宫大小正常，形态失常，内膜线居中，厚约6～11mm，子宫下段原切口部位呈不均质或混合性回声包块，紧贴子宫前壁峡部或位于前壁肌层内，向前壁凸出，团块直径约为25～46mm，内可有或无“孕囊样”结构，前壁峡部肌层菲薄，甚至仅见一层菲薄浆膜层，其它部分肌层回声尚均匀，宫颈形态也正常（见图1），双侧附件区未见明显肿块回声。CDFI特征：团块周边彩色血流较丰富（见图2），频谱多普勒可测及大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，阻力指数（RI）约为0.24～0.52。

图1 CSP的2D图像特征（CX：宫颈，GS：孕囊）。Figure 1 2Dimage features of CSP（CX：cervical，GS：gestational sac）

图2 CSP的CDFI图像特征（CX：宫颈，GS：孕囊）Figure 2 CDFI image features of CSP

2.3 临床治疗经过 在33例患者中，19例行肌肉注射氨甲蝶呤（MTX）50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，连服2d；11例行双侧子宫动脉栓塞灌注70mlMTX化疗。全部患者在保守治疗后在超声引导下行清宫术。治疗后的超声监测显示子宫前壁下段的病灶逐渐缩小，内部及周边血流信号逐渐减少，血β－HCG下降至正常值。3例患者误诊，孕13～14周，引产失败后钳刮清宫，但血β－HCG持续高，超声扫描探及切口瘢痕处混合回声团块，考虑为CSP可能性大，经过持续治疗、观察3个月，血β－HCG缓慢下降。

3 讨论

近年来，随剖宫产率的上升，CSP的发生率也呈上升趋势。子宫切口瘢痕处为子宫动脉分支入口，血供极为丰富，且此部位肌层菲薄，CSP时常并发绒毛或胎盘的植入，导致肌层收缩功能差，出血后不易止血［3］。如诊断不明确即行终止妊娠术极易发生难以控制的大出血，导致严重的并发症，故产前准确诊断并及时处理对于CSP患者的预后具重要意义［4］。

TVCDS是早期诊断CSP的极重要手段，必要时结合经腹部超声检查更能够为诊断CSP提供直观、准确的依据［5］。通过对本组资料的分析，并查阅各种文献资料，总结出本病的声像图特征如下［6］：①宫腔及宫颈管内均未探及孕囊。②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均匀。③切口处见无回声、孕囊或不均质回声团块。④妊娠囊或不均质团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的界限不清，回声紊乱。⑤CDFI显示病变周边彩色血流较丰富，PW能检测到大量静脉样血流频谱及高速低阻的动脉血流频谱，阻力指数约为0.24～0.52。由以上几点声像图征可知：一般情况下，临床资料再加上典型超声表现，如停经后阴道不规则流血，血或尿HCG阳性，超声检查显示子宫下段前壁见胚囊或不均质团块，局部血流信号丰富，诊断CSP并不困难［7］。个别病例，胚囊的大部分位于宫腔内，仅小部分伸达下段切口处，检查时应高度重视，笔者认为应常规测量胚囊下段距子宫下段切口的距离以排除子宫切口妊娠的可能性。

在诊断CSP时应与以下几种疾病鉴别［9］。①恶性滋养细胞疾病：本组1例患者误诊为恶性滋养细胞疾病。恶性滋养细胞疾病的子宫肌层常出现虫蚀状液区，CDFI血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌状，有动静脉瘘时频谱呈毛刺状，血β－HCG异常增高，而切口妊娠的CDFI血流信号不会异常丰富，血β－HCG也不会异常增高，故声像特征结合临床及血β－HCG可资鉴别。②不全流产：本组1例患者误诊为不全流产。不全流产时胚囊位置低下，此时胚囊已变形，可有部分胚囊已排出，但妊娠残留物仍位于子宫腔内，不累及肌层，宫颈管及宫颈内口多已开放，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌层内，且子宫下段膨大。声像特征结合临床资料一般不难鉴别。③宫颈管妊娠：本组1例患者误诊为宫颈管妊娠。分析声像图特征：宫颈膨大，孕囊及不均质回声团位于宫颈管内而非前壁下段肌层内，与切口有一定距离，膨大部分为宫颈管而非子宫下段可资鉴别。

超声不仅为临床选择恰当的治疗方案提供有利依据，而且超声还可可监测该疾病治疗过程中声像图变化，动态评估临床治疗的疗效［10］。本组资料中，有11例患者经治疗后血β－HCG持续不降、下降缓慢、下降后反弹或超声提示子宫下段剖宫产切口处肿块增大，甚至有穿破浆膜层危险，选择行双侧子宫动脉栓塞灌注70mlMTX化疗，后在超声引导下行清宫术，效果良好。19例患者入院时患者血β－HCG值较低，超声提示肿块血供不丰富，考虑单纯行氨甲蝶呤（MTX）保守治疗，即行肌注射MTX50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，连服2d，在保守治疗过程中行超声定期复查，发现子宫前壁下段病灶逐渐缩小，内部及周边血流信号逐渐减少，血β－HCG下降至正常值。3例误诊患者，孕13～14周，引产失败后，经钳刮清宫，但血β－HCG持续高，超声扫描见子宫下段原切口瘢痕处混合回声团，考虑为CSP可能性大；持续治疗、观察3个月，血β－HCG缓慢下降。

4 结论

TVCDS是诊断CSP最为直观、准确、简便的方法。对于有剖宫产病史并再次妊娠的患者，通过仔细观察妊囊的位置、妊囊与切口的关系、切口瘢痕处肌层厚度、妊囊与肌壁的分界以及宫颈与宫腔的情况，结合血流的分布情况与血流频谱分析，TVCDS不仅有助于切口妊娠的早期诊断与鉴别，且有助于临床选择恰当的治疗手段，并动态评估疗效，具有极其重要的临床价值。

［1］邓凤莲，姜振东，李锐，等.超声对子宫切口妊娠的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2012，14（8）：555－556.

［2］姚超华，唐以银，邱艳.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值［J］.西部医学，2011，23（5）：967－968.

［3］屠菊红.彩色多普勒超声在切口妊娠诊断和治疗中的应用［J］.上海交通大学学报（医学版），2013，33（3）：380－382.

［4］刘玉敏，朱秀玲，李金英，等.超声在剖宫产术后子宫切口妊娠诊治中的应用价值［J］.河北医药，2013，35（3）：342－343.

［5］雷俊华，卢丽娟，仝蕊.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫切口观察中的价值［J］.昆明医学院学报，2014，35（2）：128－129.

［6］施华芳，皮丕湘.经腔内阴道彩色多普勒超声早期诊断剖宫产后切口妊娠的临床价值分析［J］.中国全科医学，2011，14（23）：2691－2692.

［7］张晓红，石伟元，许赵旭，等.经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产后子宫切口妊娠的临床价值［J］.湘南学院学报（医学版），2012，12（1）：37－38.

［8］廖明珠，王小燕.剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的超声诊断［J］.广西医学，2013，35（6）：806－807.

［9］杨玲，魏敏，文丽莉，等.经阴道彩色多普勒超声对剖官产术后子官切口妊娠的诊断［J］.宁夏医科大学学报，2012，34（9）：942－943.

［10］孙利颖.经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠［J］.河北医科大学学报，2012，33（2）：219－221.