螺旋CT对临床少见阑尾疾病的诊断价值＊

明兵 张海兵 邹庆 马春 张勇 陈淑君 李洪 唐继芳

（德阳市人民医院放射科，四川 德阳618000）

阑尾是消化道相对很短的一部分，但几乎消化道的所有病变都可发生在该部位，该区域疾病占了急腹症入外科的绝大部分，其主要临床表现为右下腹痛，临床正确诊断很困难，很多疾病常误诊为阑尾炎，由于影像科医生对该区域少见病的征象缺乏认识，误诊率更高。多层螺旋CT可以快速，高分辨以及各向同性的多平面重建，在回盲部病变的诊断中应用广泛［1］。本文搜集和分析一组阑尾少见病变的64层螺旋CT表现特点，以期提高对该类疾病的诊断和鉴别诊断水平，为合理的临床治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料 搜集2010年1月～2012年12月德阳市人民医院经手术病理证实的阑尾病变635例，同时术前做了64层螺旋CT检查156例，绝大多数为急性阑尾炎，其中少见的病变有阑尾粘液囊肿7例，阑尾纤维化2例，阑尾腺癌9例（其中6例为粘液腺癌），淋巴瘤3例，类癌1例，阑尾透明细胞肉瘤1例。纳入研究的23例中男性13例，女性10例，年龄39～62岁，平均年龄46岁。以右下腹痛和／或右下腹包块为主要临床表现。

1.2 诊断方法 CT扫描及图像分析 所有病例均采用Siemens 64层螺旋CT机扫描，16例均同时口服肠道对比剂，患者取仰卧位，扫描从膈顶或肝门至耻骨联合平面。常规以7.2mm层厚扫描，均行平扫、动脉期及实质期三期扫描，原始数据以0.75mm层厚进行重建，将重建的图像数据传至PACS诊断工作站，直接进行MPR及MIP图像重建，使病变显示处于最佳效果。由两位有经验的主治医师及一位主任医师在PACS诊断工作站上对每个病例的CT图像进行回顾性的观察分析和记录。

2 结果

本组阑尾少见病变包含阑尾粘液囊肿7例，阑尾纤维化2例，阑尾粘液腺癌9例，淋巴瘤3例，类癌1例，阑尾透明细胞肉瘤1例。除囊肿外，其余病变在术前均未明确诊断。

阑尾粘液囊肿CT表现为阑尾区囊性肿块，囊壁较薄，其中5例囊壁伴有虚线状钙化，2例合并感染，囊壁较厚，与盲肠及末端回肠分界不清，增强后囊性肿块不强化（见图1，2）。阑尾纤维化2例CT均表现为阑尾壁显著增厚，僵硬，管腔狭窄，1例阑尾腔内伴结石，增强后阑尾壁轻度强化，术前均误诊为阑尾肿瘤（见图3）。9例阑尾腺癌，有7例系盲肠或回盲部腺癌累及阑尾（粘液腺癌4例，非粘液腺癌3例），仅累及阑尾者2例，均系粘液腺癌，CT表现为阑尾较短粗，阑尾根部及壁偏侧结节样增厚并有明显强化，其中可见粘液湖，不强化（见图4）。3例阑尾粘液腺癌伴有肝脏多发转移，2例伴腹膜后淋巴结肿大。3例淋巴瘤CT表现为阑尾多发结节样包块，边缘清楚，大小不一，互相融合成分叶状包块，轻度强化（见图5）。1例类癌CT表现为阑尾区囊实性肿块，以囊性成分为主，增强后囊壁轻度强化，术前CT误诊为粘液囊肿（见图6）。1例阑尾透明细胞肉瘤CT表现为分叶状软组织肿块，边界清晰，增强后肿块明显强化，中央坏死区不强化。

图1 阑尾粘液囊肿CT增强动脉期横断面（a）及冠状面重建表现（b）Figure 1 Mucocele of the appendix

图2 阑尾粘液囊肿伴感染CT增强动脉期横断面（a）及斜矢状面重建表现（b）Figure 2 Mucocele of the appendix accompany infection

图3 肌性阑尾炎CT增强动脉期横断面（a）及冠状面重建（b）Figure 3 Fibrotic appendix

图4 阑尾粘液癌（浸及全层）CT增强动脉期斜矢状（a）及实质期冠状位脉重建表现（b）Figure 4 Mucinous carcinoma of the appendix

图5 盲肠及阑尾淋巴瘤CT平扫横断面（a）及增强斜冠状位重建（b）表现Figure 5 Cecum and appendix lymphoma

3 讨论

3.1 阑尾发病概况 病理学上阑尾疾病包括以下几类，①炎症性病变，急慢性阑尾炎、寄生虫病、少见炎症（如结核、结节病、耶尔森肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等）、阑尾黑病变等。②阑尾肿瘤和肿瘤样病变，如腺瘤、息肉、腺癌、类癌等。③其它少见病变，如憩室、重复畸形、阑尾闭锁、异位组织等［2］。临床常见的阑尾疾病主要是急、慢性阑尾炎，依靠临床症状，体征及实验室检查容易确诊，而该部位少见疾病常常漏诊或误诊。近年来，多层螺旋CT的普及为阑尾少见疾病提供了一种高效、便捷的影像诊断方法，认识这类疾病的影像特征，有助于临床选择合理的治疗方案，避免不必要的的剖腹手术［3］。

3.2 临床上阑尾少见病变的临床病理特点及CT表现

3.2.1 阑尾粘液囊肿 阑尾粘液囊肿由1872年Ferre首先命名，目前认为，阑尾粘液囊肿多由于阑尾囊性纤维化所致，亦可由于子宫内膜异位、类癌或某些其它疾病引起的阑尾腔阻塞所致。由于阑尾近端狭窄或闭塞粘液大量贮留在阑尾腔内导致阑尾局限囊性扩大形成粘液囊肿。阑尾粘液囊肿少见，占外科阑尾切除标本的0.2～0.43%，以中年人为多见，多数＜1cm，也可超过10cm，囊肿一旦破裂可形成腹膜假粘液瘤，几乎不能完全清除，并可向恶性病变转化［4，5］。阑尾粘液囊肿CT表现为圆形、卵圆形或长条状囊性肿块，边界较清，可推压邻近肠管，周围脂肪内无炎性病变，囊壁可以钙化，囊液密度因粘液成分不同而有差异，无强化，囊壁可有轻度强化。殷薇薇等［6］认为MPR上重建图像显示阑尾区长条状囊性病灶具有一定的特征性。当粘液囊肿合并感染时，囊壁增厚，边界模糊，CT增强示增厚的囊壁可以明显强化，周围脂肪密度增高，模糊，这需要与囊腺瘤或囊腺癌鉴别，囊腺癌的囊壁厚薄不均，囊壁钙化少见，腔内可见软组织密度灶，增强后明显强化。

3.2.2 肌性阑尾炎 它是慢性阑尾炎的一种特殊类型。正常阑尾都有粘膜、肌层和丰富的淋巴组织，当阑尾粘膜层甚至肌层完全为纤维组织所取代，阑尾腔闭塞，淋巴组织减少或消失，称阑尾纤维化（fibrotic appendix）［2］，临床病理常报告为肌性阑尾炎。CT表现为阑尾壁显著增厚，僵硬，管腔狭窄，增强后阑尾壁轻度强化，MPR图有助于显示阑尾的长条状结构，增强临床医师诊断阑尾炎的信心［7］。肌性阑尾炎常常误诊为阑尾肿瘤，如本组2例在术前均诊断为肿瘤，但这类患者有反复发作的阑尾炎病史可提供诊断依据。

3.2.3 阑尾腺癌 阑尾腺癌少见，手术切除的阑尾标本中，腺癌检出率0.07～0.08%，国内统计居阑尾恶性肿瘤第一位，国外统计次于类癌，居第二位［2］，分为粘液腺癌和非粘液腺癌（管状腺癌）。粘液腺癌在阑尾较常见，该肿瘤最大特点是粘蛋白丰富，CT表现为不规则囊壁的粘液囊肿和软组织样肿块，周围有脂肪衬托边界相对清楚。非粘液腺癌见于年龄较大的病人，CT表现为局限性软组织肿块，无粘液成分。较小的肿块伴周围炎症易误诊为非肿瘤性炎症［8］。64排螺旋CT的MPR图像有助于识别异常部位的解剖结构，增强动脉期厚层MIP图像能清楚显示阑尾的供血动脉，即回结肠动脉发出的盲肠支，回肠支及阑尾动脉，有助于肿瘤浸润范围的评估［9］。

3.2.4 阑尾类癌 类癌是阑尾最常见的恶性肿瘤之一，约占43.6～50.8%，阑尾也是消化道类癌最好发的部位，约占所有类癌的50%。阑尾类癌的发病率Collin［10］报道50000例阑尾标本中，发现276例，占0.552%；Moertel［11］报告为0.06～0.09%，国内报道为0.002%［12］。肿瘤直径通常小于1.0cm，呈结节状隆起，位于粘膜下或肌壁内，少数沿阑尾呈弥漫性生长，致管壁增厚，狭窄或闭塞，类似于慢性阑尾炎。典型的类癌预后较好，大多数肿瘤呈良性经过，手术切除后5年存活率在90%以上，而直径＞2.0cm的类癌可能发生腹腔，淋巴结及肝脏转移。阑尾类癌CT可显示阑尾局限性增粗，结节或肿块，周围放射状条索影以及小肠系膜、主动脉周围及腹膜后淋巴结肿大，影像表现缺乏特异性。病理所见，70%的类癌位于阑尾末端，20%位于阑尾体部，10%位于阑尾根部［2］，本组中1例阑尾类癌CT显示阑尾末端囊实性肿块，未能在术前明确诊断，因此增强对本病的认识，可以拓展影像思维，为临床提供诊断线索。

3.2.5 阑尾淋巴瘤 结外淋巴瘤发生率约占所有非霍奇金淋巴瘤的10%～30%［13］，胃肠道是淋巴结外非霍奇金淋瘤最常见的部位。在原发性胃肠淋巴瘤中，小肠淋巴瘤约占5%～13%，阑尾淋巴瘤少见，文献报道较少。目前，多层螺旋CT是肠道淋巴瘤主要的影像学检查方法，且原发性肠道淋巴瘤患者的肠壁及肠道外肿大淋巴结的CT表现具有一定特征性。本组病例3例表现为阑尾多发结节样包块，边缘清楚，互相融合，轻度强化，1例伴有腹膜后广泛淋巴结肿大并融合成团。阑尾淋巴瘤需与阑尾腺癌鉴别。腺癌多发生于空肠上段，阑尾少见，阑尾肿块呈囊实性，正常阑尾结构破坏，肿块强化明显，而阑尾淋巴瘤阑尾的大体结构尚存，强化也较弱。

3.2.6 阑尾透明细胞肉瘤 多数位于肢体末端组织，属高度恶性，发生于阑尾鲜有报道。影像表现为分叶状软组织肿块，边界清晰，增强后肿块明显强化，中央坏死区不强化，影像表现缺乏特异性。病理形态、免疫组化在诊断和鉴别诊断中起重要作用。

4 结论

阑尾少见病变具有一定的影像特征，64层螺旋CT及三维后处理技术对阑尾病灶的诊断价值在于多平面重建技术能发现该区域隐蔽的病变，从多角度显示病变的特征及其与周围组织的关系，局部有无淋巴结转移，其它脏器有无浸润及转移等，有利于判断病变性质及肿瘤的分期，为临床诊断及治疗方案的选择提供客观依据。

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