30岁以下青年人原发性肝细胞癌的CT特征＊

钟欢欢 刘曦娇 宋彬 黄子星

（四川大学华西医院放射科，四川 成都610041）

原发性肝癌是世界上最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一。具有死亡率高，进展较快、容易复发等临床特点。原发性肝癌最常见的病理类型是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。临床公认40岁以上的中年人，有5年以上的肝炎病史或乙型肝炎病毒抗原标记物阳性者，有5～8年以上的酗酒史，并有慢性肝病临床表现者以及已经确诊的肝硬化患者，应列为肝癌高危人群，以期早期发现可疑病灶及尽早治疗［1］。目前原发性肝癌的最理想治疗方案是手术切除，但大部分患者就诊时已失去了最佳手术时机［2］。迄今为止，关于青年人原发性肝癌的影像学研究较少。本研究搜集经病理证实的30岁以下青年人原发性肝细胞癌，分析其CT特征，结合临床资料，探讨青年人原发性肝细胞癌的影像诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2013年1月～2014年9月在华西医院普外科因肝脏占位性病变行手术并经病理学诊断为HCC的30岁以下患者共27例，其中男性20例（74.1%），女性7例（25.9%）。年龄19～30岁。

1.2 检查方法 检查设备：①Siemens Somatom Definition AS＋128层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120kV，管电流104mA，螺距1.000，准直0.60mm，扫描层厚2mm，重建层厚2mm，矩阵512×512。②Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，螺距0.969，准直1.25mm，扫描层厚2mm，重建层厚2mm，矩阵512×512。

对比剂为碘海醇注射液（碘含量为370mg／ml），用量为90ml，采用高压注射器经肘静脉团注，注射速率为2.5ml／s。注射后立即用20ml生理盐水用相同注射速率冲洗，以保证所用对比剂全部进入患者体内。扫描前禁食4～6小时。扫描包括CT平扫、动脉期、门脉期，增强扫描扫描时间分别为注射对比剂开始后25～30秒和50～55秒。最小扫描范围上至膈顶，下至肝脏下极。

1.3 图像分析 由两位有经验的腹部诊断医生在西门子PACS系统上进行回顾性盲法读片，遇有争议者经协商达成共识。需记录的影像学观察指标包括：①肿瘤大小、数量、部位、是否囊变、出血、钙化。②肿瘤强化方式。③病变周围是否发生门脉癌栓、是否突破肝被膜。④背景肝及转移，肝硬化及其继发改变，是否肝内转移、是否淋巴结或远处器官转移。临床观察指标包括：①主诉。②是否患慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化。③肿瘤标志物如AFP、血清癌胚抗原（CEA）、Ca－125、Ca－199等。④病理诊断。

2 结果

2.1 影像学分析

2.1.1 病灶一般情况 根据肿瘤大体形态，27例患者中巨块型肝癌19例（占70.4%），结节型5例（占18.5%），巨块结节型（混合型）3例（占11.1%）。肿瘤中心位于肝右叶18例（占66.7%）、肝左叶8例（占29.6%），肝尾叶1例（占3.7%）。1例位于肝左叶的肿块外生性生长，肿块中心位于肝胃韧带区域，与胃壁分界不清。其余26个结节、肿块均主要位于肝内。

肿块长径＜3cm病灶2个（占7.4%）、3～5cm病灶5个（占18.5%），5～10cm病灶14个（占51.9%），＞10cm病灶6个（占22.2%）。最大1例肿块横截面长、短径测值分别为15.6cm、11.8cm。

肿块在CT平扫图像上均呈低密度，病灶内出现确切无强化坏死灶15个（占55.5%），增强扫描较平扫显示坏死灶形态及边界清楚（见图1）。病灶出现明确的囊变3个（占11.1%），其中1例25岁女性患者的肿块位于肝右叶，呈囊实性改变，其内见多个囊性影，实性成分较少。病变CT平扫可见肿块内局部稍高密度出血灶2例（占7.4%），其中1例合并囊性变，另1例合并坏死。

图1 原发性肝细胞癌的CT图像Figure 1 CT imaging of HCC

2.1.2 病灶强化特点 根据肿块实性成分平扫、动脉期、门脉期CT值变化，将肿瘤强化方式分为快进快出型、持续强化型、乏血供型，其中快进快出型23例（占85.2%），持续强化型4例（占14.8%），另有1例（占3.7%）患者肿瘤在增强后各期呈弱强化。增强扫描动脉期快进快出型的23例病灶中可见数量不等的扭曲供血小动脉。

2.1.3 病灶周围情况 肿瘤合并门静脉癌栓7例（占25.9%），其中5例为门静脉右支癌栓、2例为门静脉左支癌栓（见图2）。肿瘤侵犯门静脉、肝静脉8例（占29.6%）。1例短径＞10cm的肿块，肿块包埋、侵犯门静脉右前支、肝右静脉并致其局部及远端分支显示不清，同时下腔静脉可见癌栓形成。肿块周围可见不完整的低密度假包膜12例（占44.4%）。病灶范围达到或接近肝脏被膜区域16例（占59.2%），其中10例突出于肝脏轮廓外，1例病灶与大网膜粘连，2例病灶与膈肌粘连。术后经病理证实，2例与膈肌粘连的病灶，1例位于肝尾叶的肿瘤累及右侧膈肌，另1例粘连处膈肌仅见纤维组织增生伴炎细胞浸润，未查见癌累及。

2.1.4 背景肝与转移 增强CT诊断结节性肝硬化10例（37.0%），合并不同程度脾大、门脉高压，部分合并再生结节形成。27例患者中发生肝内转移4例，淋巴结转移6例，双肺转移1例（典型病例见图1，2）。

2.2 临床与病理分析

2.2.1 主诉 本组患者中因体检发现肝脏占位7例（占25.9%），主诉上腹胀痛就诊17例（占63.0%），1例因急腹症入院发现肝脏占位破裂出血，另有2例分别因肛瘘、十二指肠穿孔入院检查发现肝脏病变。

2.2.2 肝病基础 既往或术前确诊慢性乙型病毒性肝炎25例（占92.6%），病史最长大于10年。术后经病理证实，共21例（占77.8%）患者合并肝纤维化或肝硬化，肝组织纤维化Ishak评分2～6分不等。乙肝病毒DNA实时荧光检测高于参考值（1.00E＋03）12例（占44.4%）。

2.2.3 肿瘤标志物 根据华西医院检验科标准，AFP≥8ng／ml、CEA≥3.4ng／ml、Ca－125≥35U／ml、Ca－199≥22U／ml为阳性。术前AFP阳性22例（占81.5%），其中＞1210ng／ml17例（占63.0%）。CEA增高2例（占7.4%），Ca－125增高6例（占22.2%），Ca－199增高4例（占14.8%）。

2.2.4 病理诊断 术后病理诊断低分化肝细胞癌3例（占11.1%），中－低分化9例（占33.3%），中分化15例（占55.6%），没有高分化病例。

图2 肝细胞癌合并门静脉癌栓的CT图像Figure 2 CT imaging of HCC and portal vein tumor thrombosis

3 讨论

HCC的发生是一个多阶段、长期的过程，在各种致瘤因素的刺激下，逐渐累积的基因水平失常导致肝细胞克隆性异常生长和恶性转化而形成 HCC癌灶，进一步发展则侵犯血管和发生转移［3］。

3.1 CT表现 HCC的典型CT表现的病理性基础是由于HCC生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为病灶的主要滋养血管［4］。

本研究中肝脏双期增强CT扫描对HCC的检出率达100%。30岁以下青年人HCC的CT平扫表现以巨块型肝癌多见，病灶为低于正常肝实质的软组织密度，大部分合并坏死，坏死区形态不规则，较常见片团状及裂隙状。增强扫描大部分病灶呈富血供表现，动、门脉期有典型“快进快出”征象，大部分病灶较大，由于有多支肿瘤动脉供血，动脉期表现为多发斑片状强化，由单支肿瘤动脉供血的较小病灶动脉期呈均匀强化。小部分病灶动脉、门脉期持续强化，可能是由于肿瘤内尚存一定比例的门脉供血，或肿瘤内血流速度较慢、造影剂廓清延迟。另外，动脉期和门脉期可观察到部分病灶周边低密度的假包膜，大部分假包膜不完整。较大的肿块对周围结构侵犯明显，增强CT显示门静脉、肝静脉的肝内分／属支受侵细节较好。典型的门静脉癌栓表现为条状、分支状充盈缺损，受累血管增粗，管壁强化，门静脉主干及大分支旁形成侧枝血管。

3.2 临床特征 青年人群中HCC的发病率相对中老年人群较低，但其发病率也呈增高的趋势［5］。青年人HCC具有临床表现不典型、恶性程度高、缺乏早期诊断以及预后差的特点。据统计，约80%的HCC是在慢性肝病的基础上发生的［6］。本研究中合并慢性肝病的患者高达92.6%。术后病理证实，77.8%的患者肝脏呈不同程度纤维化、肝硬化表现。因此慢性乙肝可能是30岁以下青年人HCC最重要的致病因素之一。研究证实早期发现和治疗HBV感染可有效降低原发性肝癌的发生率［7］。

血清AFP是肝脏肿瘤的特异性肿瘤标志物，研究认为AFP水平是影响肝癌预后的重要因素之一，AFP阳性多见于巨大肝癌或合并门静脉癌栓者［8］。AFP越高也提示肝癌的恶性程度越高［9］。据报道，青年人原发性肝癌血清AFP较老年人更高［10］。本研究中81.5%患者术前不同程度AFP增高，70.4%为巨大肝癌，25.9%合并门静脉癌栓，病理证实肿瘤均为中、低分化，与上述研究结论相符。本组患者大部分肿瘤体积较大，仅2例肿瘤长径＜3cm。但大部分患者并无明确的临床症状，33.3%患者为体检或其他疾病术前检查发现，而66.7%的患者仅有间断性的上腹胀痛或不适感，其中大部分患者病程仅数月。由此可见30岁以下青年人的HCC发病隐匿但进展较快。临床确诊时大部分肿瘤体积较大，累及多个肝段，因此手术切除难度较大。

综上所述，30岁以下青年人与HCC相关的关键临床信息包括慢性乙型肝炎、肝硬化病史和血清AFP增高。本研究中1例中心位于肝胃韧带区域肿块，累及肝左外叶、肝胃韧带、胃小弯，其动脉期、门脉期均可见新生肿瘤动脉，门脉期强化程度减退不显著。肿瘤本身的CT特征尚不能排除间质性肿瘤的疑似诊断。但结合该患者合并肝硬化背景伴多发再生结节的CT表现和血清AFP阳性的临床资料，可以明确原发性肝细胞癌的诊断。

4 结论与启示

4.1 30岁以下青年人原发性肝细胞癌的增强CT表现具有一定的特征性，大部分病灶能明确诊断。部分影像学表现不典型的病灶，结合慢性乙型肝炎、肝硬化病史和AFP水平有助于明确诊断。

4.2 本研究为回顾性分析，CT机型、参数不统一；样本量较小，未对肿瘤强化程度进行量化分析，未进行统计学分析；但符合真实临床情况；另外研究对象为接受外科手术取得病理标本的患者，排除了失去手术治疗机会的患者，存在选择性偏倚。

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