不同改良吻合器痔上黏膜环切术治疗环状痔伴直肠内脱垂疗效比较

陈元文，涂经楷，肖明盛，张胜本

（1.重庆市第五人民医院普外科400062；2.第三军医大学大坪医院普外科，重庆400042）

不同改良吻合器痔上黏膜环切术治疗环状痔伴直肠内脱垂疗效比较

陈元文1，涂经楷1，肖明盛1，张胜本2

（1.重庆市第五人民医院普外科400062；2.第三军医大学大坪医院普外科，重庆400042）

目的 对比研究吻合器痔上黏膜环切术（PPH）加直肠黏膜纵行缝扎术和双荷包PPH术2种改良PPH术式治疗环状痔伴直肠内脱垂的临床疗效。方法 收集重庆市第五人民医院普外科2008年9月至2014年1月收治的67例环状痔伴直肠内脱垂患者，其中A组36例患者采用PPH加直肠黏膜纵行结扎术，B组31例采用双荷包PPH术。术后随访0.5～4.0年。结果 A组治愈率[94.44%（34/36）]显著高于B组[87.10%（27/31）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患者术中出血、术后疼痛、尿潴留、吻合口裂开发生率均明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后随访，67例患者均有效，61例症状完全缓解，A组2例、B组4例仍有症状，但较术前明显减轻。结论 对于治疗环状痔伴直肠内脱垂，PPH加直肠黏膜纵行结扎术较双荷包PPH术具有疗效可靠、操作简单、并发症少等优点。

痔；直肠；脱垂；吻合术，外科/仪器和设备；黏膜；缝合技术

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）已广泛应用于Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔及直肠脱垂的外科治疗[1-2]，并取得满意的疗效。对于合并严重黏膜脱垂的环状混合痔患者，常规的PPH单荷包缝合术式效果欠佳。近年来出现了多种改良的PPH术式[3-4]。本科采用双荷包缝合法，或在常规PPH单荷包缝合术的基础上附加直肠下段黏膜多排纵向缝扎治疗环状痔伴直肠内脱垂，作者对比研究了2种术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2008年9月至2014年1月重庆市第五人民医院普外科收治的67例环状痔伴直肠内脱垂患者，采用PPH加直肠黏膜纵行结扎术的36例患者作为A组，采用双荷包PPH术的31例患者作为B组。A组患者中男10例，女 26例；年龄27～69岁，平均（41.5±4.2）岁；病程2.5～23.0年，平均（6.2±1.7）年。B组患者中男9例，女22例；年龄26～71岁，平均（43.4± 3.9）岁；病程3～24年，平均（8.3±2.5）年。术后随访0.5～4.0年，均治愈。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有肛门坠胀、阻塞感，排便困难及排便不尽感等症状。肛门指检：直肠黏膜堆积肠腔，且有阻塞感或裹指感明显；肛门镜检：直肠黏膜松弛，嘱患者做排便动作时可见直肠黏膜嵌入镜腔内；排粪造影结果：所有患者直肠黏膜脱垂堆积于肛管上缘呈漏斗状，排除结肠冗长及慢传输型便秘者，患者均经门诊系统的保守治疗半年后，症状无明显缓解。

1．2 方法

1.2.1 主要器械 吻合器采用一次性吻合器，包括33 mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。

1.2.2 手术方法 两组患者术前准备、麻醉方法、手术体位及术后处理方法完全相同。患者术前清洁灌肠，椎管内麻醉，麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾，消毒肛管、直肠下端。用圆形肛门扩张器扩肛，并缝合固定于肛周皮肤上。A组：通过圆形肛门扩张器在肛镜缝扎器指引下，通过较小角度的旋转，用2-0号丝线于齿状线上3～4 cm水平3点位进针，顺时针做一荷包缝合，深度在黏膜下层。旋开吻合器至最大位置，将头端插入肛管直肠内，钉钻头插至荷包缝合以上，收紧荷包缝线并打结，将荷包缝线从吻合器出线孔引出，牵拉荷包缝线及牵引线，旋紧吻合器，至标志线进入击发窗口后击发吻合器，再保持击发状态30 s后旋松并退出吻合器，检查切除黏膜环是否完整，吻合口有无脱钉、漏钉、伤口撕裂、出血。视情况可予羊肠线间断或8字缝合止血[5]。继续用长血管钳于3点、7点、11点位分别纵行夹住松弛的直肠黏膜，自痔核上端向上用肠线连续折叠缝合松弛的直肠下段黏膜和肌层，这样就形成3排4～5 cm长的纵行柱状带。对突出明显的外痔则行外痔切除，彻底止血，肛内放入复方角菜酸酯栓2枚，凡士林油纱填塞压迫止血，术毕。B组：在肛镜缝扎器指引下，在齿线上3～4 cm行第1个荷包缝合，荷包线全部潜行于黏膜下层，并保持在同一水平，然后在第1个荷包缝合线下方0.5～1.0 cm水平9点位进针做第2个荷包缝合，对侧缝牵引线。同A组完成吻合器下黏膜环切和吻合。

1．2.3 术后处理 术后当天禁食，24 h后拔除肛门部填塞物，进食流质饮食，服用聚乙二醇4000散10 g，每天1次，润肠软化大便，每天换药，并用复方角菜酸酯栓塞肛至伤口愈合。

1．2.4 疗效判定标准 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》判定，分为治愈、好转和无效。治愈：症状消失，痔核消失，排粪造影示直肠黏膜脱垂征象消失；好转：症状改善，痔核缩小或痔核萎缩不全，排粪造影示直肠黏膜脱垂较术前有明显改善；无效：症状及体征均无改善。

1.3 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中、术后并发症发生情况比较 B组患者术中出血、术后疼痛、尿潴留、吻合口裂开发生率均明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后2个月，A组36例患者均无明显肛门狭窄发生，B组31例患者中有4例发生肛门狭窄，需用扩肛器扩肛治疗。

表1 两组患者术中、术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者疗效比较 A组治愈率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组患者术后脱出肛门以外的痔块回缩概率是100.0%，术后住院2～5 d，住院时间无明显差别。术后随访0.5～4.0年，均有效，61例症状完全缓解，A组2例、B组4例仍有症状，但较术前明显减轻。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

3 讨 论

直肠黏膜脱垂是出口梗阻型便秘的常见原因，其发病机制是直肠壁下段组织结构的坚韧性和严密性受到破坏，直肠黏膜与肌层间结缔组织过于松弛，黏膜层下移。肛垫下移是痔的发病机制，PPH就是利用环行切除直肠下段2～3 cm黏膜和黏膜下层，使肛垫复位，纠正病理性解剖异常[6-7]。

混合痔与直肠黏膜内脱垂常常同时存在，其发病因素不仅有肛垫组织的下移，也包括直肠黏膜的冗长、松弛脱垂，PPH术切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，并结扎了黏膜下动脉，因缩短和上提脱垂的直肠黏膜，使痔体血供减少并萎缩，可使症状减轻或缓解，同时由于吻合口瘢痕的形成，使局部黏膜与黏膜下层组织粘连固定，增强了直肠壁固护张力的作用，如果辅助使用硬化剂消痔灵注射于直肠黏膜与肌层和周围组织间，产生胶原纤维化，彼此粘连固定，可达到更好的疗效。PPH在处理痔的同时可一并处理内脱垂直肠黏膜引起的疼痛、便秘等症状。但PPH切除脱垂黏膜有限，Treitz肌并未有效修复，上提肛垫不满意。双荷包PPH可更好地控制吻合口的位置，切除黏膜增宽，使直肠顺应性较术前降低，间接达到直肠悬吊的效果，痔核回缩也更明显，恢复直肠的畅通性，故可消除直肠刺激症状，减轻出口的梗阻症状，治疗重度痔尤其是直肠黏膜脱垂具有单荷包不可比拟的优点[8]，但双荷包PPH对Treitz肌的修复不满意，致病因素未彻底消除，原已上提的直肠黏膜及回缩的痔核可能再次下垂脱出而复发。直肠黏膜纵向缝扎通过3个柱状结扎带对脱垂的直肠黏膜起到大范围固定，不仅上提固定松弛的直肠黏膜和痔组织，还替代松弛断裂的Treitz肌，固定更加坚固持久，远期效果更好。

双荷包PPH术手术难度相对较大，对术者的经验技巧要求较高，初学者尤其对荷包缝合的高度及间距的选择难以掌握，对黏膜脱垂严重者，因切除黏膜有限，仍难以达到满意疗效，对黏膜水肿较重的患者更应谨慎选择该术式，因为可能出现吻合不全，造成较多的出血，甚至吻合口撕裂、肠漏等严重并发症。双荷包PPH术和单荷包PPH联合直肠黏膜纵行缝扎术均可发生术中吻合口出血、吻合口裂开、术后下腹部疼痛、术后肛门疼痛等并发症，双荷包PPH术并发症发生率更高，但术中合理选择吻合高度，操作轻柔，仔细检查吻合口并及时处理，可以减轻并发症发生率，避免严重后果的发生[9]。直肠黏膜纵行缝扎弥补了单荷包PPH的不足，但缝扎深度需把握好，最好达内括约肌，过浅达不到固定和提拉作用，过深则可能造成疼痛，甚至损伤括约肌功能。纵行缝扎的起始部位也是影响疗效的重要因素。本研究发现，自痔核上端缝扎，对脱垂痔的上提作用明显，回缩效果较好，一般不必再对痔核外切内剥。自吻合口向上纵行缝扎，因缝线的着力点作用于吻合口，缝线的拉力被分散，尤其吻合口距痔核较远的病例，脱垂痔回缩效果较差。在我国约36.4%的痔合并外痔或皮赘[10]，PPH术对其上提效果不理想，术后后皮赘残留率13.94%，可酌情予以切除。

总之，PPH联合直肠黏膜纵向缝扎术临床疗效良好，相比双荷包PPH术具有远期疗效好、并发症少、操作简单、安全可靠等优点，是一种治疗环状混合痔合并直肠黏膜内脱垂的较好的手术方式，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.026

B

1009-5519（2015）15-2317-03

2015-03-31）

陈元文（1972-），男，湖北麻城人，博士研究生，主治医师，主要从事普通外科学临床和科研工作；E-mail：chenyuanwen@163.com。