可吸收人工脑膜预防窦镰旁大型脑膜瘤术后出血的临床分析

潘凉泽，谢延风，石全红，张 超，陆 波，明 雪

（1.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016；2.重庆医科大学附属大学城医院妇产科，重庆401331）

可吸收人工脑膜预防窦镰旁大型脑膜瘤术后出血的临床分析

潘凉泽1，谢延风1，石全红1，张 超1，陆 波1，明 雪2

（1.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016；2.重庆医科大学附属大学城医院妇产科，重庆401331）

目的 探讨可吸收人工脑膜预防窦镰旁大型脑膜瘤术后出血的临床应用价值。方法 选取2011年9月至2014年11月重庆医科大学附属第一医院神经外科采用可吸收人工脑膜填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔（肿瘤最大直径大于5 cm）预防术后出血的39例患者作为观察组；选取该院同期采用传统明胶海绵填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔（肿瘤最大直径大于5 cm）预防术后出血的39例患者作为对照组。比较两组患者术后瘤腔坍塌程度、术后出血、颅内压变化、住院时间及术后随访功能恢复情况。结果 观察组术后瘤腔坍塌程度[（21.00±6.20）%]、术后出血发生率[5.13%（2/39）]、术后颅内压[（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、住院时间[（11.12±1.54）d]、术后随访功能状态（恢复良好37例）均显著优于对照组[（41.00±11.00）%、20.51%（8/39）、（16.97±6.62）mm Hg、（12.97±2.14）d、恢复良好31例]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 可吸收人工脑膜与明胶海绵在填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔时的作用相似，但在控制术后出血、缩短住院时间、提升预后等方面优于明胶海绵。

脑膜瘤；肿瘤/外科学；脑膜；手术后出血

窦镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦窦腔及大脑镰的脑膜瘤，肿瘤常隐藏于大脑皮质下方，多为双侧生长，占颅内幕上脑膜瘤约1/3（15.6%）[1]。目前关于脑膜瘤大小分型尚无统一标准[2]。本研究将肿瘤最大直径大于5 cm者称为大型脑膜瘤，并将其作为研究对象。窦镰旁大型脑膜瘤由于体积大，与矢状窦及中央沟静脉关系密切，术后出血较为多见，而目前临床预防其术后出血的效果有限。本研究采用可吸收人工脑膜及传统明胶海绵填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔的方法，对比分析临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：（1）术前无明显心、肺、肾功能异常；（2）术前头颅MRI提示为窦镰旁脑膜瘤，肿瘤最大直径大于或等于5 cm；（3）首次手术治疗未行放化疗；（4）凝血功能及血小板未见异常。按此标准共收集2011年9月至2014年11月在重庆医科大学附属第一医院神经外科的住院患者78例。选取采用可吸收人工脑膜填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔预防术后出血的39例患者作为观察组，其中男21例，女18例；年龄21～78岁，平均（52.71±11.06）岁；肿瘤直径5～9 cm，平均（5.60± 0.92）cm。选取该院同期采用传统明胶海绵填塞窦镰旁大型脑膜瘤腔预防术后出血的39例患者作为对照组，其中男19例，女 20例；年龄 27～81岁，平均（52.35± 9.78）岁；肿瘤直径5～8 cm，平均（6.00±1.07）cm。两组患者在性别、年龄、肿瘤大小等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术前均签署知情同意书，告知可能的利弊。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均在全身麻醉气管插管下行开颅手术，根据术前MRI设计最佳手术入路。显微镜下使用超声外科吸引器（CUSA）完整切除肿瘤，术区彻底止血并覆以速即纱，观察组瘤腔填塞可吸收人工脑膜（北京天新福医疗器材有限公司），对照组瘤腔填塞明胶海绵（两组填塞物量均取决于瘤腔大小、术中脑组织的垮塌情况）。确认术区未见渗血，瘤周脑组织植入颅内压探头，瘤腔注满生理盐水，严密缝合硬脑膜，放置硬膜外引流管后关颅。

1.2.2 术后处理 术后给予常规治疗。术后6、24、72 h复查头颅CT，同时根据患者病情变化复查头颅CT，出血量根据多田公式计算。术后24 h内拔除引流管，常规监测颅内压5 d。

1.2.3 疗效评价 （1）对比分析两组术后瘤腔坍塌程度[取L1-L2/L1值表示瘤腔坍塌程度或百分比（图1）]、术后出血（将出血量大于10 mL认定为术后出血）、颅内压监测值及住院时间。（2）术后随访功能恢复情况，根据卡氏评分（KPS）功能评分标准，将随访结果分为恢复良好（80～100分）、恢复较差（50～＜80分）、病重（10～＜50分）、死亡（0分）。随访时间为3～12个月，平均6.5个月。

图1 术前MRI及术后6 h CT图

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验；术后随访功能恢复采用秩和检验。检验水准均为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肿瘤切除及瘤腔坍塌程度比较 两组患者均达到Simpson全切除（包括按Simpson分级的Ⅰ、Ⅱ级），术中肿瘤血供丰富，术后病理检查均为脑膜瘤。观察组瘤腔坍塌百分比为（21.00±6.20）%，对照组为（41.00± 11.00）%，两组比较，差异有统计学意义（t=-9.39，P＜0.05）。

2.2 两组术后出血情况比较 观察组术后出血2例（瘤腔出血1例，硬膜外出血1例）；对照组术后出血8例（瘤腔出血5例，硬膜外出血2例，硬膜下出血1例），其中1例患者术后24 h头颅CT示瘤腔出血量约30mL，行血肿清除及去骨瓣减压术，术中见瘤腔渗血明显，未见明显出血点。1例患者术后6 h CT提示硬膜下血肿形成，出血量约25 mL，急诊行血肿清除术，术中见瘤腔附近脑组织垮塌明显，附近一根桥静脉断裂。两组术后出血情况比较，差异有统计学意义（χ2=4.13，P＜0.05）。

2.3 两组术后颅内压、住院时间比较 观察组术后颅内压为（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对照组为（16.97±6.62）mm Hg，两组比较，差异有统计学意义（t=-1.55，P＜0.05）。观察组住院时间为（11.12±1.54）d，对照组为（12.79±2.14）d，两组比较，差异有统计学意义（t=-3.94，P＜0.05）。

2.4 两组预后比较 观察组术后恢复良好37例，恢复较差2例，无病重患者。对照组术后恢复良好31例，恢复较差7例，病重1例，病重者为术后出血行急诊血肿清除及去骨瓣减压术，两组均无一例死亡。观察组预后均优于对照组，差异均有统计学意义（u=-2.03，P＜0.05）。

2.5 两组手术前后MRI、CT影像对照 见图2、3。

图2 对照组手术前后MRI、CT影像图

图3 观察组手术前后MRI、CT影像图

3 讨 论

神经外科随着显微技术的应用及止血材料的发展，颅脑手术术后出血明显减少。但术后出血仍然是颅内肿瘤术后常见并发症之一，有文献报道，大型脑膜瘤术后血肿发生率为11%。窦镰旁大型脑膜瘤由于体积大、质韧、血供丰富，术后出血风险更高[3-5]。术后出血极大影响患者预后，甚至危及生命。因此，预防术后出血显得尤为重要。传统明胶海绵在手术创面及残腔填充止血方面效果较为有限，扈玉华等[6]报道采用水囊填充巨大脑膜瘤腔的方法减少术后出血、减轻脑水肿效果可靠，但其操作复杂，需分次抽出囊内液，拔除带囊引流管可能产生副损伤，瘤腔引流管增加颅内感染风险。本研究应用可吸收人工脑膜置入窦镰旁大型脑膜瘤腔，观察其预防术后出血的疗效。

颅内大型脑膜瘤术后头颅CT常可见瘤腔或瘤周脑组织有不同程度出血，呈圆形、条索状、串珠状不规则影，颅骨下方可见梭形或新月形出血。结合文献资料及临床经验分析大型脑膜瘤术后出血原因可能为以下几方面。（1）垮塌效应：本研究术中发现大型脑膜瘤周围脑组织脆性增加，血管壁弹性减弱、脆性增加、无光泽。作者认为可能与其生长缓慢、瘤体大、瘤周脑组织及瘤中脑血管长期受压变性甚至缺血坏死有关。同时，脑血管受压移位，血流动力学改变，加重已有淀粉样变及玻璃样变血管的损伤。肿瘤切除后，瘤周脑组织失去肿瘤支撑而挫裂出现垮塌移位，对已损伤的脑血管机械性牵拉，出现瘤周条索状、串珠状“垮塌式”出血。（2）灌注压突破[4]：大型脑膜瘤与瘤周脑组织间可能存在不同程度动静脉短路，低压高流量盗血及瘤体压迫致瘤周脑组织低灌注，毛细血管因缺血缺氧受损。肿瘤切除后，颅内压下降，脑灌注压增加继发过度灌注，血管床破裂出血，本研究1例患者术后瘤腔出血，术中探查见瘤腔广泛渗血，未见明显出血点，究其出血原因可能与术后瘤腔的急性灌颅内压突破有关。（3）术中止血不充分：大型脑膜瘤多血供丰富，术中小的动脉血管多断裂回缩到脑组织中，不能彻底电凝止血或术中控制性低血压下血管闭塞不易发现，术后一过性血压升高致电凝焦痂破溃出血或原来闭塞的血管再出血。（4）肿瘤切除后颅内压骤然降低容易造成硬膜剥离形成硬膜外血肿，另外术中往往可见脑组织坍塌明显牵拉桥静脉，而桥静脉血管壁缺乏肌肉和弹力纤维，易断裂出血形成硬膜下血肿[7-9]。

从本研究的术后瘤腔坍塌程度比较可见，观察组术后瘤腔坍塌百分比[（21.00±6.20）%]明显低于对照组[（41.00±11.00）%]，说明瘤腔填塞可吸收人工脑膜较明胶海绵能更好支撑瘤腔（图2、3）。观察组术后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明瘤腔填塞可吸收人工脑膜较明胶海绵更能有效减少术后出血，分析其原因可能为可吸收人工脑膜支撑瘤腔影响了大型脑膜瘤术后出血的形成因素。（1）避免垮塌效应：可吸收人工脑膜的支撑作用能预防瘤周脑组织坍塌而避免“垮塌式”出血，另外，还能在一定程度上防止脑组织坍塌所引起的大动脉及其分支血管的扭曲或痉挛而造成缺血性脑梗死[10]；（2）阻止急性灌注压突破：可吸收人工脑膜对瘤腔的支撑作用能增加术后瘤腔局部压力，减小正常脑组织内血管与瘤腔周围血管压力差，防止灌注压急性突破，减少术后出血；（3）对于止血不严密的小血管，具有支撑作用的人工脑膜能以凝胶状态与创面有效黏附，并对瘤腔创面附加一定的物理压力，达到有效的压迫止血作用；（4）颅内压缓慢降低能避免硬膜剥离所致硬膜外血肿形成，脑膜的部分支撑作用能减少脑组织移位，减少桥静脉牵拉出血所致硬膜下血肿。

根据术后颅内压比较还可发现，观察组术后颅内压[（14.97±4.58）mm Hg]低于对照组[（16.97±6.62）mm Hg]，差异有统计学意义（P＜0.05），作者认为，瘤腔内填塞可吸收人工脑膜不会引起新的占位效应而引起高颅内压，究其原因可能与脑水肿减轻有关。由于脑水肿的发展主要取决于血管内流体静压与脑实质内组织压力之差，当前者明显高于后者时水肿则迅速发展[11]。人工脑膜放置瘤腔能减少引流静脉牵拉扭曲或断裂，改善静脉回流，降低血管内静水压；同时能在一定程度内增加瘤周脑组织区域压力。故可吸收人工脑膜填塞瘤腔能有效降低静水压梯度，减轻流体静压性脑水肿。鉴于影响脑水肿形成因素较多[12-13]，根据本研究结果发现，可吸收人工脑膜置入瘤腔改善术后脑水肿作用仍较为有限。

本研究结果显示，两组患者的住院时间及术后随访功能恢复情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），原因可能是使用可吸收人工脑膜填塞瘤腔，能减少术后出血并减轻脑水肿，减少患者术后并发症，从而缩短患者住院时间，促进患者术后功能恢复，改善患者预后。

可吸收人工脑膜材料主要用于修补缺损的硬脑膜或硬脊膜，临床应用广泛。本研究中使用的可吸收人工脑膜为牛跟腱加工而成的胶原海绵，具有膨胀性、生物相容性好、降解速率快等特点。有学者对其在开颅手术中的应用进行了临床研究，统计分析结果表明，该可吸收人工脑膜安全可靠[14-15]。由于其胶原纯度高，与脑组织生物相容性好，吸收时间短，故能减轻慢性炎性反应，避免肉芽肿及瘢痕形成。

从本研究可以看出，使用可吸收人工脑膜填塞瘤腔减少术后出血的优势在于：（1）该方法安全有效、操作简单；（2）与明胶海绵相比，具有膨胀性的整块可吸收人工脑膜对瘤腔的支撑效果更好，不易移位，能防止瘤腔“垮塌式”出血。另根据武继明等[16]的临床研究发现，在手术创面及残腔填充止血中，胶原海绵一方面能吸附血小板以促进凝血，另一方面在创面形成凝胶，在外层形成压迫干层，建立理想的止血状态和结构，因此，具有胶原海绵性质的可吸收人工脑膜的止血效果明显优于明胶海绵。根据作者的经验，鉴于瘤周受压脑组织在压迫解除后会逐渐复张，故填塞人工脑膜量不可过多，达到较好支撑瘤腔及减少静脉牵拉即可，避免形成新的占位效应。

综上所述，可吸收人工脑膜能有效减少窦镰旁大型脑膜瘤术后出血。但开颅术后出血原因很多，术前需充分了解瘤内血供及瘤周血管走行，必要时行供血动脉栓塞；术中缓慢降低颅内压、操作精细轻柔、控制出血；术后避免血压波动，才能更好地预防术后出血，同时术后密切监测生命体征及神经功能变化，早期发现及早处理。此方法简单易行，能减少术后出血，减轻脑水肿，缩短住院时间，改善患者预后，可适用于预防颅内其他部位大型肿瘤的术后出血。本研究临床效果良好，但因患者数相对较少，随访患者时间相对较短，其远期效果还需长期追踪、观察验证。

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Clinical analysis on absorbable artificial dura mater for preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas

Pan Liangze1，Xie Yanfeng1，Shi Quanhong1，Zhang Chao1，Lu Bo1，Ming Xue2
（1.Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，University-Town Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China）

ObjectiveTo investigate the clinical application value of absorbable artificial dura mater in preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas.MethodsA total of 39 patients with absorbable artificial dura mater for filling large parasagittal and falcine meningioma cavity（tumor maximal diameter＞5 cm）and preventing postoperative hemorrhage in the neurosurgery department of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2011 to November 2014 were selected as the observation group；while the contemporaneous 39 patients with traditional gelatin sponge for filling large parasagittal and falcine meningioma cavity（tumor maximal diameter＞5 cm）and preventing postoperative hemorrhage were selected as the control group.The degree of postoperative tumor cavity collapse，postoperative hemorrhage，intracranial pressure，hospital stay and postoperative follow-up functional recovery situation were compared between the two groups.ResultsThe degree of postoperative tumor cavity collapse[（21.00±6.20）%]，postoperative hemorrhage[5.13%（2/39）]，intracranial pressure[（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，hospital stay[（11.12±1.54）d]and postoperative follow-up functional status（37 cases recovered well）in the observation group were obviously superior to the control group[（41.00±11.00）%，20.51%（8/39），（16.97±6.62）mm Hg，（12.97±2.14）d，31 cases recovered well]，the differences were statistically significant（P＜0.05）..ConclusionThe absorbable artificial dura mater has the similar effect as gelatin sponge for preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas，but the former is superior to the latter in the aspects of controlling postoperative hemorrhage，shortening hospital duration and elevating the prognosis.

Meningioma；Neoplasms/surgery；Meninges；Postoperative hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.001

A

1009-5519（2015）15-2249-03

2015-04-04）

国家临床重点专科建设项目（财社[2011]170号）；重庆市卫生局重点项目（2013-1-005）。

潘凉泽（1987-），男，四川达州人，硕士研究生，主要从事功能神经外科工作；E-mail：690193812@qq.com。

谢延风（E-mail：xyf3058@163.com）；石全红（E-mail：417149803@qq.com）。