彩色多普勒超声在老年透析患者自体动静脉瘘术后评价中的价值

甘伦胜，易俊秀，颜 可，张定强

（1.重庆钢铁集团职工总医院超声科，重庆400081；2.第三军医大学西南医院超声科，重庆400038）

彩色多普勒超声在老年透析患者自体动静脉瘘术后评价中的价值

甘伦胜1，易俊秀2，颜 可1，张定强1

（1.重庆钢铁集团职工总医院超声科，重庆400081；2.第三军医大学西南医院超声科，重庆400038）

目的 探讨彩色多普勒超声在老年终末期肾病患者自体动静脉内瘘（AVF）术后的临床应用价值。方法

对2010年12月至2014年10月106例终末期肾病患者按年龄进行分组，老年组（≥60岁）81例和对照组（＜60岁）25例，其中老年组患者平均年龄（68.3±7.3）岁，对照组（45.1±5.2）岁。对两组患者AVF术后瘘口发育、并发症、血流参数等进行观察总结，并进行统计学对比分析。结果 老年组AVF术后瘘口成熟不良等并发症发生率[19.75%（16/81）]明显高于对照组[8.00%（2/25）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前比较，老年组与对照组术后2、3、6个月头静脉内径、瘘口血流量均有增加，但老年组较对照组增加缓慢，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 彩色多普勒超声是监测AVF的重要检查手段，对延长瘘口使用时间及提高血液透析患者生活质量有重要实际价值。

超声检查，多普勒，彩色；动静脉瘘；肾透析；肾病；手术后并发症

血液透析是终末期肾病患者维持生命、保持生活质量的主要方法。进行维持性血液透析，首先需要建立一个合适的血管通路。美国肾病基金会（NKF）最新透析患者生存质量指导（K/DOQI）提倡应用自体动静脉内瘘（AVF）进行透析[1]，因其使用寿命较长且感染率较低[2]，被大多数维持性血液透析患者采纳，AVF是通过手术将动脉与临近静脉在皮下吻合，术后待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化时方可进行血液透析。随着医疗水平的提高和透析技术的进步，老年透析患者增多和患糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化等疾病的概率增加，术后超声检查可对瘘口发育进行监测，避免过早使用AVF，并及时对并发症作出诊断，尽可能有效延长老年透析患者AVF瘘口的使用时间，并可对瘘口位置血管的管径、血流量等参数进行精确测量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月至2014年10月重庆市钢铁集团职工总医院及第三军医大学西南医院的终末期肾病患者106例，其中男66例，女40例，按年龄分为两组，老年组（≥60岁）81例，年龄60～87岁，平均（68.3±7.3）岁；对照组（＜60岁）25例，年龄27～＜60岁，平均（45.1±5.2）岁。所有患者均为肾病尿毒症期，需持续血液透析，其中慢性肾小球肾炎45例，高血压肾病24例，2型糖尿病肾病35例，多囊肾 1例，类风湿性关节炎1例。所有患者均采用上肢桡动脉-头静脉为造瘘血管通路。排除标准：Allen′s试验阳性者，严重心功能不全者，上肢血管狭窄或闭塞、静脉血栓者，上肢血管解剖学变异者，无法采集完整信息者。

1.2 方法 采用GE Vivid E9和TOSHIBA SSA-790A彩色多普勒超声诊断仪，频率5～12 MHz的线阵探头，进行彩色多普勒超声检查时，患者取仰卧位，伸直受检测上肢，手心向上并放平伸直。首先用二维超声观察AVF的相应动静脉血管，对内瘘相关血管的位置、走行、血管腔内和周围有无异常回声进行观察，对两组发生并发症的患者进行统计，并组间比较；对头静脉内径、平均血流速度进行测量，多普勒频谱取样门尽量位于管腔中心，取样角度小于60°，内径测量选取瘘口远心端2.0～3.0cm血管走行较直的地方测量，该处血管截面积采用轨迹球直接描绘测量。所有患者分别于术前，术后2、3、6个月进行检查，所有数据均测量3次取其平均值并记录，据公式：血流量（mL/min）=血流平均速度（cm/s）×血管截面积（cm2）×60，所有测量由经验丰富的同一操作人员完成。对两组同一时间段检查的头静脉内径、血流量数据的平均值（x）进行统计学比较。

1.3 统计学处理 检查图像及数据同步存储在超声工作站，供脱机后分析处理。应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，同一时间段老年组与对照组头静脉内径、头静脉血流量之间的比较采用配对t检验；两组并发症发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组并发症发生情况比较 老年组术后并发症共16例（19.75%），分别为血栓8例、瘘口狭窄3例、窃血综合征4例、头静脉瘤样扩张1例。血栓8例（9.88%），其中早期血栓2例，均为头静脉吻合口不完全血栓，后期血栓6例，桡动脉内血栓2例，头静脉内血栓4例；7例经尿激酶溶栓治疗后恢复瘘口功能，1例行AVF血栓取出及内瘘再成形手术治疗。头静脉瘤样扩张1例（1.23%），超声探及头静脉穿刺部附近宽约14.3 mm、长约41.5mm局限性扩张区域，内暂未见有血栓形成。对照组并发症共2例，分别为头静脉内早期血栓、造瘘口狭窄。两组均无假性动脉瘤发生。老年组并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组头静脉内径、血流量情况比较 与术前比较，老年组与对照组术后2、3、6个月头静脉内径、瘘口血流量均有增加，但老年组较对照组增加缓慢，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组并发症发生情况比较[n（%）]

表2 两组头静脉内径、血流量情况比较（±s）

表2 两组头静脉内径、血流量情况比较（±s）

注：与同组术前同指标比较，aP＜0.05；与对照组同时间同指标比较，bP＜0.05。

组别n 术前内径（mm） 血流量（mL/min）术后2个月内径（mm） 血流量（mL/min）术后3个月内径（mm） 血流量（mL/min）术后6个月内径（mm） 血流量（mL/min）老年组对照组807.23±215.07ab845.36±226.62a81 25 3.40±0.41 3.21±0.43 18.00±14.23 19.00±9.87 4.72±0.46ab5.51±0.38a302.00±90.11ab601.00±85.02a5.18±0.52ab6.72±0.41a645.21±96.25ab823.50±119.78a6.12±0.92ab6.80±0.73a

3 讨 论

3.1 年龄对AVF的影响 对血液透析患者的并发症、健康状态、生活质量等进行调查研究发现，AVF作为血液透析患者的血管通路，并发症少，健康状况和生活质量高于其他血管通路治疗患者，AVF被称为血液透析患者的生命线[3-6]。但随着人口老龄化及医疗服务水平的提高，我国慢性肾功能衰竭患者的年龄构成也趋向老龄化，并且随着生活方式的改变及年龄的增长患多系统、多器官疾病的概率大大增加，最终引起广泛的血管病变、壁脆性增加、血管营养相对缺乏、血管内皮修复能力降低，加上反复穿刺血管不能及时修复，易造成血小板聚集形成血栓，最后管腔狭窄，动脉血流量减少，直接影响内瘘的建立、发育和引发并发症。

3.2 常见并发症及原因分析 老年人AVF由于血管及全身等因素更容易出现并发症。（1）内瘘成熟不良：表现为手术成功，但1个月内血管杂音逐渐减弱甚至消失，或虽有血管杂音，但1个月后穿刺透析血流量持续小于200 mL/min[7]。（2）血栓形成：是AVF术后的常见并发症，早期血栓主要与手术有关，多发生在术后7d内，多发生在吻合口，主要原因是血管选择不合理、吻合处扭转、成角、受压、吻合质量差、高凝状态等原因[8]。后期血栓形成原因主要为长期使用促红细胞生成素、反复穿刺、外部受压止血不当等。另外，老年患者对透析脱水调节能力下降，尤其易出现低血压，血压过低，内瘘血流量过少，也是导致血栓形成的重要因素[9]。（3）瘘口狭窄：AVF狭窄最常发生于吻合口，其次为引流静脉。狭窄可致流量减少，频谱多普勒探及狭窄处血流速度增高或明显减慢，瘘口近端血流阻力指数升高。（4）静脉瘤样扩张：也是AVF临床较常见的并发症，超声表现为局部管径明显增宽，瘤体内有时可见低回声血栓，导致局部管腔狭窄，静脉回流障碍。其主要原因可能为内瘘使用过早、同一部位反复进行静脉穿刺、瘘口紊乱血流冲击所致[10]。（5）窃血综合征：当AVF建立后，新的血管通路具有较低的血流阻力，使动脉管腔内血流量增加，引起血管重塑，具体表现在血管内径代偿性扩张[11]，大多数患者内瘘远端均存在反向血流，但绝大多数无临床症状，称其为“生理性窃血”。当瘘口内压力过低或近心端动脉发生狭窄、闭塞后，可引起内瘘从远心端动脉窃血，引起远端低灌注，产生外周缺血，主要症状表现有发凉、苍白、麻木、疼痛，甚至溃疡坏疽等。（6）假性动脉瘤：老年患者AVF发生假性动脉瘤，一般与瘘口的使用不当有关，如穿刺方法、部位，压迫止血的方法、时间等，另外老年人血管条件差和内瘘使用时间长，也是动脉瘤发生率高的原因。

3.3 头静脉瘘口血流量对老年人AVF的价值 本研究显示，与术前比较，老年组与对照组术后2、3、6个月头静脉内径、血流量随着瘘口的逐渐成熟也随之增加，但老年组头静脉内径、瘘口血流增加相对缓慢些，瘘口发育成熟延迟，掌握这一规律对避免过早使用AVF有重要意义。

总之，现代超声技术的发展为各种血管状况进行无创性的检查提供了极大的便利[12]，彩色多普勒超声对监测老年AVF血管通路具有无创、敏感、简便、经济、可重复性高的特点，对延长人工动静脉内瘘的使用寿命，提高患者的生活质量起到重要手段。

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Evaluation of color Doppler ultrasound on postoperative autologous arterio-venous fistula in elderly dialysis patients

Gan Lunsheng1，Yi Junxiu2，Yan Ke1，Zhang Dingqiang1
（1．Department of Ultrasound，General Hospital of Chongqing Iron and Steel Group，Chongqing 400081，China；2．Department of Ultrasound，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

ObjectiveTo investigate the clinical application value of color Doppler ultrasound in postoperative arteriovenous fistula（AVF）in elderly end stage renal disease（ESRD）patients.Methods106 cases of ESRD from December 2010 to October 2014 were divided into the elderly group（≥60 years old，81 cases）and the control group（＜60 years old，25 cases）according to the age，in which the elderly group had the average age of（68.3±7.3）years old and the control group had the average age of（45.1±5.2）years old.The fistula orifice development，complications and bloodstream parameters after AVF operation were performed the observation and summary.The statistical contrastive analysis was conducted.ResultsThe occurrence rate of complications such as fistula orifice dysmaturity in the elderly group was 19.75%（16/81），which was significantly higher than 8.00%（2/25）in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with before operation，the cephalic vein diameter and fistula orifice blood flow volume at 2，3，6 months in the two groups were increased，but the increase in the elderly group was slower than that in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionColor Doppler ultrasound is an important examination means to monitor AVF and has an important practical value to prolong the use time of fistula and improve the quality of life in elderly dialysis patients.

Ultrasonography，doppler，color；Arteriovenous fistula；Renal dialysis；Kidney diseases；Postoperative complications

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.008

A

1009-5519（2015）15-2271-02

2015-03-13）

甘伦胜（1979-），男，四川邻水人，主治医师，主要从事临床超声诊断工作；E-mail：24126823@qq.com。

易俊秀（E-mail：569971251@qq.com）。