去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗大面积脑梗死32例临床分析

宁铁英，张晓鹏

（青岛市中心医院神经外科，山东266042）

去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗大面积脑梗死32例临床分析

宁铁英，张晓鹏

（青岛市中心医院神经外科，山东266042）

目的 探讨去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗大面积脑梗死的效果。方法 收集2013年1月至2014年1月该院收治的32例大面积脑梗死患者作为观察组，采用去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗；选取同期32例采用常规药物治疗的患者作为对照组，比较两组患者的临床疗效及Glasgow-Pittsburgh昏迷量表评分（G-Pcs）。结果 观察组患者治疗总有效率[93.8%（30/32）]明显高于对照组[75.0%（24/32）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前G-Pcs比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均有所改善，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗大面积脑梗死能够明显提高治疗效果，临床效果显著，值得推广应用。

脑梗死；骨和骨组织/外科学；脑；骨移植；颞肌；去骨瓣减压术；颞肌贴覆术

大面积脑梗死是临床常见的急危重症。该病具有较高的致死率、病死率，严重危害人类健康[1]。临床上通常将内科药物治疗作为该病的治疗方式，但效果并不理想。近年来，临床上逐渐将神经外科手术治疗应用到该病的治疗中，并取得了一定的效果[2]。本次研究主要探讨了去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗大面积脑梗死的效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2014年1月在本院行去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗的32例大面积脑梗死患者作为观察组，其中男21例，女11例；年龄55～80岁，平均68.3岁；脑梗死发病距手术时间平均为36h（7～96 h），其中小于48 h 23例，≥48 h 9例。同时选取同期在本院行常规内科治疗的32例大面积脑梗死患者作为对照组，其中男22例，女10例；年龄58～78岁，平均66.5岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者采用常规抗血小板聚集、降纤维蛋白原、脱水、调脂、改善循环、扩容等常规内科治疗；观察组则采用去骨瓣减压并颞肌贴覆术治疗，具体方法如下。气管插管全身麻醉后选用标准创伤大骨瓣方式行开颅处理，自颧弓上耳屏前1 cm部位切开适当大小的切口，切口经耳郭上方向后上方绕过顶结节直至正中矢状线旁，再延伸至前额部发际部位。采用游离骨瓣开颅，骨瓣大小约14 cm×12 cm，保护颞肌瓣血供，分离颞肌时避免损伤颞肌深动脉，在顶部附近将矢状窦切开2～3 cm，确保颞部和颧弓平齐，然后将蝶骨嵴磨平。对颅中窝进行暴露，并对硬脑膜进行悬吊，然后将硬膜切开，将部分蛛网膜撕破，同时进行有效止血，然后直接对颞肌与脑组织进行贴敷，并缝合颞肌边缘与硬脑膜。

1.2.2 观察指标 比较两组患者临床疗效，并对两组患者治疗前后Glasgow-Pittsburgh昏迷量表评分（G-Pcs）进行比较。

1.2.3 判定标准 治愈：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于90%，病残程度0级，对患者工作、生活无影响；显效：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于45%，病残程度1～3级，患者可自理生活；有效：治疗后患者神经功能缺损评分降低程度大于18%，患者无法自理生活；无效：治疗后患者神经功能评分降低程度小于18%，甚至加重，或死亡[3]。治疗总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。G-Pcs以G-Pcs昏迷量表评分标准为依据进行评定[4]。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后G-Pcs比较 两组患者治疗前G-Pcs比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均有所改善，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后G-Pcs比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后G-Pcs比较（±s，分）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组n 治疗前 治疗后32 32 t P --13.8±3.2 13.5±3.2 2.421＞0.05 24.3±7.6 31.8±8.2 3.651＜0.05

2.2 两组临床疗效比较 观察组患者治疗总有效率（93.8%）高于对照组（75.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

3 讨 论

大面积脑梗死为临床常见现象，患者多伴较为严重的脑水肿症状，该病患者致残率、病死率较高，据统计该病患者的病死率可高达80%[5]。继发脑水肿导致的颅内压持续性增高是患者死亡的主要原因。传统内科脱水治疗对于继发脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳[6]。临床上通常将溶栓作为该病的常用方式，以达到促进患者缺血脑组织血供恢复的目的。然而该治疗方式通常需要在患者发病6 h内进行，而大多数大面积脑梗死患者很难在发病6h内确诊，常常错过有效的治疗时间窗[7]。

标准大骨瓣开颅术是美国临床常用的清除幕上颅内血肿的手术方式，较传统的颞肌下减压，其骨窗范围大、位置低，更能有效地促进脑疝组织的回纳，降低颅内压、改善局部脑血流；单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%～70%，且并发症较少[8]。临床试验也证实，减压后区域局部血流增加，能够减轻脑组织的缺血性损伤[9]。同时由于颞肌血运丰富，颞肌贴敷于脑表面，可在脑表面形成新的血管吻合，建立新的侧支循环，增加脑组织供血、供氧，改善局部脑组织血供，有利于神经功能恢复、降低致残率。

合理把握手术时机对改善患者预后有重要作用，若患者有侧瞳孔散大、光反应消失等现象时则应及时展开开颅减压术治疗，而对于病情较重的患者则不适宜进行超早期手术治疗[10]。去骨瓣减压术最合理的时间即为超早期手术（＜6 h）。本组患者大多数是经内科保守治疗后神经症状逐渐加重，出现昏迷程度不断加深，CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构移位大于或等于5 mm，在脑疝早期或前期行手术治疗。4例脑疝晚期患者，术前双侧瞳孔散大，术后3例死亡，1例存活患者重残。因此，建议对大面积脑梗死患者，应密切观察神志情况。如果在治疗过程中，患者意识模糊不断加深，神经系统症状逐渐加重，则应尽早行手术治疗，尽量在脑疝前期或脑疝早期手术，以降低病死率和致残率。

综上所述，对于经积极内科治疗无效的大面积脑梗死患者，在严格把握手术指征前提下，及早行去骨瓣减压并颞肌贴覆术能够挽救患者生命，明显降低病死率，提高患者术后生活质量。

[1]高宏亮，孟娜娜，曲湛梅.依达拉奉联合奥拉西坦治疗大面积脑梗塞临床疗效观察[J].中外医疗，2014，33（22）：138-139.

[2]师华华.探讨大面积脑梗塞的临床特点和处理方法[J].医学美学美容：中旬刊，2014，23（8）：446.

[3]孙国成.去骨瓣减压治疗大面积脑梗塞死亡原因分析[J].甘肃医药，2014，33（6）：446-448.

[4]赵爱国.外伤性大面积脑梗塞危险因素分析及临床对策研究[J].山东医学高等专科学校学报，2014，36（1）：16-18.

[5]吴宗劲，葛海锋.丙泊酚联合亚低温治疗大面积脑梗塞的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2014，20（6）：832-834.

[6]胡连水，王文浩，林洪，等.急性硬膜外血肿清除术后继发大面积脑梗塞的多因素Logistic成因分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（1）：31-35.

[7]唐丽璠，孔祥波，王根民.优质护理服务在大面积脑梗塞介入治疗的应用[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（29）：243.

[8]方钧.重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗塞的病因分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（4）：61-62.

[9]宋蕾，滕晓辉，张建国.尤瑞克林对大面积脑梗塞患者神经功能预后的影响[J].医学信息：上旬刊，2012，25（10）：137.

[10]王国军，苏静.标准大骨瓣减压并选择性钩回、海马旁回切除术治疗大面积脑梗塞伴脑疝32例分析[J].泰山医学院学报，2012，33（1）：38-40.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.025

B

1009-5519（2015）15-2315-02

2015-03-10）

宁铁英（1971-），男，山东青岛人，硕士研究生，主治医师，主要从事神经外科临床工作；E-mail：ningtieying@126.com。