颞肌下半剥离颅骨修补术

张广柱 洪鹏 张洪钿 秦家振 戴宜武 刘建明

颞肌下半剥离颅骨修补术

张广柱 洪鹏 张洪钿 秦家振 戴宜武 刘建明

一、背景资料

去骨瓣减压术后遗留骨质缺损的患者，需要于术后3个月内行早期颅骨缺损修补术，颅骨修补术可以稳定颅内压力、改善神经功能、机械保护脑组织和美观[1]。额颞骨瓣或额颞大骨瓣减压术在临床上较为常见，其往往可兼顾中颅窝和前颅窝减压，避免或缓解海马沟回疝。

去骨瓣减压术，对颞肌和硬脑膜的处理，存在以下几种情况：（1）筋膜或人工硬脑膜进行减张并严密修补硬脑膜，颞肌不贴敷于脑组织表面；（2）人工硬脑膜直接覆盖剪开的硬脑膜，颞肌部分贴敷于少量暴露的脑组织表面；（3）颞肌直接贴敷于未缝合的硬脑膜和脑组织表面。对于第1种情况，颞肌可能不对脑组织存在血液供应，解剖分离容易；对于第2种情况，颞肌对脑组织可能存在少量血液供应，解剖分离较容易；对于第3种情况，颞肌对脑组织可能存在大量血液供应，解剖分离困难。去骨瓣减压术中，硬脑膜和颞肌的处理方式影响颅骨修补术的术式选择。

目前额颞部位颅骨修补术，根据计算机辅助成型钛网与颞肌的位置关系，分为2种术式：（1）颞肌下；（2）颞肌外。其中颞肌下又可分为颞肌全剥离和颞肌半剥离。有观点认为，颞肌下全剥离颅骨修补术，钛网外边缘与骨窗缘严密贴合，较颞肌外颅骨修补术具有明显优势，如不易产生皮下积液、外观更对称、翼颞窝处无明显疼痛、咀嚼不会受限等[2]。而也有观点认为，颞肌外修补时注意预留塑形钛板和颞肌表面的空间，保证钛板和颞肌无卡压时，二者在术后并发症及舒适度不佳等不良反应上无明显区别，并且术前骨窗凹陷较深的病例更适合行颞肌外修补[3]。颞肌全剥离和颞肌半剥离的核心区别在于，颧弓内侧颞骨骨缘是否需要充分暴露，故手术难度有一定差别。

根据患者去骨瓣减压术颞肌和硬脑膜的处理情况和修补术前MR的表现，推荐不同的颅骨修补方式。详细内容见表1。

表1 不同情况下颅骨修补术式的选择

二、手术适应证及禁忌证

1.手术适应证：（1）额颞部去骨瓣减压术后；（2）减压术中颞肌和脑组织的关系符合严密修补硬脑膜，颞肌不贴敷于脑表面或人工硬脑膜覆盖硬脑膜，颞肌部分贴敷于脑表面；（3）MR表现符合新生成硬脑膜与脑组织界限清晰或新生成硬脑膜与脑组织间部分界限不清晰，不清晰界面位于颞肌根部覆盖区域。

2.手术禁忌证：（1）颞肌纤薄已发生萎缩；（2）其他因全身情况导致的外科手术禁忌。

三、患者情况分析

男性，41岁，3个月前行右侧额颞去骨瓣减压术，手术记录提示人工硬脑膜减张并水密封修补硬脑膜；患者头颅MR提示新生成硬脑膜与脑组织间存在间隙（图1A）；颞肌组织厚度与对侧比较基本相同，临床查体颅骨缺损侧颞肌厚度可（图1B）；术前患者减压窗无凹陷，并高于骨窗面。

图1 颞肌半剥离颅骨修补术术前MR T2加权影像资料

四、手术步骤

（1）全麻成功后，取左侧卧位，头托固定头部，观察发现减压窗仍高于骨窗，计算机塑形钛网直接对合骨窗缘困难；（2）行腰椎穿刺置管术，持续释放脑脊液，速度为1 ml/min，约15～20滴/min；术中在减压窗高低位置适合进行安置钛网时，请巡回护士关闭腰大池引流装置；（3）常规消毒铺巾；（4）沿原切口愈合瘢痕皮内注射及皮下注射0.5%浓度肾上腺素盐水，以避免切皮时出血；（5）切开头皮过程中注意保证头皮表面沿手术愈合瘢痕切开，头皮深面切至骨窗缘外5 mm的骨面上，以此保证术中牵拉不会导致骨窗缘硬脑膜层脱离及撕裂；（6）使用圆刀在帽状腱膜层内分离，分离过程中提拉头皮，保持帽状腱膜张力，并可自然分离，局部少量渗血可使用双极止血，分离至较低层面后可停止，因采用颞肌半剥离手术方式，此处不用分离过低；（7）术野内颞肌覆盖区域清晰可见，于颞肌后部靠近耳旁较厚位置切开至骨窗缘，并向前上方分离颞肌、硬脑膜层，分离过程中，尽可能使用圆刀，对颞肌下表面不做过多单极烧灼，以避免颞肌萎缩发生；分离至颞肌接近颧弓位置（原始骨窗平颧弓）停止；（8）置入计算机塑形钛网，观察钛网边缘与骨窗缘的匹配情况、钛网的颞肌深部区域与颞肌分离根部之间是否有足够空隙。拿出钛网后，继续修理骨窗缘和颞肌分离的深部区域；（9）再次置入钛网，周边钛钉固定；（10）利用缝合的方式在钛网表面进行颞肌解剖位置重建；（11）留置皮下负压吸引装置，皮内潜行＞3 cm，另口穿出，连接负压吸引球；（12）逐层缝合皮下和头皮，结束手术，麻醉苏醒后，返回病房。

五、术后并发症

术后24 h内负压引流50 ml红色稀薄液体，拔除引流管。患者未诉翼颞窝处疼痛，未诉张口、咀嚼困难和疼痛，无发热，术后复查头颅CT提示钛网位置良好，颞肌大部附着于钛网上，未见皮下积液、硬膜下积液，可见颞肌轻度组织水肿。详细内容见图2。

六、讨论

图2 颞肌半剥离颅骨修补术术后次日CT复查的影像学资料

因为营养颞肌的神经血管走形于附着于颅骨的颞肌筋膜内，其极易受到产热的切割器械的损伤。所以，在行去骨瓣减压术时，为了防止保持颞肌的完整和活力，防止其发生萎缩，将颞肌从颅骨上分离时要避免使用单极电刀[4]。同理，在进行颞肌分离操作时，也应避免或减少单极电刀代替圆刀进行分离。即使单极电刀更不易出血。所以要做到圆刀分离肌肉界面需要熟练的神经外科分离技术。

颞肌深部，接近或到达颧弓的区域，在颞肌较厚的患者中，因为分离空间狭窄，肌肉不易翻起，分离难度会增加。所以应用颞肌半剥离的理念，计算机塑形钛板与骨窗下缘间留有空隙，减少手术难度的同时，保持了颞肌下修补术，颞肌解剖复位的优势。

目前，对颞肌全剥离和颞肌外修补进行对比，阐述了不同的观点。尚无权威数据判断二者的优劣。本文的术式推荐，更多来源于临床经验总结。颞肌半剥离，文献报道较少，需要进一步行比较研究。

[1] 江基尧.颅脑创伤江基尧2016观点[M].北京：科学技术文献出版社,2016：70.

[2] 黄警锐,肖虹,程凯敏.比较标准瓣减压术后颞肌下和颞肌外两种颅修补术的临床疗效及特点[J].重庆医科大学学报,2011, 36(9)：1132-1134.

[3] 江耿思.颞肌外于颞肌下颅骨修补方法早期并发症的比较[J].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(4)：204-207.

[4] Rhoton AL.RHOTON颅脑解剖与手术入路[M].刘庆良,万伟庆,马文群,等,译.北京：中国科学技术出版社,2010：4.

2017-05-16）

（本文编辑：马帅）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.016

作者信息：100700北京，陆军总医院附属八一脑科医院

张广柱，Email：zhangguangzhu@81bh.com

张广柱,洪鹏,张洪钿,等.颞肌下半剥离颅骨修补术[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：190-191.