神经导航下以白质纤维束为保护靶点的脑出血内镜下精准微创清除术

胡荣 冯东侠 冯华

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神经导航下以白质纤维束为保护靶点的脑出血内镜下精准微创清除术

胡荣 冯东侠 冯华

脑出血是严重影响人类健康的重大疾病，我国脑出血占脑卒中比较高，致死致残率也很高。有研究对1980～2006年全球脑出血的情况进行了报道，显示近26年脑出血发病率持续上升，但其死亡率并未降低，迄今尚未发现有效的干预策略和手段。统计全球44项的研究中，有33项是2000年以前的报道。而对于2000年以后脑出血的发病特点、临床特征、并发症和预后等情况，中国则缺少大样本的分析报告。随着医疗技术的提高，脑出血现代治疗理念与技术都有所改变，而我们本次研究的目的则是对2000年以后脑出血的发病特点、临床特征、预后分析及外科治疗进行总结，以期为未来的脑出血治疗和研究提供借鉴。

本研究为回顾性队列研究，分别为2000年1月1日至 2004年 12月 31日、2010年 1月 1日至2014年12月31日收治于第三军医大学西南医院神经外科的脑出血患者。纳入标准：所有患者均行头颅CT、CTA或MRI明确脑出血诊断并排除其他疾病。所有年龄大于等于18周岁且明确诊断为脑出血的患者均纳入本研究。排除标准：外伤所致的颅内血肿、蛛网膜下腔出血、发病到入院时间大于14 d的患者。

收集数据：年龄、性别、发病到入院时间、危险因素、临床症状、脑出血严重性、影像学资料、治疗方式、住院时间、并发症、出院时结局和发病后3个月时结局。预后评估：通过改良的Rankin量表评分（modified Rankin scale，mRS）评估患者3个月时的预后，发病后第90天mRS评分1～2分为预后良好，3～5表示严重残疾，6分表示死亡。本研究共纳入1990例脑出血患者，其中2000～2004年共纳入760例患者，2010～2014年共纳入1328例患者。2组男性患者均多于女性患者，2000～2004年组男性患者占65%，2010～2014年组男性患者占68.95%。

从基线资料来看，年龄、性别的因素比较没有统计学意义，但高压病史的发生率在2010～2014年却是明显升高的，有吸烟史、饮酒史和卒中史患者的比例也明显升高。从发病年龄来看，2010～2014年组则有明显的年轻化的趋势。从发病到入院时间来看，时间越长发病率越高，偏远地区的患者来院就诊是造成这一现象的可能因素。一般24 h之内入院，6 h以内入院的患者数偏少。从出血部位看，深部脑出血明显升高，小脑和脑干出血发生率降低。从出血量看，2组间没有显著性差异，但2010～2014年组患者数增多，破入脑室比例有所降低，脑疝发生率也降低了。

从研究结果来看，2010～2014年组的肺部感染发生率明显升高了，但是消化道出血的发生率从原来的12%降低到6%。总结来说，即Cushing溃疡出血的发生率降低了；脑积水的发生率升高了，但这个也没有明显的统计学意义；肺部感染的发生率也升高了，从病原菌的构成来看，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌明显增多；从致死、致残率来看，致死率降低，致残率有所升高。

回顾2个队列的研究，发现脑出血外科治疗有着明显的困境。为什么死亡率下降的时候，致残率却没有显著的提高？可能是之前致死的疾病治疗后仍然残疾。那么，脑出血手术在改善存活患者生存质量方面的价值有问题？还是手术方式有问题？对此我们回顾了发表在The Lancet上的2篇脑出血手术随机对照研究。从开颅手术来看，2篇研究都没有发现开颅大手术能减少脑出血的死亡率，但微创手术似乎可以改善手术效果。有Meta分析显示微创血肿清除术能够提高手术治疗效果。脑出血主要发生在丘脑基底节区，除了会影响到丘脑基底节，同时也会影响到内囊。大概70%～80%的脑出血都发生在丘脑基底节区。图1所示患者行去骨瓣减压术，术后复查CT显示良好，但神经功能恢复却不佳。DTI成像后发现血肿清除效果良好，但白质纤维束受到了明显的破坏，所以我们提出，应该在手术过程中应该避免医源性的白质纤维束损伤。传统手术学认为，手术入路应选择距离血肿最近的地方，但从白质纤维束出血的关系来看，颅脑损伤手术既要考虑血肿清除，也应考虑对白质纤维束的保护，以此减少医源性损伤，提高生存率。

图1 脑出血患者去骨瓣减压术术前术后影像资料

为减少对白质纤维束的损害，我们提出了“白质纤维束旁精准神经内镜技术”，即术前神经影像融合+术中导航+神经内镜+白质纤维束旁入路。本来脑出血就会对白质纤维束造成损害，如果选择的手术入路不合适，就更有可能会在清除血肿的过程中对白质纤维束造成损害。选择白质纤维束旁入路，也就是选在与白质纤维束平行的手术入路，在清除血肿的同时尽可能地把白质纤维束保护下来。我们联合应用内镜内技术和内镜外技术进行手术。内镜内技术是指把经过内镜的内部通道来做手术，内镜外技术则是指仅仅把内镜作为照明和放大的工具来进行手术。事实上现在更多的内镜手术是将内镜作为照明的工作，是眼睛的延伸，进行的仍是常规的显微手术，例如经鼻碟的垂直瘤和颅底肿瘤的切除术。早期病例中针对大血肿、特殊血肿等情况，因患者属于透镜样出血，担心内镜清除有困难，还采用了“双内镜”技术(前后各有一个内镜)。另外，针对单内镜操作时内镜死角的问题，为部分患者采用的是软镜放到硬镜工作通道中的“镜中镜”技术。从术后疗效看，传统手术结合新技术手术的患者的血肿清除率达到90%以上。比较传统手术患者于新技术内镜手术患者，结果显示在性别、年龄、血肿特征等一般资料无显著差异的情况下，内镜手术明显节约了手术时间，减少了术中出血量；传统手术组患者预后为死亡或严重残疾的比例为57.1%，内镜手术组为30%；内镜手术组患者平均住院时间减少了10 d。本研究还发现在患者没有发生脑疝的情况下，患者行传统显微手术+去骨瓣减压术，术后颅内压虽然略高但都控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以内；内镜手术清除血肿后的颅内压也在在15 mmHg(颅内压正常数值上限为20 mmHg)以内，患者行内镜手术+去骨瓣减压术，术后颅内压则在10 mmHg左右；说明即使未行去骨瓣，2组颅内压都在安全范围之内。

综上所述，2010～2014年与2000～2004年脑出血患者情况比较，其发病特点基本相同，但发病年轻化、高血压发病率高、饮酒吸烟等危险因素更多见。脑出血患者的常见并发症仍然是肺部感染、消化道出血、脑积水、癫痫等，但与10年前比现在肺部感染率升高，消化道出血下降。目前脑出血的救治死亡率下降明显，但是患者的残疾率并无显著改善。精准微创手术是脑出血手术治疗的未来趋势，DTI神经导航下纤维束旁入路内镜手术具有独到的优势。

2017-05-07）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.015

400038重庆，第三军医大学西南医院神经外科

冯华，Email：fenghua8888@vip.163.com

胡荣,冯东侠,冯华.神经导航下以白质纤维束为保护靶点的脑出血内镜下精准微创清除术[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：188-189.