住院老年糖尿病患者胰岛素注射行为强化指导干预的效果

施玥歆，王静，许贞蓉，宗慧霞

(上海交通大学医学院附属新华医院 普外科，上海 200092)

住院老年糖尿病患者胰岛素注射行为强化指导干预的效果

施玥歆，王静，许贞蓉，宗慧霞

(上海交通大学医学院附属新华医院 普外科，上海 200092)

目的 探讨住院老年糖尿病患者胰岛素注射行为强化指导干预的效果。方法 便利抽样法选择2013年6月至2014年6月在上海交通大学医学院附属新华医院住院的2型糖尿病患者60例，按入院先后将60例患者分为观察组40例、对照组20例，对照组患者给予常规指导，观察组患者除常规指导外，还为每位患者提供指针式血糖监测-进食提示卡，按照提示卡时间准确进食。对2组患者从入院至出院后1个月进行随访，比较生化指标(空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白)和自我保健能力的变化。结果 观察组低血糖发生率较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。出院后1个月，两组组患者的糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖均较入院时有所下降，观察组较对照组下降更为显著；观察组的自我保健能力较对照组有更显著的提升。结论 对于住院老年胰岛素注射糖尿病患者采取强化指导的方式进行干预，更能使强化指导在2型糖尿病的综合治疗中显示出其重要意义。

2型糖尿病；强化指导；健康教育

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：10-13]

近年来，世界范围内的糖尿病患者数量迅速增长，我国的糖尿病发病率也是居高不下，糖尿病的控制和管理面临严峻挑战[1-2]。老年糖尿病患者由于生理、心理及社会背景等多方面的特殊性，依从性差，不能有效地遵循医嘱，在院外的血糖控制情况不理想，并发症的发生率较高[3-4]。中国糖尿病患者群以2型糖尿病为主，2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程发展，当患者不能通过生活方式的干预及口服降糖药物来达到满意的降糖疗效时，就需要给予胰岛素治疗。而胰岛素治疗不当会引发一系列并发症，其中较为严重的发生低血糖性休克会危及患者生命[6]。糖尿病患者注射胰岛素后按时进食能较好地预防低血糖的发生及改善患者血糖水平[7]。临床工作中发现，使用胰岛素的住院老年糖尿病患者在按时进食方面存在缺陷，究其原因，一方面受医院护理人力限制及临床实际工作流程影响，如医院订餐发放到患者的时间受天气、电梯等多种因素影响，存在不稳定性；另一方面，患者对注射胰岛素后0.5 h进食第一口饭的概念不清，在应该进食的时间点，准备碗筷等餐饮用具，进食时间延迟；另外，患者住院期间的检查较多，常常由于离开病房进行项目检查而影响按时进食；还有部分情况为患者或陪护人员记忆力下降，忘记规定的进食时间。因此，在使用胰岛素的糖尿病患者住院期间，如何对其进行有效的行为强化指导来帮助患者建立按时进食的良好习惯，提高患者的自我管理意识是一个值得探讨的课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2013年6月至2014年6月在上海交通大学医学院附属新华医院住院的2型糖尿病患者60例，其中男41例，女19例，年龄72～83岁，平均(77.5±5.4)岁；所有患者的2型糖尿病病史均在5年以上且餐前注射人(正规)胰岛素。按入院先后将60例患者分为观察组40例、对照组20例，两组患者的年龄、性别、病情、文化程度、职业和婚姻状况等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 指导观察组患者或陪护人员学会使用指针式血糖监测-进食提示卡，通过手-眼-脑的运作，记录和记忆准确的进食时间，患者每次注射人(正规)胰岛素后，自行动手将指针式血糖监测-进食提示卡上的指针调整到应该进食的时间，并按照指示卡上的时间按时进食，指导时间为2周。对照组患者给予常规饮食指导及宣教。

1.2.1 指针式血糖监测-进食提示卡的制作 指针式血糖监测-进食提示卡的制作充分考虑老年患者注意力、视力、记忆力减弱的特点，参考挂钟样式设计，采用卡通图案为背景，大小为20 cm×25 cm，时间刻度的大小为3 cm×3 cm，字体颜色为黑色，指针为红色；制作完成后的提示卡具有温馨可爱、醒目易识别等特点。

1.2.2 指导患者学会指针式血糖监测-进食提示卡的使用方法 早餐前在患者注射人(正规)胰岛素后，指导患者如何准确估算进食时间，即完成人(正规)胰岛素注射的时间点后的30 mim，同时将提示卡上的指针调至应进食的具体时间；进餐前的30 min内，做好餐前准备工作，如洗手、准备碗筷、加热饭菜等，到指针指向的进食时间时，开始进食第一口食物。护理人员可以协助患者进行指钟的调设，并留意患者按时进食的情况。

1.3 评价指标 (1)注射人(正规)胰岛素后的按时进食情况：记录并比较两组患者指导前后的按时进食情况，即注射人(正规)胰岛素后0.5 h进食为按时进食，其余时间进食均为未按时进食；(2)低血糖发生情况：记录两组患者低血糖的发生情况。重度低血糖，患者通过补充葡萄糖使血糖恢复正常和神经系统症状得到明显改善，血糖值< 2.8 mmol/L；轻度至中度症状性低血糖，为伴有典型临床症状的低血糖发作，血糖值为2.8～3.9 mmol/L；无症状性低血糖，为不伴有明显临床症状的低血糖发作，血糖值> 3.9 mmol/L[10]。(3)相关生化指标：比较患者在指导前后及出院后1个月的空腹血糖、早餐后2 h血糖和葡萄糖耐量的变化[8]。(4)患者的自我保健能力：采用由罗芹等翻译的日本富山医科药科大学吉野百合子开发的《糖尿病患者自我保健能力评价量表》[9]进行调查。该量表共包括运动管理(6个条目)、自我病情观察(7个条目)、卫生管理(5个条目)、饮食管理(4个条目)、饮水管理(3个条目)等5个因子共25个条目，每个条目设“是”、“大部分是”、“有时是”、“否”4个选项，分别计为3、2、1、0分(逆向回答条目则为0～3分)，总分75分。量表由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、量表的填答方法等。所有量表均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。在指导前1 d及出院后1个月对观察组40例患者进行调查。

2 结果

2.1 两组患者指导前后按时进食及低血糖发生情况的比较 结果显示，指导前，观察组和对照组患者按时进食率分别为50.0%、40.0%，差异无统计学意义(χ2=0.536，P>0.05)；指导后，观察组患者的按时进食率明显提高(95.0%)，与对照组比较(35.0%)，差异有统计学意义(χ2=25.6，P<0.01)。

2.2 两组患者指导前后按时进食及低血糖发生情况比较 结果显示，指导前，观察组和对照组患者低血糖的发生率分别为10.0%、15.0%，差异无统计学意义(χ2=0.323，P>0.05)；指导后，观察组患者无一例发生低血糖，与对照组(15.0%)比较，差异有统计学意义(χ2=6.316，P<0.01)。

2.3 两组患者指导前后的空腹血糖、早餐后2 h血糖和糖化血红蛋白的比较 结果显示，干预前、干预后及出院后1个月，观察组患者的空腹血糖为(11.9±2.4)、(6.8±1.1)、(7.2±1.7)mmol/L，对照组患者的空腹血糖为(11.8±3.7)、(9.8±2.1)、(10.4±2.5)mmol/L；餐后2 h血糖，观察组患者分别为(16.4±4.9)、(7.9±2.7)、(8.3±1.1)mmol/L，对照组患者分别为(16.1±3.7)、(11.8±2.7)、(12.5±1.6)mmol/L；糖化血红蛋白，观察组患者分别为(7.5±1.3)%、(6.9±2.1)%、(7.1±1.4)%，对照组患者分别为(7.3±1.1)%、(7.4±1.6)%、(7.5±1.1)%。

2.4 两组患者指导前后自我保健能力的变化 见表1。

表1 两组患者指导前后自我保健能力的变化

3 讨论

3.1 注射人(正规)胰岛素后按时进食的重要性 人(正规)胰岛素为提纯的短效、速效单组分人胰岛素中性溶液，与动物(猪、牛)正规胰岛素相比较，人(正规)胰岛素作用达峰时间略早一些，持续时间较短一些，皮下注射的起效和持续时间存在较大个体差异。一般皮下注射后0.5 h起效，2～4 h达高峰，持续3～6 h[9]。如果在注射人(正规)胰岛素后，没有按时进食，难免会发生低血糖等并发症。低血糖反应有时会引起“苏木杰现象”，即低血糖后产生的反跳性高血糖。该现象是由于低血糖后胰岛素的拮抗激素过量分泌，引起血糖反跳，会加重糖尿病病情，给治疗和护理带来不良影响，且严重者如果治疗不及时，可导致心、脑等严重并发症，甚至造成死亡[12]。因此，在注射人(正规)胰岛素后的27～33 min内，指导患者进食第一口饭，是有效预防低血糖发生的重要手段。本次研究开始前，经了解，有28例患者对“30 min进食的概念”较模糊，实际生活中进食情况较随意，在观察期共有7例患者由于注射人(正规)胰岛素后，没有按时进食，发生头晕、心慌及血糖值低等低血糖反应；而通过行为指导干预后，观察组内按时进食人数由原来的20例(50%)，增加到38例(95%)，其中2例由于医生约见谈话或当日调整饮食类别等特殊情况未按时进食。研究过程中观察组患者未发生低血糖反应。

3.2 行为强化指导对改善糖尿病患者生化指标的效果 结果显示，患者的生化指标有了改善，干预前患者的平均空腹血糖为(11.9±2.4)mmol/L，干预后为(6.8±1.1)mmol/L，出院一个月为(7.2±1.7)mmol/L；餐后2 h血糖干预前为(16.4±4.9)mmol/L，干预后为(7.9±2.7)mmol/L，出院后1个月为(8.3±1.1)mmol/L；干预前患者的糖化血红蛋白指标为(7.5±1.3) %，干预后为(6.9±2.1)%，出院1个月为(7.1±1.4)%。这几组关键指标的改善，提示强化行为指导对糖尿病患者的生化指标改善有积极作用。

3.3 行为强化指导对改善糖尿病患者进食自我管理的效果 生活方式干预是控制糖尿病发生发展的基石，应该贯穿治疗的全过程[13]。通过采用指针式血糖监测-进食提示卡来对患者进食时间进行行为强化，相对于传统护理人员指导患者注射人(正规)胰岛素后进食提醒，由于护理人员受人力、工作时间限制，在对注射人(正规)胰岛素后的患者进食情况一般仅停留在口头告知，饭后检查，没有精力关心到每一位患者的具体进食时间和进食效果，另外住院高龄老年患者的进食普遍依赖陪护人员，陪护人员由于组成复杂，所接受的相关知识培训缺乏，对按时进食没有较强的执行意识的现状，本次实验采用指针式血糖监测-进食提示卡对护理工作提出了新的要求：护士不仅仅在口头给予患者护理健康指导，还调动各种资源、充分开动脑筋来维护患者健康。从护理人员口头宣教、到指导患者或陪护人员主动记录和计算应该进食时间、要求患者自行动手在指示卡上调至规定进食时间等一系列强化动作，充分利用患者手-眼-脑，开发患者动手-计算-记忆等功能，来提高患者按时进食的意识和主动性。同时，该指示卡色彩鲜艳，充满童趣，醒目易识别，较好地调动了患者及家属共同参与的积极性，提高了患者的血糖自我管理的意识、以及方便了医护人员及时地跟踪督查。根据患者出院1个月后随访结果显示，有38位暨95%的患者仍能较好地坚持使用提示卡来进行进食提示。

3.4 指导干预提高糖尿病患者的自我保健能力 根据本次调查，老年2型糖尿病患者随着年龄的增大，和患病年限的增加，自我控制血糖意识普遍下降，干预前能按时进食者只占50%；且通过《糖尿病患者自我保健能力评价量表》的测评结果显示，指导前患者的运动管理因子为(9.1±1.8)分、自我病情观察因子为(10.5±2.4)分、卫生管理因子为(10.2±1.7)分、饮食管理因子为(5.2±1.6)分、饮水管理因子为(7.5±1.7)分；干预后，患者的运动管理因子为(12±2.3)分、自我病情观察因子为(13±1.6)分、卫生管理因子为(11±0.9)分、饮食管理因子为(9±1.6)分、饮水管理因子为(7.9±0.7)分。其中，患者饮食管理因子和饮水管理因子得分，有显著提升，提示患者对该两项关注度明显加强，患者的自我保健能力也有所提高。

4 小结

通过采用指针式血糖监测-进食提示卡来进行糖尿病患者注射胰岛素后按时进食意识及糖尿病自我管理能力的行为强化干预方式，是将患者放在解决问题的主导地位上，促进糖尿病患者自主参与、自我管理、自觉按时进食，从而改善餐后血糖数值，提升患者生活质量；同时，该指示卡也体现医护人员对糖尿病患者专业化、人性化的关怀，提高患者了对医院的满意度。

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(本文编辑：沈园园)

Effect of Behavioral Enhancement Guidance in Hospitalized Elderly Diabetes Patients with Injection of Insulin

Shi Yuexin,Wang Jing,Xu Zhenrong,Zong Huixia

(Department of General Surgery,Xinhua Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China)

Wang Jing,E-mail:13651617129@139.com

Objective To discuss the effect of behavioral enhancement guidance in hospitalized elderly diabetes patients with injection of insulin.Methods A total of 60 cases were selected and randomly divided into observation group (n=40) and control group (n=20).The control group

conventional guidance,while the observation group had pointer type of blood sugar monitoring-eating cue card on the basis of conventional nursing.The 1 month of follow-up was conducted on both two groups,the biochemical indexes (fasting blood-glucose,postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin) and changes of self-care ability were compared.Results The incidence of hypoglycemia was significantly reduced compared with that of control group (P<0.05).After 1 month of discharge,the fasting blood-glucose,postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin decreased in both two groups,and the indexes in observation group were significantly lower than that of control group.The self-care ability in observation group was significantly improved than that of control group.Conclusion The intervention of behavioral enhancement guidance in hospitalized elderly diabetes patients with injection of insulin can strengthen the significance of behavioral enhancement guidance in the comprehensive treatment of type 2 diabetes.

type 2 diabetes;enhancement guidance;health education

2015-01-17

2015-07-20

上海交通大学医学院附属新华医院院级项目(13YJ34)

施玥歆，本科，主管护师，从事老年患者围术期临床护理工作

王静，E-mail:13651617129@139.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.003

R587.1

A

1008-9993(2015)22-0010-04