授权教育对提高血液透析患者液体摄入依从性的效果

吴茵，钮美娥，张永红

(1.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006；2.苏州大学 公共卫生学院，江苏 苏州 215006)

·论 著·

授权教育对提高血液透析患者液体摄入依从性的效果

吴茵1，钮美娥1，张永红2

(1.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006；2.苏州大学 公共卫生学院，江苏 苏州 215006)

目的 探讨授权教育对血液透析患者液体摄入依从性的效果。方法 采取便利取样法，选取苏州市某医院血液透析中心收治的90例患者为研究对象，按透析治疗时间分为观察组和对照组，观察组给予基于授权理论的液体摄入依从性健康教育，对照组患者给予常规健康教育。比较两组患者干预后6个月内的液体摄入依从性、急性并发症发生率。结果 观察组在干预后6个月，液体摄入依从性与对照组相比明显提高(P<0.05)。干预后1～3个月两组间急性低血压发生率差异存在统计学意义(P<0.05)，急性高血压发生率差异无统计学意义(P>0.05)；干预后4～6个月急性高血压、急性低血压发生率差异均明显低于对照组(P<0.05)。结论 授权教育能帮助血液透析患者提高液体摄入依从性，降低急性并发症发生率。

授权教育；血液透析；液体摄入；依从性

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：1-5]

多项调查[1-3]显示，血液透析患者的液体摄入不依从率高达46%～75%。液体摄入依从性差导致血液透析患者透析间期的急性并发症发生率和病死率上升，生活质量下降[4-5]，因此，如何提高血液透析患者的液体摄入依从性成为国内外学者关注的热点。近年来，自我管理教育在提高血液透析患者液体摄入依从性方面显示出了良好的临床效果[6]。授权教育是指通过医护人员与患者之间相互合作，帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力[7]，协助患者适应现实生活状况。本研究应用授权理论对血液透析患者进行自我管理教育，以期提高其液体摄入依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利取样法，选取2012年8月至2013年7月在苏州市某三级甲等医院血液透析中心进行长期治疗的85例患者为研究对象。纳入标准：(1)使用动静脉内瘘的患者；(2)年龄>18周岁；(3)接受维持性血液透析治疗超过3个月；(4)读、写及理解能力正常，对本研究知情同意。排除标准：(1)存在精神疾病；(2)合并急性心脑血管疾病、感染及肿瘤等；(3)存在视力或听力障碍，自理能力受限。本研究采用单盲、非随机同期分组方法，将每周一、三、五上午和每周二、四、六下午接受透析治疗的患者作为观察组，共43例；每周一、三、五下午和每周二、四、六上午接受透析治疗的患者作为对照组，共42例。85例患者中，男56例、女29例；年龄20～86岁，平均(55.3±17.49)岁；文化程度：小学及以下15例，初中或中专，高中41例，大专及以上29例；透析持续时间6～12个月26例，13～24个月14例，25～60个月29例，≥61月13例；原发疾病：高血压36例，糖尿病15例，慢性肾小球肾炎29例，其他5例。两组患者的年龄、性别、文化程度、病情等一般资料经比较，差异无统计学意义具有可比性(P>0.05)。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组给予基于授权理论的液体摄入依从性健康教育，30～45 min/次，2次/周，持续8周；干预结束后门诊随访，10～20 min/次，2次/月，持续6个月。对照组患者给予常规健康教育，即依据患者液体摄入依从性的具体情况给予对应的《门诊血液透析健康处方》教育。两组患者同期进行效果评价。

1.2.1 干预步骤 观察组患者的健康教育均遵循授权教育的5个步骤进行：明确问题、表达感情、设立目标、制定计划并评估可行性、评价结果[8]。第1步：明确问题。研究者对患者进行健康教育前应先查阅其门诊病历，了解患者最近3次的血液透析状况，评估患者目前存在的与液体摄入依从性相关的主要问题，并进行针对性、开放式地提问，如“为什么最近几次透析间期体质量增长超标？”等，以启发患者思考，帮助患者认识到自身存在的问题。第2步：表达情感。与患者的沟通交流中，若其出现“偶尔一次(透析间期)体质量增长太多没什么”、“运动锻炼太累”、“饮食控制太不现实”等带有明显负性情绪的表达时，研究者应询问其原因，引导患者表达个人情绪，从而进一步了解患者对液体摄入依从性和透析间期体质量增长的认知情况。需注意的是，患者宣泄情绪时，研究者应认真倾听，尊重患者，不要随意反驳患者观点，充分体现“以患者为中心”的教育理念。事实上，患者表达与宣泄情绪的过程，也是其总结与反思自身对液体摄入依从性认知及对日常自我管理重视程度、分析自我管理中的不足之处、提升自我认识的过程。第3步：设立目标。研究者在前期工作的基础上，询问患者希望改善的问题，引导患者自行提出行为改变的目标。目标可以是短期的，也可以是长期的，如未来2周的运动时间及频率等。通过具体目标的设定，患者逐步认识到自己为自我管理的掌控者与责任人。第4步：制定计划并评估可行性。在患者设立目标后，研究者扮演教育咨询者角色，与患者共同制定计划。计划内容应同时兼顾患者的年龄、文化程度等个体化因素，以提高患者对计划的认可度及依从性；同时明确计划的实施方式，包括实施的时间、地点、形式等，以提高计划可行性。在计划的实施过程中，随时评估患者对相应内容的认可与接受程度，按照患者的不同需求，及时调整计划内容；每次干预结束时，再次明确患者的自我管理目标与计划，确保双方对方案的认可。需要注意的是，当患者与研究者的意见存在分歧而拒绝执行时，研究者应谨记自己与患者是共同分享、民主讨论式的关系，不可强迫患者遵从自己的建议。第5步：评价效果。一个阶段的计划实施完成后，研究者可以提问的形式帮助患者总结经验与教训，如“控制饮水这么长时间后有没有什么感想？”等。对于仍未改善的问题则进行新一轮讨论，确保整个健康教育过程的连贯性。

1.2.2 干预内容 (1)饮食管理：依据血液透析饮食的原则，并结合食物交换份法，明确患者每日的饮食摄入量与份数；参考患者个人饮食喜好，协助其进行三餐饮食分配，明确每餐的食物种类与含量。同时协助患者对常见食物中所含的钠、钾、磷含量进行归类整理，变抽象为具体，方便患者选择。在整个研究期间，患者在研究者编写的饮食记录本上，记录三餐饮食，一方面有利于研究者了解患者每日饮食状况，另一方面也利于患者进行自我监控。(2)运动锻炼：向患者推荐美国体育学院和心脏协会共同提出的针对50～64岁成年人及有严重慢性疾病和(或)功能障碍的老年人(65岁以上)的运动方案[9]。运动形式包含3种：有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。柔韧性运动类似于运动开始前的热身运动，建议患者每日坚持进行，10 min/次，共包括颈部伸展运动、手和腕部伸展运动、肩部旋转运动、腿部伸展运动等9项；抗阻运动包括楼梯踏步、侧抬腿、椅子俯卧撑、墙面俯卧撑等14项，1次/2 d，若患者感到肌肉紧张或关节酸痛时应立即停止运动，防止造成损伤；最适合血液透析患者的有氧运动为散步、爬楼梯、慢跑、游泳和骑自行车，30 min/次，3～4次/周，应遵循循序渐进的原则，初次进行有氧运动，可从5 min/次开始，逐步进行多次短时间递增(每周增加2～3 min)运动。3种形式的运动有机结合能够保证患者有适量、足够的锻炼。在下雨、下雪等恶劣天气时，鼓励患者进行以室内为主的抗阻运动和柔韧性运动，避免影响患者刚形成的运动习惯。

1.3 评价指标 (1)液体摄入依从性。采用透析间期患者体质量增长与干体质量的比值来作为评判患者液体摄入依从性的主要评价指标。比值<5%，表示患者依从性好[55]；比值≥5%，表示患者液体摄入依从行差。(2)透析间期常见急性并发症的发生率。血液透析患者常见的急性并发症主要为急性高血压与低血压，可通过门诊电子病历系统，统计两组患者干预前3个月、干预后1～3个月、4～6个月，4 h血液透析治疗期间的急性高血压与低血压的发生率。

2 结果

2.1 干预前后两组患者液体摄入依从性的比较 干预前，两组患者的液体摄入依从性差异无统计学意义(P=0.263)；在干预后第3个月、6个月时，对照组患者的液体摄入依从性基本维持不变，而观察组患者的依从性逐步提高。结果显示，干预后第6个月时，观察组患者的液体摄入依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.006)，见表1。

表1 干预前后两组患者液体摄入依从性的比较[n(%)]

2.2 干预前后两组患者急性并发症发生率的比较 干预开始前3个月，观察组患者的急性高血压、低血压的发生率分别为10.3%、5.6%，与对照组(11.3%、5.4%)比较差异均无统计学意义(χ2=0.76、0.05，均P>0.05)。干预后1～3个月，观察组和对照组患者的急性高血压发生率分别为9.1%、11.1%，差异无统计学意义(P>0.05)；急性低血压的发生率分别为3.9%、5.5%，差异有统计学意义(χ2=4.06，P<0.05)。干预后4～6个月，观察组患者的急性高血压、低血压的发生率分别为8.1%、2.6%，与对照组(11.4%、5.1%)比较差异均有统计学意义(χ2=8.99、12.44，均P<0.05)。

3 讨论

Nznette等[10]认为，授权理论的核心是能力，追求的目标是能力的改变及权力的共享。对患者而言，授权教育就是一场自我变革。授权教育初期，护患之间的互动模式以权力转移为主，即研究者将自我管理的责任逐步归还患者，并在此过程中传授患者所必须的知识与技能，以达到权能的共享；后期，得益于伙伴合作式护患关系，患者的个人权能或潜在权能得以激发，患者主动、自发地进行自我管理。McCarley[11]通过文献回顾指出，当授权教育激发血液透析患者的权能后，观察组患者对于各种自我管理方案的依从性和接受程度都较对照组患者有了大幅度提升。其次，授权教育强调自我管理教育应以患者为中心，并且必须从日常生活实践中获取自我管理经验与技能，通过循环不断地进行自我总结与自我反思，获得个性化的健康教育，可操作性与可执行性高，而非像传统教育那样由教育者泛泛而谈。授权教育具有的优势，不是因为授权能够提供问题的标准答案[12]，而是因为授权教育的最终目标是帮助患者巩固和加强与疾病、治疗相关的基本生存能力，比如明确自身需求、确立个人目标、制定策略实现自我选择目标、寻求适当的社会支持等。

3.1 授权教育可提高血液透析患者的液体摄入依从性 控制透析间期体质量的增长是提高患者液体摄入依从性的核心所在。科学有效的控制方法有利于减少透析间期“入量” 和(或)增加 “出量”。透析间期的“入量”包括各种液体、食物摄入；“出量”指增加患者能量消耗和促进体液排出。研究[13]表明，由于医嘱可操作性低，患者对于每日饮食摄入量与质的要求仍一知半解。针对这一问题，授权教育中研究者运用食物交换份法模型，对患者进行集中讲解，化抽象为具体；运用实物模型，帮助患者真正理解与掌握一份糖类、一份蛋白质的分量等抽象知识，教育结束后，84.6%的患者表示能充分理解自身每日饮食摄入，并能有效运用到日常生活中。血液透析患者由于缺乏对运动锻炼的正确认识，在全球范围内该类患者普遍存在运动能力低下和运动量少的现状[14]。临床工作中也发现，绝大部分患者没有养成定期运动的习惯，甚至有些患者仍持有终末期肾病患者需静养、不能进行运动锻炼的错误观点。本研究通过授权教育，观察组患者循序渐进地进行运动锻炼，并最终根据个人喜好，将有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动有机组合，结果发现，干预后3个月，观察组中有33例患者能坚持运动锻炼，对照组患者中能坚持运动者为12例，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后6个月，观察组坚持运动者为39例，对照组为13例，差异有统计学意义(P<0.01)。结果表明，授权教育可以有效解除患者的运动顾虑，改变患者持续静坐的状态，促进其能量消耗。本研究表明，观察组患者接受系统的液体摄入依从性授权教育，控制饮食、饮水的摄入量，辅以运动锻炼促进主动性能量消耗，在干预后3个月，患者的液体摄入依从性即由34.9%上升至48.8%，干预后6个月上升至55.8%，效果显著，与张敬丽等[15]的研究结果一致。

3.2 授权教育可降低血液透析患者急性并发症的发生率 急性并发症是指在透析过程中或透析治疗结束后发生的与透析治疗本身相关的并发症[16]。随着透析设备的不断改良和患者血液透析经验的累积，部分透析相关急性并发症已明显减少或杜绝，部分却仍很常见。本研究结果显示，高血压是患者在血液透析过程中最主要，也是最常见的急性并发症，与Amira等[17]的研究结果相似，但发生率却比Van Buren等[18]调查结果透析治疗要低。尽管透析期间高血压发生的发病机制错综复杂，学术界对于它的管理与控制方法尚未有足够的循证依据，但透析间期血清钠离子增长度已确认为透析过程中收缩压升高的独立危险因素[19], 表明血容量过剩、透析间期血压过高[20]在其中必定扮演着关键性角色。积极控制透析间期血清钠离子增长，限制血容量增长过快，从源头即饮食入手进行调控，再配合药物治疗，就能正向调控患者透析中出现高血压的概率，是目前最为有效和科学的管理方法[21]。本研究结果显示，观察组患者接受授权教育后4～6个月，急性高血压发生率由干预前10.3%下降至8.1%，与对照组相比，差异有统计学意义，与马芳琴等[22]研究结果相近。相对于透析期间高血压而言，在过去的30年中，虽然透析器的透析膜面积和弥散率较之前有了很大提高，但让医护人员感到不解的是，急性低血压作为主要并发症的发生率并没有下降[23]。本研究中，观察组和对照组透析期间低血压发生率分别为5.6%、5.4%，略高于Agrawal等[24]调查结果的4.5%。究其原因为，透析间期液体摄入过多，透析过程中超滤过快[25]，循环血容量短时间内迅速下降，当患者伴有左心功能不全时[26]，左心室心排量未能及时纠正这一状况，患者就容易发生低血压。因此超滤速率过快和患者透析间期液体摄入过多是导致患者出现低血压的主要原因。从长远角度来看，要想杜绝低血压的发生，最主要的措施就是控制患者透析间期液体摄入量[27]。本研究发现，观察组患者在接受授权教育后6个月内，液体摄入依从性明显提高，急性低血压发生率持续降低，并未出现反弹现象，保持干预的连贯性，并且在干预后4～6个月达到显著差异水平。说明授权教育对降低血液透析急性低血压发生率是有效果的。

本研究对血液透析患者实施以授权理论为指导的液体摄入依从性自我管理教育取得了一定效果，帮助他们提高了液体摄入依从性，降低了透析期间急性并发症发生率。研究结果为液体摄入依从性教育提供了值得信赖的信息。因受到时间限制，本研究仅跟踪6个月，建议今后延长跟踪时间，以全面评估授权教育长远效果。

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(本文编辑：沈园园)

Effect of Authorization Education in Improving the Fluid Intake Compliance of Patients Underwent Hematodialysis

Wu Yin1,Niu Meie1,Zhang Yonghong2

(1.Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu Province,China;2.School of Public Health,Soochow University, Soochow 215006, Jiangsu Province, China)

Objective To discuss the effect of authorization education in improving the fluid intake compliance of patients underwent hematodialysis.Methods By convenience sampling,90 cases were selected and divided into observation group and control group according to their hematodialysis time.The observation group

fluid intake compliance education based on authorization theory,while the control group received conventional education.The fluid intake compliance,incidence rate of acute complication after 6 months of intervention was compared.Results After 6 months of intervention,the fluid intake compliance in observation group was significantly improved than control group(P<0.05).There was statistical significance of the incidence rate of acute hypotension after 1-3 moths of intervention found between two groups(P<0.05),while no statistical significance of the incidence of acute hypertension showed in two groups(P>0.05).After 4-6 months of intervention,the incidence rate of acute hypertension and acute hypotension was significantly lower than that of control group (P<0.05).Conclusion Authorization education can help improve the fluid intake compliance and reduce the incidence rate of acute complications.

authorization education;hematodialysis;fluid intake; compliance

2015-01-17

2015-07-20

吴茵，本科，副主任护师，研究方向为护理教育和临床护理

张永红，E-mail：yhzhang@suda.edu.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.001

R459.5

A

1008-9993(2015)22-0001-05