集束化护理在下呼吸道多重耐药菌定植气管切开患者中的应用

赵丹丹，吴静，刘颖

(解放军第463医院 神经外科，辽宁 沈阳 110042)

集束化护理在下呼吸道多重耐药菌定植气管切开患者中的应用

赵丹丹，吴静，刘颖

(解放军第463医院 神经外科，辽宁 沈阳 110042)

目的 探讨集束化护理在神经外科下呼吸道多重耐药菌定植气管切开患者中的应用效果。方法 便利选取2012年8月至2014年12月在解放军463医院神经外科住院治疗并行气管切开超过2个月的98例患者，均合并多重耐药菌定植。根据住院时间将患者分为对照组(50例)和研究组(48例)，分别实行常规护理和集束化护理，比较两组患者20 d内的肺部感染发生率、平均住院费用及入住ICU的天数。结果 研究组患者肺部感染发生率明显低于对照组，平均住院费用和入住ICU天数明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 集束化护理应用于气管切开合并下呼吸道多重耐药菌定植的神经外科患者，可明显降低患者的肺部感染发生率，缩短住院时间，减轻经济负担。

集束化护理；气管切开；多重耐药菌定植；肺部感染

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：39-41]

神经外科行气管切开的部分危重症患者常由于堵管困难而需要较长时间的带管治疗。受到长时间气管切开及呼吸机的影响，此类患者下呼吸道常出现多重耐药菌定植情况，并因此导致肺部感染发生率上升，不仅会延长住院时间、增加医疗费用，而且对患者的预后及康复也会造成不良影响[1]。集束化护理是将一系列有循证基础的、相互关联的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患，从而使患者得到最佳处理[2-3]。随着我国循证护理实践的发展，临床护理领域对集束化护理的研究及应用也越来越深入。我科对48例合并下呼吸道多重耐药菌定植的气管切开患者采用集束化护理，并进行了临床对照研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2012年8月至2014年12月在我科住院治疗并行气管切开超过2个月的98例患者为研究对象，女42例、男56例，年龄48～72岁，平均(55.43±5.59)岁；其中高血压性脑出血52例、重型颅脑损伤36例、脑肿瘤10例；带管时间为2个月至1年。所有患者均未行机械通气，入院前均无肺部感染，但伴有下呼吸道多重耐药菌定植(lower airwaybacterial colonization,LABC)。入院后即对患者深部气道进行痰液培养，如有以下情况可诊断为多重耐药菌定植[4]：(1)深部气道痰培养阳性；(2)实验室检查示炎症指标正常，胸片无明显异常；(3)无感染症状，停用抗生素超过7 d或未使用抗生素。根据患者的住院时间分为对照组50例(2012年8月至2013年10月)和研究组48例(2013年11月至2014年12月)，两组患者的性别、年龄、气管切开维持时间、急慢性生理健康状况等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实行气管切开后常规护理，即监测生命体征、观察病情、维持呼吸道通畅，给予拍背、翻身等基础护理。研究组采用集束化护理：成立集束化护理讨论组，通过分析本科室气管切开患者的临床资料、总结近年来国内外相关护理经验报道，经小组讨论，在常规护理的基础上，运用循证医学方法制定预防多重耐药菌定植患者的集束化护理措施，包括心理护理、康复护理、严格的无菌操作及隔离制度、预防肺部感染等。

1.2.1 心理护理和康复护理

1.2.1.1 对照组 常规住院患者护理，包括入院谈话、气管切开套管的固定、患者咽部功能康复指导等，在实施时间、频率上不做硬性要求。

1.2.1.2 研究组 (1)及时有效的沟通：责任护士每天用10～15 min与患者及其家属进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉及需求；向患者讲解气管切开的必要性，解释套管导致喉部不适以及不能说话的原因，并鼓励患者多通过手势、书面表达等进行交流。(2)咽部功能训练及发音指导：对患者进行咳嗽、呼吸等训练指导，2次/d，每次持续20～30 min；待患者可自行排痰后，予以堵管试验；闭管后，指导患者进行正常发音训练，2次/d，每次持续30 min。

1.2.2 无菌操作及隔离制度

1.2.2.1 对照组 医护人员严格无菌操作，做到七步洗手法，将病房安排在走廊尽头，消毒液等物品放置齐全，室内物品定期消毒。

1.2.2.2 研究组 (1)严格无菌操作：科室每周五下午进行医护人员手卫生培训，严格实行七步洗手法，每月月底抽查2名医务人员进行洗手操作考核及手卫生检测。(2)隔离防护：在走廊、床尾等处放置消毒液，每周对消毒物品进行2次检查，确保液体充盈、未过期；限制亲友探视次数，每天不超过1次；减少护理人员及家属陪护的替换。

1.2.3 预防肺部感染的护理

1.2.3.1 对照组 予以常规换药、吸痰、翻身拍背、鼻饲、雾化吸入等护理。

1.2.3.2 研究组 (1)减少反流与误吸的护理：①使用含有醋酸氯己定类广谱抗生素的药物性漱口水进行口腔护理，2次/d。②鼻饲速度由慢至快，鼻饲液浓度从低到高，温度保持40～41℃，每2 h喂食1次，一次喂食200 ml左右；鼻饲后抬高胃管2～3 min，维持半卧位30 min；每4 h检查胃内潴留量，超过100 ml时暂时停止鼻饲。(2)促排痰护理：①以30 mg盐酸氨溴索注射液+10 ml注射用水氧驱动进行雾化吸入2～3次/d。②使用0.45%盐水以微量注射泵进行持续气道内湿化，湿化剂量1～2 ml/h。③应用震动排痰机排痰治疗，5～10 min/次，2次/d。④餐后1 h为患者进行翻身拍背，1次/2 h，每次不少于5 min，每分钟叩击频率100次以上，力度适中。(3)吸痰的护理：实行按需吸痰或2次/h，每次不超过15 s；完全无咳嗽反射者插管深度不少于15 cm，无排痰能力者为13～15 cm，有部分自行排痰能力者为11～12 cm[5]。

1.3 疗效评价 (1)以20 d作为1个观察周期，比较两组患者的肺部感染发生率。肺部感染诊断标准[6]为排除入院前肺部感染，入院48 h后出现以下症状和体征中任意3项者：①有气促、咳嗽、咳痰等呼吸道症状；②体温超过38.5℃，外周白细胞计数≥1.0×109/L，且听诊双肺有不同程度的肺实变或闻及干湿啰音；③X线检查双肺呈炎性改变；④痰培养得到致病菌。(2)比较两组患者1个观察周期内的平均住院费用及入住ICU的天数。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生率比较 研究组患者肺部感染发生率(22.0%)明显低于对照组(47.9%)，差异有统计学意义(χ2=7.26，P<0.05)。

2.2 两组患者住院情况比较 研究组患者平均住院费用和入住ICU的天数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者住院情况比较

3 讨论

一方面，气管切开患者气道暴露，其天然防御屏障遭到破坏，常易并发感染，尤其是肺部感染[7]。发生肺部感染不仅对患者(尤其是危重症)的预后可造成严重影响，而且会延长其住院时间，更是危重症患者致死的主要原因之一[8]。另一方面，抗生素的广泛应用导致了多重耐药菌的出现，虽然多重耐药菌的定植并不意味着有明确的感染，但其常常是感染的高危因素，是发生院内感染的重要诱因。集束化护理是指一系列经循证医学证实的可以改善患者预后的护理干预措施[9]。本研究所采取的集束化护理措施即从循证护理的角度出发，针对导致肺部感染的各种危险因素，并根据患者的病情特点有的放矢。结果表明，实施集束化护理的研究组患者肺部感染发生率、平均住院费用及入住ICU的天数均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

分析原因：(1)研究[10]表明，良好的心理疏导和康复指导有助于治疗的开展和疾病的康复。本次研究中，护士通过向研究组患者积极主动地讲解各项医疗、护理活动的重要性，获得患者的理解和信任，使其主动配合治疗；规范化的康复训练不仅提高了患者的治疗依从性，而且增强了患者的治疗信心，有助于局部功能的尽快恢复。(2)加强手卫生是降低医院感染率，尤其是预防多重耐药菌感染最简单、有效的方法[11]。我们在实施集束化护理的过程中，通过手卫生培训和定期考核加强了医务人员的手卫生控制，并通过严格实施隔离预防措施大大降低了交叉感染的风险。(3)将盐酸氨溴索应用于雾化吸入，药物直接进入深部呼吸道，使局部达到较高的药物浓度，其稀释痰液和促进排痰的效果均较明显；通过应用微量注射泵进行持续气道内湿化，并依据痰液黏稠度来改变湿化量，能取得更好的痰液稀释效果；应用震动仪深部叩击刺激咳嗽，能有效促进深部呼吸道痰液排出，降低了细菌感染的发生率。此外，通过加强鼻饲护理、体位护理及口腔护理等能有效预防误吸和反流，减少患者发生肺部感染的危险因素[12-13]，促进疾病的康复、改善患者的预后。

综上所述，集束化护理应用于气管切开合并下呼吸道多重耐药菌定植的神经外科患者，可明显降低患者的肺部感染发生率，缩短住院时间，减轻经济负担。

[1] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25(10)：889-891.

[2] 姚磊.综合ICU气管插管病人并发ICU内肺部感染原因分析与护理防护措施J].赣南医学院学报，2012，32(1)：132-133.

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[4] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25(10)：889-891.

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(本文编辑：仇瑶琴)

Application of Cluster of Care in Multidrug-resistant Organisms in Lower Respiratory Tract for Patients Underwent Tracheotomy

Zhao Dandan, Wu Jing, Liu Ying

(Department of Neurosurgery,463th Hospital of PLA,Shenyang 110042,Liaoning Province,China)

Objective To investigate application effect of cluster of care in multidrug-resistant organisms in lower respiratory tract for patients underwent tracheotomy in neurosurgery.Methods By convenience sampling,98 cases underwent tracheotomy were selected and both combined with multidrug-resistant organisms.Patients were divided into control group (n=50) and study group(n=48),and applied with cluster of care and conventional nursing respectively.The incidence rate of pulmonary infection,average hospitalization cost and ICU stays during 20 days of hospitalization were compared.Results The incidence rate of pulmonary infection in study group was significantly lower than which in control group,and the average hospitalization cost and ICU stays were less than that of control group as well(P<0.05).Conclusion The cluster of nursing in the tracheotomy combined multidrug-resistant organisms in lower respiratory tract has significant effect in reducing the lung infection rate,and shortening the hospitalization stays and reducing the economic burden.

cluster care;tracheostomy;multidrug-resistant organisms;lung infection

2015-01-12

2015-07-04

赵丹丹 ，本科，主管护师，从事临床重症医院护理工作

刘颖，E-mail：771515093qq.commail

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.012

R197.323

A

1008-9993(2015)22-0039-03