五种院前创伤评分方法在急危重症创伤患者识别中的应用效果

付逸超，黄萍

(南京大学医学院附属鼓楼医院 急诊科，江苏 南京 210008)

·护理管理·

五种院前创伤评分方法在急危重症创伤患者识别中的应用效果

付逸超，黄萍

(南京大学医学院附属鼓楼医院 急诊科，江苏 南京 210008)

目的 探讨创伤评分(trauma score,TS)、修正创伤评分(revised trauma score,RTS)、循环、呼吸、胸腹、运动和语言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)评分、院前分类指数(prehospital index,PHI)和创伤指数(trauma index,TI)等五种院前创伤评分方法在急危重症创伤患者识别中的应用效果。方法 将五种院前创伤评分方法设计插入急诊预检分诊信息系统之中，便利抽样法选择南京鼓楼医院急诊科2014年1-6月符合条件的外伤患者共107例进行评分，并将评分结果加以比较分析。结果 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等五种创伤评分ROC曲线下面积分别为0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，TI评分在五种评分方法中对急危重伤员的识别性能最好，但灵敏度不高(0.517)，易造成预测结果的假阳性。结论 院前创伤评分方法用于急诊预检分诊能够帮助急诊护士早期识别急危重症创伤患者，有利于提高创伤患者的救治成功率，但每种评分均有其局限性，不完全适合急诊分诊，应结合实际工作加以选择和改良研究。

创伤评价；急诊；分诊；急危重症患者

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：57-58，64]

随着交通意外、自然灾害等突发事故逐年增多，创伤成为现代社会中的一个突出问题。急危重伤员如能在入院后第一时间即被识别，并给予准确及时的急救和处理措施，对于提高重症伤员的预后具有极其重要的临床价值。创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数，并予以量化和权重处理，再经数学公式计算得出分值，以显示患者全面伤情严重程度，从而为选择各种治疗方案提供依据的总称[1]。各种评分系统各有所长，扬长补短，可用于伤员入院时的早期评估、病情平稳后的病情监测、并发症预防及预测预后等[2]。为了进一步评估不同创伤评分用于急诊分诊中识别危重症伤员的优势和不足，我院急诊科将目前常用的五种院前创伤评分法设计插入急诊预检分诊信息系统之中，通过预诊护士录入信息，电脑自动计算各种创伤评分结果，并将所得数据进行统计分析，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 创伤评分法的选择 通过查阅大量文献，选择目前常用的五种院前创伤评分方法。五种院前创伤评分法评分指标易于观察，可用于快速评分、早期识别急危重症创伤患者。具体包括创伤评分(trauma score,TS),修正创伤评分(revised trauma score,RTS),循环、呼吸、胸腹、运动和语言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)评分,院前分类指数(prehospital index,PHI),创伤指数(trauma index,TI)[3]。

1.2 创伤评分法在急诊分诊信息系统中的建立

1.2.1 急诊分诊信息系统概述 我院急诊科为了改进急诊预检分诊的管理办法，于2012年底研究制定了一套标准、科学、高效的急诊预检分诊信息化管理系统。该系统以我院构建的符合卫生部《急诊病人病情分级指导原则》的4级预检分诊标准体系为核心，基于SQL Server数据库平台，采用Delphi 6.0开发，基于COM+组建设为组建负载均衡，具备强大的二次开发功能，可根据临床需要添加模块，不断完善软件系统。该系统实现了电脑人工分级相结合，具备信息录入及汇总、查询、检索、修改、统计分析等功能。

1.2.2 增设创伤评分模块 通过Delphi 6.0语言开发，将五种创伤评分计算公式编写入系统。评分者通过简单评估患者，在下拉菜单选择符合患者的各项生理、解剖等参数的选项，然后由电脑自动计算出各项评分的结果。同时，可通过系统附加报表功能，自行设定时间，生成相应急诊预检创伤评分统计表。

1.3 病例选择 便利抽样法选择南京鼓楼医院急诊科2014年1-6月符合以下条件的外伤患者。准入标准：(1)由机械性创伤因子造成机体的结构完整性破坏的创伤患者；(2)由“120”送入并符合急诊入院(即受伤后24 h内)入院的患者。排除标准：(1)经外院初步处置后转入我院的患者；(2)入院时已发生心跳、呼吸骤停的患者。符合条件者由预诊护士在伤者入院时即通过预检分诊信息系统给予创伤评分，收集患者五项创伤评分数值。将预诊护士分诊后直接进入抢救室及经急诊医生初步查体后即转入抢救室的伤员拟为急危重症伤员。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，录入相关数据，制作TS、RTS、CRAMS、PHI、TI评分的受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)及约登指数，并计算五种评分系统的最佳截断值极其敏感性和特异性等指标，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2014年1-6月符合要求的伤员共107例，其中脑外伤51例(47.66%)、四肢伤13例(12.15%)、胸及腹部伤14例(13.09%)、脊柱伤7例(6.54%)、多发伤22例(20.56%)。针对五种创伤评分结果的ROC分析显示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五种创伤评分的AUC分别为0.808、0.774、0.785、0.765、0.818。根据约登指数计算出各评分的最佳截断值分别为15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基础上，分别计算这五种创伤评分方法识别出重症患者的灵敏度、特异度等指标，见表1。

表1 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI评分识别重症伤员性能指标比较

3 讨论

3.1 急诊分诊系统中运用创伤评分可提高对创伤病员病情判断的及时性和准确性 众所周知，及时将急诊入院的急危重症伤员合理分流至抢救室，既保证第一时间给予紧急救护，又避免有限的急危重症医护资源被误用和滥用，是医院急诊科高效处置和合理救护创伤患者的关键。创伤评分法在急诊分诊信息系统中的建立和应用，一方面避免了传统手工计算创伤评分的繁琐过程，使评估时间大大缩短。另一方面，相当一部分的急危重症伤员在入院时并未表现出明显的神志改变或生命体征方面的异常，护士对其可能发生的严重后果的预见能力存在偏差，笔者希望能通过合理地运用创伤评分这一客观指标来提高护士对急危重症伤员病情判断的准确性。表1中五种创伤评分的AUC均为0.7～0.9，说明在急诊分诊中运用五种创伤评分对重症创伤患者均具有一定的预测预后价值。急诊护士尤其是年轻护士在分诊中应用这一方法进行创伤患者的病情判断，可以在一定程度上避免因经验不足导致的分诊错误。

3.2 五种评分方法在预检分诊中识别急危重症伤员的性能比较 ROC曲线离机会对角线越远，AUC越大，表明该评分系统的评价性能越好。TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五种创伤评分ROC曲线下面积分别为0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，说明TI评分在五种评分方法中对急危重伤员的识别性能最好。分析其原因，可能为本研究中病例中脑外伤占很大比例(0.48)，而五种创伤评分中TI赋予颅脑损伤的相关指标分值最高。此外，TS、RTS评分法的评价指标均属于生理学范畴，生理学指标可变性较强，与时间关系较密切，而该研究的评分时间均为患者入院后第一时间，某些重症伤员短时间内并未表现出生理指标的异常，容易造成对急危重伤员的漏诊，如颅脑损伤、脊柱损伤等等。修正后的CRAMS评分法及PHI评分法虽然赋予“胸腹部伤”一定的分值，但缺乏对脊柱损伤、颅脑损伤等高危险受伤机制的评判，故在评估伤员重症伤员的危急程度时任存在不足。TI评分的优势在于各参数结果简单易得，操作简便，适用于快速评估急诊创伤患者，同时引入了创伤部位及创伤类型两类指标作为评分依据，强调了解剖学指标对受伤严重程度的影响，增加了评分结果的稳定性。因此，在识别急危重症伤员方面，TI具有较好的灵敏度和特异度。

3.3 单一使用任一种创伤评分进行急危重症伤员的筛出均存在局限性 ROC曲线下面积可反映诊断试验的准确性大小，当ROC曲线下面积0.7～0.9时，表示诊断准确性为中等，达到0.9以上时表示准确性较高[4]。本研究中，五种评分方法均不具备较好的危重症创伤患者的识别能力(AUC均为0.7～0.9)。TI评分虽具有较大的曲线下面积，但其灵敏度不高，阴性似然比较大，存在造成结果假阳性的比例较大，排除疾病的能力不足的缺点，单独使用容易造成分诊过度。因此，合理利用各种创伤评分方法的利弊，加以改良和创新，从而设计并寻找出更加适合用于分诊急危重症创伤患者的创伤评分方法是我们下一步的研究内容。

[1] 郭小微,李开南.创伤评分的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(4):399-400.

[2] 唐月红,王新.创伤评分系统在急救护理评估中的应用进展[J].护理研究,2013,27(11):3718-3719.

[3] 田凌云,李映兰.危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用现状[J].中华护理杂志,2012,47(10):956-960.

[4] 余松林.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,2010:172.

(本文编辑：郁晓路)

Application Effect of Five Pre-hospital Trauma Scoring Methods in Emergency Triage System

Fu Yichao,Huang Ping

(Emergency Department,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Huang Pin,E-mail:hp2256@126.com

Objective To investigate the application effect of five pre-hospital trauma scoring methods.They are trauma score (TS),revised trauma score(RTS),circulation,respiration,abdomen,motor and speech(CRAMS),pre-hospital index (PHI) and trauma index (TI).Methods Five pre-hospital trauma scoring methods were integrated into emergency triage system.A total of 107 cases were randomly selected and the results were analyzed and compared.Results The areas under ROC curve of TS,RTS,CRAMS,PHI and TI were 0.808,0.774,0.785,0.765 and 0.818 respectively,which indicated that the recognition of TI was the best,while TI easily led to false positive prediction caused by its low sensitivity (0.517).Conclusion Pre-hospital trauma scoring methods can improve early recognition of critical trauma patients in emergency triage and increase the success rate of rescue,however,each scoring method has its limitations which cannot be entirely applied to emergency triage system and modification combined with the actual situation of emergency is needed.【Key words】 trauma scoring;emergency;triage;emergency and critical

2015-01-17

2015-07-20

南京市卫生局2011年科研课题(YKK11103)

付逸超，本科，护师，研究方向为急诊科护理

黄萍， E-mail:hp2256@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.020

R472.2

A

1008-9993(2015)22-0057-03