睡前饮食对老年2型糖尿病患者夜间低血糖的干预效果

孙玉肖，周嫣，冯芳茗，冯晓萍，肖松梅，李陵君，郭彦平

(1.同济大学附属东方医院 八东病区，上海 200120；2.同济大学附属东方医院 护理部；3.同济大学附属东方医院 六西病区；4.同济大学附属东方医院 ICU)

睡前饮食对老年2型糖尿病患者夜间低血糖的干预效果

孙玉肖1，周嫣2，冯芳茗2，冯晓萍1，肖松梅2，李陵君3，郭彦平4

(1.同济大学附属东方医院 八东病区，上海 200120；2.同济大学附属东方医院 护理部；3.同济大学附属东方医院 六西病区；4.同济大学附属东方医院 ICU)

目的 运用动态血糖监测系统，评价睡前饮食对老年2型糖尿病患者夜间低血糖发生率的干预效果。方法 选择佩戴动态血糖监测系统且睡前(22:00监测)指尖血糖在5.0～5.6 mmol/L 之间的老年2型糖尿病患者100例，随机分为观察组和对照组，观察组给予饮食干预，对照组进行常规护理，比较两组患者夜间低血糖、高血糖发生率及血糖波动幅度。结果 观察组夜间低血糖发生5人次，对照组发生44人次，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组夜间高血糖发生4人次，对照组发生2人次，差异无统计学意义(P>0.05)；两组血糖波动幅度比较：观察组血糖范围在3.9～5.6 mmol/L时各时间段持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血糖范围在≤3.9、3.9～5.6、5.7～10 mmol/L时各时间段持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 老年2型糖尿病患者22：00血糖若低于5.6 mmol/L时，应给予饮食干预，可有效预防夜间低血糖的发生，同时不增加高血糖风险，而且降低了血糖波动幅度。

睡前饮食干预；2型糖尿病；夜间低血糖

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：14-16，41]

有研究[1]表明，老年糖尿病患者的饮食应受到严格控制，以促进其糖化血红蛋白(HbA1c)尽可能降低至正常水平。而过于严格的血糖控制可能导致糖尿病患者低血糖的发生率增加，特别是老年患者夜间无症状性低血糖的发生[2]。为此，本课题组对睡前指尖血糖水平介于5.0～5.6 mmol/L的老年糖尿病患者进行饮食干预，并应用动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)72 h持续监测患者血糖波动情况，特别是夜间血糖的变化，与传统不予干预的患者对照，判断临床效果，为临床工作改进提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2013年11月至2014年11月同济大学附属东方医院内分泌科老年患者100例，其中男47例、女53例，年龄60～71岁，平均(65.46±5.44)岁；HbA1c 5.1～15.1 mmol/L，平均(9.23±2.59)mmol/L；22:00血糖水平(5.36±0.21)mmol/L，平均(5.0±5.6)mmol/L。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)根据1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准符合糖尿病诊断；(3)睡前指尖血糖(22:00监测)在5.0～5.6 mmol/L ；(4)自愿参加本次研究。排除标准：排除患有糖尿病酮症、酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、脑梗死、脑出血、心肌梗死、感染、手术等，以及意识不清患者。按入院先后将100例患者分为观察组和对照组各50例，两组患者的性别、年龄 、相关生理指标等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法 研究开始前，研究者向患者解释研究的目的、方法、过程及可能带来的利益、不良反应等，向患者说明本研究所用CGMS可连续、动态监测血糖72 h，仅需皮下注射软针管即可，创伤小。所有患者睡前血糖水平为5.0～5.6 mmol/L者均报告医生，建议医生调整胰岛素或药物用量，使睡前血糖维持在5.6～7.8 mmol/L。

1.2.1 动态血糖监测 对入选者佩戴CGMS监测全天血糖变化，每日4次(6:00、10:30、16:30、22:00)测定指尖血糖，输入机器进行校正，监测72 h。选择腹部脐周3 cm以外的区域进行皮肤消毒.将CGMS探头置于腹壁皮下组织，CGMS每5 min记录1次血糖值，24 h可采集288个血糖数据，72 h后取下血糖记录器，用信号提取器采集数据并录入计算机进行数据分析。

1.2.2 饮食干预 所有患者均由营养师根据其身高、体质量制作标准糖尿病饮食，由营养室统一配送。观察组睡前22：00给予加餐1次，加餐方法参考中国糖尿病护理及教育指南，予法式小面包1个(20 g)；对照组不予加餐，且获得患者认可，不得私自进食。设定日间时间为6：00-22：00，夜间时间为22：00-6：00。

1.3 观察指标 血糖≤3.9 mmol/L为低血糖，≥11.1 mmol/L为高血糖；记录夜间各时间段(每2 h为一时间段)低血糖围持续时间。

2 结果

2.1 两组患者夜间低血糖及高血糖发生率的比较 结果显示，观察组及对照组患者夜间低血糖的发生率分别为9.8%、61.1%，差异有统计学意义(χ2=32.790，P<0.05)；高血糖的发生率分别为8.0%、4.0%，差异无统计学意义(χ2=0.709，P>0.05)。

2.2 两组患者夜间各时间段低血糖持续时间的比较 结果显示，0:00-2:00、2:00-4:00时间段两组患者夜间低血糖持续时间的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者夜间各时间段低血糖持续时间的比较

3 讨论

睡前血糖监测意义重大。研究[3]发现，2型糖尿病患者后期由于胰岛α、β功能缺乏，其胰升血糖素及中枢神经介导的交感肾上腺素对低血糖的反应不良，易反复发生低血糖，且睡眠时神经内分泌反调节作用减弱，易出现夜间低血糖且往往以无症状性低血糖为主。反复夜间低血糖可影响糖尿病患者认知功能，增加并发症，严重者还会造成生命危险[4]。Bord等[5]调查发现，夜间低血糖可影响其血糖管理及睡眠质量、日常生活能力，严重的低血糖可引起昏迷，甚至病死。临床上常规监测空腹血糖，发现血糖过高时常常增加药物用量以降低血糖水平，但是，夜间低血糖后会诱发低血糖-高血糖反应，导致空腹血糖升高，若此时再增加药物量，会形成恶性循环加速胰岛功能衰竭。因此，夜间有效的血糖监测对患者有重要意义。目前常用的血糖测定方法只能监测静态的某一瞬时血糖值，但一日内的血糖是时刻变化的，夜间低血糖多无症状，不易察觉，且夜间快速血糖监测会影响患者睡眠，给患者带来不良感受。CGMS通过连续监测糖尿病患者组织间液的葡萄糖浓度而显示血糖水平的波动变化，能揭示常规血糖测定方法所未能显示的血糖漂移变化及波动趋势，犹如血糖的“Holter”检测仪[6]，可有效监测患者血糖变化情况，发现日常监测难以发现的夜间无症状性低血糖，有效指导糖尿病患者的日常护理及治疗。但CGMS不能实时显示血糖值，需监测结束后读取血糖数值。研究[7-8]认为，睡前血糖可以预测夜间低血糖。因此，根据睡前血糖水平血糖调整药物用量或进食，以避免或降低夜间低血糖的发生率对糖尿病患者有重大意义。

本研究表明，睡前饮食干预可有效预防夜间低血糖的发生。2010年美国糖尿病学会(ADA)[9]建议睡前血糖控制在5.6～7.8 mmol/L，如<5.6 mmol/L或>7.8 mmol/L，应增加措施以调整血糖水平。在国内的临床实践中，睡前血糖小于5.0 mmol/L时医护人员会建议患者睡前加餐；而睡前血糖处于5.0～5.6 mmol/L 时，一般不予干预。因此，睡前血糖处于5.0～5.6 mmol/L时，饮食干预是否能够降低夜间低血糖的发生成为我们的研究重点。研究[10]发现，当睡前血糖低于理想值时，结合患者年龄、治疗方案的情况适时进餐和减少睡前胰岛素剂量，将有效避免发生夜间低血糖。本研究对睡前血糖处于5.0～5.6 mmol/L的患者给予饮食干预后，夜间低血糖的发生率显著降低，可见，睡前饮食干预可有效降低夜间低血糖的发生率。

本研究表明，睡前饮食干预不会增加夜间高血糖风险：多变量分析显示，血糖峰值是颈动脉内膜中层厚度一个显著独立的决定因素[11]。本研究统计了两组夜间高血糖发生人次及持续时间，观察组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L时，补充少量的热能可有效避免夜间低血糖和黎明高血糖现象,使血糖调整更趋平稳，与朱翠凤等[12]的研究结果一致。

有研究[13]显示，血糖平均值和糖尿病并发症之间有较强的相关性。但是，近年来，人们认为血糖不稳定性对于心血管的影响可能比HbA1C更大[14]。血糖波动是独立于HBA1C 的糖尿病评价指标,糖尿病各种慢性并发症的发生、发展不仅与整体血糖水平密切相关,且与血糖波动密不可分[15]。睡前饮食干预减小了血糖波动幅度，可有效降低糖尿病相关并发症。

老年2型糖尿病患者夜间低血糖发生率高，影响患者的生活质量，还会误导治疗。本研究显示，睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L时，对患者进行饮食干预，避免了夜间反复快速血糖监测带给患者不适体验，有效预防夜间低血糖的发生的同时不增加高血糖风险，而且降低了血糖波动幅度。目前，根据睡前血糖水平调整药物用量的相关研究已取得较大的成就，但多数患者对调整药物用量心存恐惧，饮食调节患者的接受度更大，但目前相关研究尚少。饮食干预简单易行，患者接受程度高，护理人员有必要、也有能力促进这一干预方式的实施。因此，对于2型糖尿病患者，护士可指导其根据睡前血糖水平决定是否加餐，从而有效预防夜间低血糖的发生，提高老年2型糖尿病患者的生活质量。中国糖尿病护理及教育指南建议，睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。本研究的不足之处在于睡前加餐为主食，未涉及蛋白质类物质，因此睡前加餐饮食结构分析将是下一步研究方向。

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(本文编辑：沈园园)

Intervention Effect of Bedtime Diet on Nocturnal Hypoglycemia of Elderly Patients with Type 2 Diabetes

Sun Yuxiao1,Zhou Yan2,Feng Fangmin2,Feng Xiaopin1,Xiao Songmei2,Li Lingjun3,Guo Yanping4

(1.Eastern Ⅷ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China;2.Department of Nursing,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;3.WesternⅥ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;4.ICU,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University)

Zhou Yan,E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

Objective Applying the dynamic glucose monitoring system to evaluate the intervention effect of bedtime diet on nocturnal hypoglycemia of elderly patients with type 2 diabetes.Methods A total of 100 cases wearing dynamic glucose monitoring system and whose fingertip blood glucose (at 22:00) was between 5.0-5.6 mmol/L were selected and divided into observation group and control group.The observation group

diet intervention,while the control group received conventional nursing.The incidence of nocturnal hypoglycemia,hyperglycemia and glucose fluctuation range were compared.Results There were 5 cases had nocturnal hypoglycemia in observation group,and 44 cases in control group (P<0.01).There were 4 cases of nocturnal hyperglycemia in observation group,and 2 cases in control group (P>0.05).The glucose fluctuation range in observation group was 3.9-5.6 mmol/L (P<0.05),and <3.9,3.9-5.6,5.7-10 mmol/L in control group (P<0.05).Conclusion There is a need of diet intervention if the blood glucose at 22:00 is lower than 5.6 mmol/L,which can effectively prevent the incidence of nocturnal hypoglycemia without increasing the risk of hyperglycemia,and also reduce the glucose fluctuation range.

bedtime diet intervention;type 2 diabetes;nocturnal hypoglycemia

2015-01-17

2015-07-20

“浦东新区卫生系统优秀青年医学人才”基金项目(PWRg2012-18)

孙玉肖，本科，主管护师，研究方向为内分泌及心内科临床护理及管理

周嫣，E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.004

R587.1

A

1008-9993(2015)22-0014-04