儿童铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药性

王运中，季正华，陶云珍，黄莉莉，杜娆，邵雪君

(苏州大学附属儿童医院 1.检验科；2.药剂科，苏州 215003)

儿童铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药性

王运中1，季正华1，陶云珍1，黄莉莉1，杜娆2，邵雪君1

(苏州大学附属儿童医院 1.检验科；2.药剂科，苏州 215003)

目的 了解儿童铜绿假单胞菌感染的特点及对常用抗菌药物的耐药情况。方法 依据《全国临床检验操作规程》对临床送检标本进行细菌培养、分离，采用法国生物梅里埃VITEK32配套板条进行鉴定和药敏试验，部分菌株药敏试验采用纸片扩散法。结果 共分离铜绿假单胞菌563株，主要分离自低年龄患儿，其中<1岁占52.0%，其主要来源于下呼吸道标本，占68.4%，临床科室分布以呼吸科和重症监护室(ICU)为主，分别占31.1%和25.2%。该菌对检测的抗菌药物均有耐药出现。对第3代头孢菌素如头孢曲松和头孢噻肟耐药最严重，3年间头孢曲松的耐药率为30.80%～86.58%，头孢噻肟的耐药率为30.20%～58.43%，3年间耐药差异有统计学意义(χ2=58.315，21.985，P<0.01)。对庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星等药物敏感性较好，耐药率均<10%，但耐药率也有逐年增加的趋势。ICU患儿对铜绿假单胞菌耐药最为严重，除了庆大霉素及环丙沙星外，其他抗菌药物的耐药率均显著高于其他病房(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。结论 铜绿假单胞菌是医院感染常见致病菌，临床应加强耐药监测，根据儿童用药特点，合理使用抗菌药物。

铜绿假单胞菌；儿童； 临床分布； 耐药性

铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa，PAE)是医院感染的主要病原菌，近年来一直居于我院分离的非发酵革兰阴性(G-)杆菌之首。该菌耐药机制复杂，对多种抗菌药物天然耐药，且容易经抗菌药物诱导产生获得性耐药。特别是近年来耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌的不断增加，使临床治疗很棘手，故笔者对我院3年间铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性特征进行分析，以协助临床合理使用抗菌药物，对多重耐药菌及耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌采取隔离措施，控制耐药菌传播，减少院内感染的发生。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2009年1月—2011年12月，由临床送检合格的下呼吸道分泌物(负压抽取)、血液、尿液及其他各种标本中分离而得，剔除同一患者相同标本分离菌株。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃VITEK32配套板条进行鉴定及药敏试验，部分菌株药敏试验采用纸片扩散法，测试的药物纸片来自英国OXOID公司。药敏试验使用的抗菌药物主要为：阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南。

1.3 质控菌株 铜绿假单胞菌标准菌株ATCC27853由卫生部临床检验中心提供。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0版统计软件进行统计分析，计数资料，用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌感染在患者各年龄段分布 3年间共分离铜绿假单胞菌563株，其中2009年—2011年分别为171，219和173株，居非发酵革兰阴性杆菌分离之首，占39.3%(563/1 431)，在各年龄段分布分别为：<1岁293株(52.0%)、1～3岁121株(21.5%)、>3岁149株(26.5%)。

2.2 标本来源构成比 563株铜绿假单胞菌主要分离自痰、脓液、中段尿和血液标本，其中痰标本所占比例最高，构成比达68.4%。具体标本来源及构成比见表1。

表1 铜绿假单胞菌标本来源分布

2.3 铜绿假单胞菌在儿童医院临床各科室的分布 563株铜绿假单胞菌在临床各科均有分离，其中分离前5位的科室有：呼吸科175株，占31.1%；重症监护室(intensive care unit,ICU)142株，占25.2%；外科93株，占16.5%；新生儿科41株，占7.3%；血液科30株，占5.3%。

2.4 铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的耐药情况 从时间分布看，铜绿假单胞菌对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢曲松、头孢噻肟等抗菌药物的耐药率有逐年增加的趋势；从总体看，2010年耐药最为严重，除了阿米卡星和左氧氟沙星外，其他抗菌药物3年间耐药率均有统计学差异(χ2=8.085～58.315，P<0.05)。从各科室的耐药情况看，ICU病房耐药率高于其他病房，除了庆大霉素、环丙沙星外，其他药物的耐药率在ICU病房明显高于其他病房，差异具有统计学意义(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。具体耐药情况见表2，3。

2.5 耐药株检测 2009年—2011年分别有21，60，28株多重耐药株，未检测到泛耐药株。

2.6 我院患儿抗菌药物使用情况及常用的β-内酰胺类药物 2009年—2011年我院住院患儿抗菌药物使用率分别为87.55%，87.26%和86.73%；常用的β-内酰胺类药物有：注射用青霉素，注射用第2代头孢菌素如头孢呋辛，注射用第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶，第4代头孢菌素如头孢吡肟，注射用亚胺培南、美罗培南等。

3 讨论

PAE是一种非发酵的G-杆菌，是引起医院感染的重要条件致病菌，在机体抵抗力下降时可引起各种感染性疾病，特别是低年龄儿童因其免疫系统发育尚未健全，免疫力相对较低，更易感染。铜绿假单胞菌引起感染的类型以呼吸道感染为主，但也可引起泌尿道感染、手术切口和创面感染，甚至引起侵袭性感染如血流感染和脑脊液感染，其病死率较高。本统计结果表明，563株PAE主要分布在呼吸科和ICU，标本主要来源于呼吸道，这与文献报道一致[1-2]。这主要因为呼吸道是一个开放的腔道，特别是大量广谱抗菌药物和侵入性诊疗手段的应用破坏呼吸道黏膜的御防保护机制，使得PAE成为呼吸道感染的重要病原菌[1，3-4]。因此医务人员应重视消毒隔离工作，加强病房空气消毒，保持室内空气流通，同时加强对呼吸机、吸痰管、雾化吸入等操作的消毒管理，防止院内感染的发生。

表2 2009年—2011年铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况

表3 ICU病房及其他病房铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况

*1其他病区主要指呼吸科、外科、新生儿科、血液科

抗菌药物的出现使临床感染性疾病病死率下降，人类的寿命得以延长，但随着广谱抗菌药物在临床上的广泛使用，导致菌群失调，耐药菌增加，铜绿假单胞菌的耐药率也在不断上升，已出现对第3代、第4代头孢菌素和亚胺培南耐药株。其耐药机制主要有[5]：①外膜中存在着独特的主动外排系统；②细菌产生多种水解酶如金属β-内酰胺酶、产超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶；③细菌生物被膜形成及药物作用靶位的改变等；④铜绿假单胞菌可通过质粒、整合子、噬菌体等获得外源性耐药基因，其中Ⅰ类整合子在多重耐药铜绿假单胞菌中最常见。正因其具有复杂的耐药机制，铜绿假单胞菌可对多种药物天然耐药，如对我院常用的β-内酰胺类抗生素如氨苄西林，阿莫西林，第1代、第2代头孢菌素等。药敏结果显示，563株铜绿假单胞菌对检测的抗菌药物均有耐药株出现，并有不断上升的趋势。结果表明，第3代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松耐药最为严重，总体耐药率约50%，但其敏感性均<10%，敏感性低于王维鹏等[4]和徐卫等[6]报道的结果。氨基苷类如庆大霉素、阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较低，约为10%，但因其影响骨骼生长，具有耳及肾毒性，限制其在儿童中的使用。其他药物如哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等对铜绿假单胞菌均具有较好的抗菌活性，但其耐药率也有不断增加的趋势，临床应根据药敏结果合理选择使用。从各科室铜绿假单胞菌的耐药情况看，ICU检出的耐药率明显高于其他病房，这与ICU收治对象及诊疗措施的特殊性有关，如病情重、广谱药物使用多、住院时间长、免疫力低以及侵入性诊疗措施如机械通气、气管插管使用较多等，使细菌耐药性也显著增加。

值得关注的是，碳青酶烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南对G-杆菌有强大的抗菌活性，因其对大多数β-内酰胺酶(含产超广谱β-内酰胺酶和头孢菌素酶)高度稳定，被认为是目前控制G-杆菌感染性疾病较为有效的药物。该药主要用于G-杆菌引起的重症感染，但随着在临床的使用以及β-内酰胺类抗生素的诱导耐药，其耐药性较2009年均有所增加，且2010年耐药率最高，其原因是ICU的分离株主要分布在2010年(74/142)，而ICU分离株更为耐药所致(表3)。2009年—2011年铜绿假单胞菌对亚胺培南的平均耐药率为8.8%，高于上海儿科医院的7.3%[7]，低于王飞燕等[8]报道的24.2%，耐药株主要分布在ICU病房占81.1%(43/53)，且在ICU耐药率达30%，显著高于其他病区的2.4%，且均为多重耐药株。有研究证实亚胺培南等碳青酶烯类抗生素虽然对产β-内酰胺酶的细菌抗菌活性强，但它同时又是一种很强的β-内酰胺酶诱导剂，在治疗过程中易诱导细菌产生β-内酰胺酶(碳青酶烯酶)，造成亚胺培南耐药以及多重耐药株的出现[9-11]。亦有文献认为，由于基因突变铜绿假单胞菌细胞壁外膜蛋白OprD改变，使得碳青酶烯类药物进入减少以及外排泵泵出机制在其耐药中也产生重要的作用[11]。

由于儿童用药主要局限在青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯酶类等抗菌药物，因其在临床上的广泛使用甚至有的地方滥用抗菌药物，细菌耐药性产生，特别是多重耐药菌的出现，儿科细菌感染性疾病治疗药物选择面越来越窄，甚至无药可用。因此，2011年全国抗菌药物临床应用进行了专项整治，促进抗菌药物合理使用，能有效控制细菌耐药。我院从2011年起明确抗菌药物临床应用责任制，针对不同专科的特点制定个体化抗菌药物临床应用控制指标，实行抗菌药物遴选评估制度、分级管理及特殊药物网上申请会诊，定期进行细菌耐药性监测，有针对性使用抗菌药物。但抗菌药物的管理是一个长期的过程，要建立长效机制，加强培训，严格抗菌药物使用适应证，减少细菌耐药性的发生，以期能有效地控制细菌感染性疾病。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.031

2014-05-12

2014-10-13

王运中(1972-)，男，江苏沐阳人，副主任技师，学士，研究方向：细菌耐药性监测。电话：(0)13962518922，E-mail：wyzh2007@126.com。

R978.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1102-04