左侧房室旁路射频导管消融中特殊现象

杨桂棠，王祖禄，梁延春，梁 明，孙鸣宇，金志清，丁明英，韩 魏，韩雅玲

沈阳军区总医院心血管病研究所，辽宁沈阳 110016

房室旁路是由于房室瓣环存在连接心房和心室的肌束，引起心房和心室的前向与逆向传导，是房室折返性心动过速的主要原因，占室上性心动过速的50%[1]。射频导管消融阻断房室旁路，是治愈房室折返性心动过速的主要方法，手术成功率可达95%以上[2-3]。但在房室旁路消融的过程中可能出现一些特殊情况，现将2013年在沈阳军区总医院心血管内科行左侧房室旁路消融中的特殊现象进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组288例患者均为2013年1月至2013年12月在我科住院行射频消融手术治疗房室旁路引起的左侧房室旁路折返性心动过速。11例左侧房室旁路较为特殊，其中，存在裂隙现象的房室旁路6例，左侧慢旁路3例，合并外周血管严重迂曲1例，合并房心颤动、心房扑动1例。

1.2 方法 (1)术前签署知情同意书，停用抗心律失常药5个半衰期以上，常规生化、凝血及血液分析检查。胸片、心脏超声、腹部B超检查均提示无器质性心脏病及其他严重心脑血管疾病。合并心房颤动、心房扑动的患者常规术前抗凝7 d，术前行食管超声检查，排除心房血栓，并行肺静脉CT及三维重建。(2)电生理检查和导管消融:常规穿刺右股静脉和右颈内静脉或左锁骨下静脉，植入10极冠状窦电极和HIS电极(美国强生公司)。经静脉给予普通肝素2 000 U。如果穿刺房间隔，穿刺成功后给予普通肝素100 U/Kg，监测活化凝血时间维持在250～350 s之间。程序性心房和心室刺激500～280 ms检测有无房室前传或逆传旁路。心房颤动、心房扑动患者先行肺静脉隔离及三尖瓣峡部线性消融。期前刺激室房无递减传导，室房逆传冠状窦(coronary sinus，CS)远端电极逆行A＇波提前最早，诱发心动过速时CS远端电极逆行A＇波亦提前最早，或存在房室前传，窦律下CS1，2V波最早。诊断:左侧游离壁显性或隐匿性旁路伴房室折返性心动过速。(3)消融策略:左侧旁路采用经主动脉逆行法、穿间隔方法和经冠状静脉内远端进行消融。术后仍采取程序性心房、心室刺激500～280 ms，证实无房室前传及逆传。

2 结果

2.1 电生理检查中出现裂隙现象 此类患者6例。以500、450、400 ms刺激心室时均无室房逆传，而在350、300、280 ms时出现旁路逆传，心房最早激动点在冠状窦远端，诊断为左侧游离壁隐匿性旁路。见图1。经主动脉逆行途径跨主动脉瓣至二尖瓣下，左室游离壁，消融电极标测到“小A大V”，逆传时VA融合好，以61℃、50 W放电3～5 s旁路逆传消失，巩固放电120 s，无室房逆传，手术成功。

图1 旁路传导中的裂隙现象

2.2 左侧游离壁慢旁路 此类患者3例。电生理检查证实为左侧游离壁旁路，但心动过速时VA(CS1，2处)距离远，希氏束不应期提前心室可见A波提前，心室拖带也证实为房室旁路。将消融导管经逆行主动脉途径于二尖瓣下、冠状窦远端距离窦口5 cm处，标测到逆传A波提前冠状窦电极远端的A波，但VA不融合，VA距离192 ms和198 ms，以此为消融靶点，旁路逆传中断，手术成功。见图2。

图2 1例左侧慢旁路患者心动过速发作时的心内电图

2.3 外周血管严重迂曲 此类患者1例。患者男性，59岁，患有小儿麻痹症，脊柱严重弯曲呈S形，同时伴有血管严重弯曲。经主动脉逆行途径将消融导管送至左室，由于导管转动非常困难，不能在二尖瓣下标测到理想靶点。遂行房间隔穿刺，在左房二尖瓣上标测到理想靶点，消融成功。

2.4 合并阵发性房颤、房扑 此类患者1例。术前因反复发作房颤伴预激，电复律亦不能终止。术前按房颤、房扑做术前准备，术中仍频繁发作房颤、房扑，经房间隔穿刺行左右肺静脉电隔离后，肺静脉电位消失，房颤终止。将消融导管退出左房，行三尖瓣峡部线性消融。证实为双向阻滞后，再次将消融导管送至左房，在“CS1，2AV”融合处反复标测，距离冠状窦口约7 cm处标测到AV融合好并出现旁路电位，以45℃、40 W消融，房室旁路前传中断，但很快恢复，反复标测消融，均未能成功。将消融导管退出左房，经冠状窦口至冠状静脉远端，与心房侧相对应的靶点，以45℃、30 W消融成功。

3 讨论

房室旁路具有传导速度快、不应期长、无递减传导等特性[4-5]。但在少数情况下可出现裂隙现象，传导时间长，有递减特性等。在消融过程中可能出现各种困难和问题，本研究将左侧房室旁路的部分特殊情况及消融术中出现的问题进行分析，以进一步提高手术成功率。

房室旁路根据传导特点分为两种:一种是快旁路，传导速度快，不应期长，无递减特性，具有全和无的特征，形成短RP间期的心动过速，形成阵发性心动过速;另一种为慢旁路，具有类房室结的递减传导特性，传导速度慢，形成长RP间期特性的心动过速，常导致无休止性心动过速[6-8]。本研究11例患者中，快旁路者8例，慢旁路者3例。快旁路8例中，6例出现裂隙现象。心电现象:联律间期长的激动下传受阻，联律间期短的激动反而下传。可能的电生理机制:期前收缩时，联律间期缩短，激动落入了远端水平面的有效不应期而被阻滞，不能下传。当期前收缩的联律间期进一步缩短时，将落入近端水平面的相对不应期，激动在近端发生传导延缓。当其传导到远端时，远端阻滞已经脱离有效不应期，使激动得以下传。因此，裂隙现象的发生机制不是远端组织发生了意外改善，而是近端组织进入相对不应期，激动缓慢下传的结果，其本质是一种伪超长传导。裂隙现象在临床心电图和心脏电生理检查时并非罕见，在房室传导系统的正向和逆向传导中都可能发生[9-10]。裂隙现象还受心动过速周长长短、抗心律失常药等多种因素的影响[11]。因此，在电生理检查中，如果较慢的频率刺激心室，没有心房逆传时，应逐渐缩短刺激周长，使得S1S1刺激周长逐渐缩短至280 ms，甚至260 ms，以检测旁路的存在。导管消融术后，仍然以不同周长S1S1刺激，检查旁路是否完全终止。本文6例患者均在术前出现裂隙现象，术后未再出现旁路逆传，提示在电生理检查中应仔细完成不同周长的心房、心室程序刺激和期前刺激，防止漏诊、误诊。

慢旁路大部分位于右后间隔，约占70.6%[8]，而在左侧游离壁的所占比例不高。本研究中，慢旁路只占旁路消融中的0.9%。术中需仔细鉴别，应用晚发心室刺激、早发心室刺激、希氏束旁刺激等方法排除房速、房室结折返性心动过速(快/慢型)等。心动过速或心室逆传时，靶点标测很难找到VA融合，可标测到逆传较早的心房波，但VA不融合，VA之间有平台期，消融亦可成功。

左侧旁路常规消融途径为逆行主动脉的方法，在二尖瓣下进行消融[12]。但在某些特殊情况下，如外周血管严重迂曲、存在胸腹主动脉瘤、外周动脉闭塞症等，可经股静脉途径经房间隔穿刺至左房，在二尖瓣上心房侧标测靶点进行消融。

对于房颤合并预激的患者，在消融旁路的同时，是否需要隔离肺静脉电位也值得思考。有研究显示，预激综合征患者合并房颤，消融阻断旁路前传或逆传后，房颤很少发生，但多发生于年轻人[13]。年龄超过50岁的患者，心房肌逐渐老化，可能出现纤维化，即便阻断了房室旁路，房颤仍会发生。因此，老年人伴有房颤的预激综合征，需同时隔离肺静脉电位和消融房室旁路。本文1例经隔离肺静脉电位后，房颤终止;但冠状窦电位显示旁路位于左侧游离壁，经二尖瓣上反复标测，无理想靶点，不排除心外膜旁路。因此，经冠状静脉途径将消融导管送至冠状静脉窦内远端，消融成功。

总之，射频导管消融是治疗房室旁路参与的房室折返性心动过速的主要治疗方法，成功率在95%以上[2-3]，但在术中可能会遇到各种特殊情况，了解并掌握识别和消融技巧，会进一步增加手术成功率，减少并发症的发生。

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