强化他汀对首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI治疗后1年左心功能的影响

王 丹，王 耿，韩雅玲，周薇薇，马 蕊

1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁沈阳 110032;2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁沈阳 110016;3.沈阳军区总医院影像科，辽宁 沈阳 110016

左心功能作为一项重要的评价指标，可用于评估急性心肌梗死患者的预后[1]。而围手术期诸多心脏不良事件的发生均会严重损害患者的左心功能。研究显示，急性心肌梗死(acute myocadial infarction，AMI)后24 h内启动他汀治疗或继续之前的他汀治疗，与未接受他汀治疗或停止他汀治疗的患者相比，病死率、心源性休克、心律失常、心脏骤停等心脏事件的发生率明显下降[2]。与未接受他汀治疗组相比，早期应用他汀治疗组住院期间肌酸激酶(CK)峰值和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明显降低，发生充血性心力衰竭的危险较低[3]。阿托伐他汀对介入治疗的急性冠脉综合征患者预后影响(ARMYDA-ACS)的研究证实，急性冠脉综合征患者冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)前应用高负荷剂量阿托伐他汀，可减少围手术期心脏事件的发生[4]。而关于高负荷剂量阿托伐他汀是否可改善首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI后左心功能的临床相关报道较少。本文选取2012年4月至2013年9月沈阳军区总医院心血管内科收治的急性前壁心肌梗死患者140例，其中同意行超声检查119例，对强化他汀治疗对于首次急性前壁心肌梗死直接PCI后左心功能的影响进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共119例，随机分为2组:强化他汀组(A组)，共57例，其中女性6例，男性51例，平均年龄(55.39±11.78)岁;常规他汀组(B组)，共62例，其中女性12例，男性50例，平均年龄(58.10±12.38)岁，2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 年龄 ≥18岁;临床首次诊断急性前壁心肌梗死，发病时间≤12 h，拟行急诊PCI;获得受试者(或法定代理人)知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 正在服用或根据研究者判断需要长期服用，超过阿托伐他汀20 mg或辛伐他汀20 mg，普伐他汀40 mg，氟伐他汀80 mg，瑞舒伐他汀钙5 mg，洛伐他汀40 mg的他汀类药，或者需要同时服用贝特类调脂药;计划1个月内再次行PCI治疗;活动性肝病或肝功能不全;已诊断肌病;严重肾功能不全(血肌酐＞178 μmol/L);对他汀类药物过敏，或既往因服用此类药物发生过严重不良反应，或研究者认为不适合服用他汀类药物的患者;合并重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、心包疾病;妊娠、哺乳，或未采用任何避孕措施的育龄妇女;合并恶性肿瘤或任何其它终末期疾病导致预期寿命＜6个月;正在参加其他应用药物或器械干预的临床研究者;研究者认为不适合入选研究的其他情况。入选后，如果造影发现不予PCI治疗(包括研究者判断无需进行PCI，拟行冠状动脉旁路移植术，以及患者拒绝接受PCI)，该病例将被排除，作为筛选失败患者。

1.2.3 分组治疗 A组入院时给予阿托伐他汀80 mg，术后给予阿托伐他汀40 mg/d(晚间)，直至术后30 d，此后20 mg/d(晚间);B组给予阿托伐他汀20 mg/d(晚间)。

除他汀治疗以外，两组患者其余治疗根据医院常规(如氯吡格雷、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞药、硝酸酯类药等)。因为已有证据表明，AMI后他汀治疗可降低心脏事件的发生率[4]，所以从伦理学上考虑，本研究不设不服用阿托伐他汀的空白对照组。

1.2.4 观察指标 术前及术后A组与B组患者心脏超声结果，即左室舒张末内径(left ventricular diastolic dlameter，LVDD)，左室射血分数(EF 值)及短轴缩短率(FS值)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差(±s)表示;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者入院时LVDD、EF值和FS值比较，差异无统计学意义;A组患者术后1年LVDD、EF值和FS值与入院时比较，差异有统计学意义(P＜0.05);B组患者术后1年，LVDD与入院时比较，差异无统计学意义，EF值和FS值与入院时比较，差异有统计学意义(P＜0.05);A组患者与B组患者术后1年LVDD、EF值和FS值相比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组患者入院时及术后1年心脏超声结果(±s)

表2 2组患者入院时及术后1年心脏超声结果(±s)

组别 例数(例)LVDD(mm)FS(%)EF(%)入院时 1年后 P值 入院时 1年后 P值 入院时 1年后 P值A 组 57 48.40 ±4.57 46.11 ±4.07 0.005 29.39 ±4.97 32.98 ±5.56 0.000 0.56 ±0.08 0.61 ±0.08 0.000 B 组 62 48.16 ±4.72 48.00 ±4.99 0.854 28.65 ±4.85 31.00 ±4.93 0.008 0.55 ±0.08 0.58 ±0.08 0.020 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

急性前壁心肌梗死闭塞的血管为左冠状动脉前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)，急诊PCI治疗可快速开通闭塞的LAD，减少左室心肌坏死和远期心室重塑，从而改善心功能和生活质量，降低病死率[5]。Bauters 等[6]报道，首次急性前壁心肌梗死患者的EF值为(49.6±9.5)%，直接PCI后1年可恢复至 (51.5±9.5)%。因行直接PCI的AMI患者已有部分心肌发生坏死，且随AMI至血管开通时间、LAD闭塞部位、是否多支血管病变、术中是否发生无复流、年龄、糖尿病、高血压等因素的影响，术后心功能状况各不相同，预后各异。部分患者术后心腔继续扩大，心功能继续恶化，严重影响患者的远期预后[7]。而围手术期心肌梗死，即PCI术后心肌坏死标志物明显升高，是PCI手术常见的并发症，也是影响患者预后的重要指标[8]。围手术期心肌梗死的发生将对远期心功能产生不利影响，尽管手术技术日趋成熟，围手术期心肌梗死的发生率仍可高达30%～40%[9]。随着对强化他汀在PCI围手术期多效性认识的逐步加深，强化他汀治疗在冠心病临床防治中越来越重要[10-12]。高负荷剂量阿托伐他汀降低择期PCI围术期心肌梗死发生率(NAPLES)的系列研究和阿托伐他汀减少血管成形术对心肌损伤(ARMYDA-1)的研究已证实，术前短期强化他汀治疗可明显降低围手术期心肌梗死事件的发生，可以从一定程度上对术后心功能起到保护作用[4]。本研究亦显示，A组及B组患者术后1年心脏功能较入院时均有明显改善，而A组术后1年的左心功能明显优于B组。基于既往相关研究资料及此次随访研究结果，可证实强化他汀治疗对首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI后1年的左心功能具有确切、明显的改善作用。

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