抓住慢性肾脏病矿物质与骨异常治疗中的主要矛盾

丁国华 石 明



抓住慢性肾脏病矿物质与骨异常治疗中的主要矛盾

丁国华 石 明

慢性肾脏病矿物质与骨异常 治疗 高磷血症

慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD常见的并发症之一，血钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)或维生素D等为常见的临床监测指标，常多个指标同时出现异常，临床上有时难以做到全部达标，那么临床医师应该强调钙磷达标，还是iPTH、维生素D达标呢？我们认为不同疾病状态，各指标异常对机体的危害不一样，我们需要抓住主要矛盾，即导致患者不良预后或死亡风险增加的主要因素。

处于CKD 1～2期的患者血钙磷大多正常，部分患者iPTH高于正常水平、血清25羟维生素D水平降低。随着CKD病程的进展，患者低血钙、低维生素D、高血磷和高iPTH逐渐明显。当患者进入CKD 5期并接受血液透析治疗后，由于活性维生素D的普遍应用、等钙或高钙透析液导致的钙蓄积及含钙磷结合剂和α酮酸等含钙药物的使用导致一些患者由低钙血症变为高钙血症。在此阶段高血磷、低维生素D水平刺激和加重甲状旁腺功能亢进，导致iPTH的异常升高。对于长期甲状旁腺功能亢进的患者，影像学检查提示患者甲状旁腺体积明显增大并伴有结节，iPTH多>800 pg/ml，常伴高磷和(或)高钙血症，部分患者出现明显的血管钙化，对于这部分患者单独药物控制很难保证钙磷和iPTH达标。

自然病程下，大多数患者表现为低钙血症，对于合并高磷血症的患者使用含钙磷结合剂可在降低血磷的同时升高血钙；如果患者血磷在正常范围，在两餐之间服碳酸钙类药物能更少地降低血磷而升高血钙。同时对合并甲状旁腺功能亢进的患者，服非选择性维生素D激动剂(如活性维生素D)，可在控制iPTH的同时升高血钙。同样如果改变活性维生素D的用药时间可进一步促进食物中钙的吸收。对于合并营养不良的患者，在使用α酮酸治疗过程中，也补充了钙剂。对于经济欠发达地区，可采用1.75 mmol/L的高钙透析液在一定程度内升高血钙、控制iPTH水平。对于甲状旁腺外科手术治疗后其功能减低的患者，大多需要常规使用静脉钙剂来维持血钙水平。然而，由于医疗措施的干预，高钙反而成为困扰大多数患者的主要问题。对于这些患者，首先需调整用药方案，以便更好地结合食物中的磷、尽可能减少含钙磷结合剂中钙的吸收，如餐中使用磷结合剂和空腹使用活性维生素D，采用低钙透析液可在每次透析时清除部分钙负荷，能更有效地控制血钙水平。

临床上血磷的长期达标比较困难，在普通饮食和常规透析(3次/周、4h/次)时，患者体内的磷每周都存在蓄积，需要通过磷结合剂来减少其吸收。长期的高磷血症会带来一系列问题，同时为了解决高磷血症，常常带来新的矛盾比如高钙、加重营养不良。笔者单位对于少数高磷血症患者长期采用每周至少3次，5h/次的高通量透析，辅以饮食指导，取得了较好的效果，可不使用磷结合剂，同时甲状旁腺功能亢进症状轻微。

维生素D在CKD患者主要表现为水平下降，通过补充骨化三醇、阿法骨化醇，或者直接补充非活性的维生素D可使得绝大多数患者维生素D水平正常。大部分透析患者需要使用活性维生素D来维持iPTH的达标，而这些药物又会带来高钙血症等新的问题，特别是在冲击治疗时更为突出。使用选择性维生素D激动剂或拟钙剂能更有效地控制iPTH水平而较少导致高血钙。对于难治疗性甲状旁腺功能亢进患者，特别是甲状旁腺明显增大并伴结节者，多伴持续性的高钙和高磷血症。对于 纯控制血钙、血磷达标，难度很大且疗效不佳，建议采用手术治疗。笔者单位近年来开展超声引导下甲状旁腺射频消融，相对简单经济，近期疗效好，更容易被患者接受，可作为选择的方式。

上述四种指标中所有开展血液透析的二级医院能够检测血钙和血磷的水平，但只有部分二级医院能够检测血iPTH水平，即使是三级医院也有少数不能独立检测iPTH水平，且各家医院检测方法和参考范围不尽相同，维生素D的水平只有部分三级医院能够检测，因此对于基层医院，CKD患者的钙磷控制更具有可操作性。

综上所述，CKD-MBD患者的四种主要生化指标互相关联，治疗过程中相互影响。 CKD早期需注意控制血磷达标，能减少后期iPTH升高的程度，在控制血磷达标的过程中，可被动纠正低钙血症，但要注意治疗干预导致的高钙血症，对于已有高钙血症倾向的患者，建议采用低钙透析液和不含钙的磷结合剂。对于已经有甲状旁腺功能亢进的患者，采用活性维生素D控制，在iPTH达标的同时可帮助更好地控制血钙和血磷水平，选择性维生素D激动剂和拟钙剂的出现使医生能有更多的选择。对于难治性甲状旁腺功能亢进患者，采用外科方法控制iPTH是有效控制血钙和血磷水平的前提，近年来微创和介入技术使得患者有更多的选择。

(本文编辑 溢 行)

武汉大学人民医院肾内科(武汉，430060)(丁国华：主任医师、教授、博士生导师，现任中华肾病学会常委、中国肾病医师协会常委、湖北省肾病分会主任委员、湖北省肾病学专业医疗质量控制中心主任、湖北省透析学会主任委员等)

2015-04-07