皮肤脂肪及直肠黏膜活检对诊断系统性轻链淀粉样变性的意义

李 婷 黄湘华 陈文萃 赵 亮 王庆文 曾彩虹 梁丹丹 刘志红



皮肤脂肪及直肠黏膜活检对诊断系统性轻链淀粉样变性的意义

李 婷1,2黄湘华2陈文萃2赵 亮2王庆文2曾彩虹2梁丹丹2刘志红1,2

目的：分析我国汉族人群系统性轻链淀粉样变性(AL型淀粉样变性)的临床特征，比较不同部位活检对确诊的意义。 方法：回顾性分析2009年1月至2014年10月在南京军区南京总医院肾脏科住院确诊的186例AL型淀粉样变性患者临床资料和病理诊断，以肾活检为诊断的金标准，比较皮肤脂肪活检和直肠黏膜活检对诊断AL型淀粉样变性的敏感性。 结果：186例患者的平均年龄为(54.8±9.1)岁，男女比例为2.44∶ 1，143例(76.9%)的患者血清中检测出单克隆免疫球蛋白轻链。皮肤脂肪活检的诊断敏感性为92.5%，95%CI为88%～97%，直肠黏膜活检的诊断敏感性为94.9%，95%CI为92%～98%，结合皮肤脂肪和直肠黏膜两种活检方式，诊断阳性率达100%。 结论：活检仍然是确诊AL型淀粉样变性的金标准，皮肤脂肪和直肠黏膜活检操作简单、花费低、并发症少且敏感性高，两种方法结合能够提高诊断的阳性率，对于难以进行肾活检的患者，皮肤脂肪和直肠黏膜是合适的活检取材部位。

系统性轻链淀粉样变性 皮肤脂肪活检 直肠黏膜活检 肾活检

系统性轻链淀粉样变性,简称AL型淀粉样变性，是临床上最常见、预后最差的一类系统性淀粉样变性，其发病是由于免疫球蛋白轻链或轻链片段聚合形成的异常淀粉样纤维沉积在组织和器官所致[1]。不可溶的淀粉样纤维影响器官功能，最终导致患者死于重要器官功能衰竭[2]。早期诊断并及时接受化疗或干细胞移植等特殊治疗可明显提高患者生存率[3]。

AL型淀粉样变性缺乏典型的临床表现，尚没有单独的影像学或血液、尿液检查能够确诊该病[4]。目前，确诊方法仍然是在活检组织中发现淀粉样物质的沉积。肾脏、心脏等受累器官活检的诊断敏感性和特异性高，但器官活检花费大，且为侵入性操作，有发生出血、穿孔等并发症的风险，且部分患者存在器官活检的禁忌症[5]。对于上述情况，常用的替代活检部位是腹壁脂肪和直肠黏膜，目前国际上多采用细针穿刺的方式取得腹壁脂肪组织，其诊断敏感度67%～93%[6-9]；内镜下直肠黏膜活检的诊断敏感度75%～80%[9-10]。其他部位如骨髓、舌、唇腺、淋巴结等均可发现淀粉样物质沉积，但病例数较少，鲜有敏感性的报道。

腹壁脂肪和直肠黏膜作为常用的替代活检部位，操作技术较为成熟，安全、便捷且花费低，但国外文献报道的诊断敏感性差异较大，国内仍缺乏相关研究资料。本研究回顾性分析186 例经肾活检确诊的AL型淀粉样变性患者的相关资料，探讨皮肤脂肪和直肠黏膜活检对诊断AL型淀粉样变性的敏感度，为相关活检的进一步开展提供依据。

对象和方法

研究对象 2009年1月至2014年10月在南京军区南京总医院肾脏科住院确诊的AL型淀粉样变性患者186例。入选患者均符合下列标准：(1)年龄性别不限；(2)经肾活检确诊为AL型淀粉样变性(不包括多发性骨髓瘤继发的淀粉样变性)，同时行皮肤脂肪活检和(或)直肠黏膜活检的所有患者；(3)有完整的临床、病理及实验室检查记录。分析患者的主要临床、实验室检查特点，探讨皮肤脂肪、直肠黏膜活检对诊断AL淀粉样变性的敏感性。

观察指标

临床资料 收集患者性别、年龄、临床症状、活检部位、受累器官、血压，确诊时血清肌酐、尿素氮、碱性磷酸酶、血清免疫固定电泳、血清游离轻链、肝脏右肋下最大斜径、平均室壁厚度等。

病理资料 所有患者均在B超引导下行肾活检术。活检组织经甲醛固定，行光镜、免疫荧光、刚果红染色及电镜检查。光镜染色包括HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。间接免疫荧光法检测肾组织中κ、λ轻链沉积情况。刚果红染色标本在偏振光显微镜下观察淀粉样物质分布。电镜观察淀粉样纤维丝的沉积情况。皮肤脂肪活检取材于脐水平旁开3cm处，甲醛固定，分别对皮肤和脂肪组织进行刚果红染色，采用间接免疫荧光法检测石蜡切片组织中κ、λ轻链的分布。内镜下取得直肠黏膜组织，进行刚果红染色和κ、λ轻链免疫荧光检查。

相关定义 淀粉样变性病理诊断标准：刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折光，免疫荧光可见单克隆κ或λ轻链沉积，肾组织电镜下可见直径8～12 nm、无分支、排列紊乱的细纤维状结构；淀粉样变性器官受累的定义参考第10届淀粉样物质和淀粉样变性国际研讨会对AL淀粉样变性器官受累定义的建议[11]；dFLC定义为相关血清游离轻链与无关血清游离轻链的差值；κ/λ比值异常定义为比值<0.26或>1.65；平均左室壁厚度定义为[室间隔(IVS)+左室后壁(LVPW)]/2。

统计分析 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。正态分布的定量数据以均数±标准差表示，非正态分布定量数据以中位数(四分位间距)表示，分类变量以率表示。

结 果

患者活检时的临床及实验室资料 本研究共纳入AL型淀粉样变性患者186例，男女比例为2.44∶ 1，平均年龄(54.8±9.1)岁。肾脏为最常见的受累器官，依次为肠道、心脏、肝脏和外周神经，大部分患者为2或3个器官受累，单个和>3个器官受累均较少见。肾脏受累主要表现为肾病综合征，大多数患者就诊时存在水肿，其次是乏力和消瘦。所有患者均进行血清游离轻链检测，其中98例患者κ/λ比值异常，161例患者进行血清免疫固定电泳检测，其中83例阳性。88例血清轻链比值正常的患者中，有77例进行了血清免疫固定电泳检测，其中45例结果阳性。综合两种检验方法，143例的患者血清中检测出单克隆免疫球蛋白轻链(表1)。

表1 免疫球蛋白轻链淀粉样变性患者的临床及实验室资料

*:共186个患者，25个患者未做该检查；#：相关血清游离轻链与无关血清游离轻链之间的差值

病理活检的一致性 在经肾活检确诊为AL型淀粉样变性的186例患者中，有134例行皮肤脂肪活检，176例行直肠黏膜活检，分别有124例和167例结果为阳性，皮肤脂肪活检的诊断敏感度为92.5%，95%CI为88%～97%，直肠黏膜活检的诊断敏感性为94.9%，95%CI为92%～98%；典型的皮肤脂肪和直肠黏膜刚果红染色图片见图1、2。124例患者同时行皮肤脂肪和直肠黏膜活检，其中105例患者两种活检方法均为阳性，9例皮肤脂肪活检阳性而直肠黏膜活检阴性，10䞜同为阴性(表2)。

图1 A：皮下组织多处刚果红阳性物质分布；B：阳性物质偏振光下见苹果绿双折光(刚果红染色，×200)

图2 直肠黏膜下层多处刚果红阳性物质分布，阳性物质偏振光下见苹果绿双折光(刚果红染色，×200)

皮肤脂肪活检直肠黏膜活检阳性阴性合计阳性1059114阴性10010合计1159124

讨 论

AL型淀粉样变性是临床上最常见且预后最差的一类系统性淀粉样变性，其发病率约为每年8～10例/百万人，并呈现逐年升高的趋势，未治疗的患者中位生存生存期仅为6～15月[12-13]。早期、准确的诊断对于AL型淀粉样变性的治疗非常关键。但是，该病临床表现多样化且与其他常见疾病类似，如水肿、乏力、消瘦、体位性低血压、出血倾向等。由于缺乏典型的临床表现，在疾病早期容易误/漏诊。如果血、尿免疫固定电泳和游离轻链检测发现单克隆免疫球蛋白轻链异常增多的证据，提示AL型淀粉样变性的可能[12]，但受累组织或器官活检仍然是诊断AL型淀粉样变性的金标准。本研究中，患者平均年龄(54.8±9.1)岁，>85%的患者存在≥2个器官受累，其中肾脏是AL型淀粉样变性最常累及的器官，主要表现为肾病综合征，提示对于表现为多系统受累伴有肾病综合征表现的中老年患者应考虑该病可能，并及时行活检明确诊断。

肾粉样变性通常是系统性淀粉样变性的表现之一，肾脏病理是确诊系统性淀粉样变性的主要依据，结合光镜、免疫病理及电镜结果，不难做出诊断，电镜检查对鉴别早期淀粉样变性具有重要意义[14]。文献报道肾活检诊断系统性淀粉样变性的敏感度94%～100%[6,7,9]，特异度达到100%[9-10]。此外，肾活检还能鉴别是否合并其他肾脏疾病[15]。对于老年患者，掌握好适应证，并按“临床技术要求规范”进行肾活检是安全可行的[16-17]。但是，部分患者由于年迈、一般情况差，以及存在出血倾向、严重高血压或低血压，合并严重心、肝、肺、肾疾病等，无法行肾活检。此时，寻找合适的替代活检部位非常重要。腹壁脂肪、直肠黏膜等部位组织容易获得，操作简单，且花费低、并发症少，是常见的器官活检替代部位[18]。

通过细针穿刺获取腹壁下脂肪组织进行活检是诊断系统性淀粉样变性的常用方法。文献报道这种方法的诊断特异度达92%～100%[6,8]，但敏感度差异较大，在67%～93%[6-9]。有研究采用全面评估法(每位患者取三个脂肪组织涂片进行刚果红染色，由两位观察者分别阅片)，能使敏感度从80%升至93%[6]。直肠黏膜活检也是常用的诊断方法，文献报道其敏感度为75%～80%[9]。造成敏感度差异的原因可能与所取组织的多少、染色和读片方法的不同、样本量差异及系统性淀粉样变性的类型等相关。本研究中皮肤脂肪活检的敏感度为92.5%，与国外报道腹壁脂肪组织活检敏感度最高的文献结果一致，直肠黏膜活检的诊断敏感度为94.9%，与皮肤脂肪活检的诊断敏感度相似，但略高于国外已有文献报道。值得注意的是我们并未采用文献[6]中的全面评估法。分析原因，采用外科取材方式获得皮肤和皮下脂肪，不仅取得更多的腹壁脂肪及间质，还能获得皮下组织、小血管等常见淀粉样物质沉积的部位，提高了诊断的敏感度。尽管敏感度均较高，上述两种活检方法仍存在一定的假阴性，造成假阴性的常见原因包括：组织量少、固定和染色技术不当、仪器使用不当、折光强度不足等。特别是薄切片中的微小沉积灶，在偏光显微镜下有时难以辨认，一些研究者认为调暗室内灯光、适当增加切片厚度至5～10 μm能帮助发现一些微小病灶[19]。

目前尚未见研究分析结合两种方法的诊断阳性率情况。本研究中同时行上述两种活检的患者124例，发现结合两种方法诊断的阳性率达100%。提示在怀疑为AL系统性淀粉样变性的患者，结合皮肤脂肪和直肠黏膜活检能够获得更高的诊断率。腹壁皮肤脂肪活检和直肠黏膜活检诊断敏感性相似，但前者操作更简便，可在床边进行，更少引起患者不适，并且对于部分有出血倾向的患者，前者更安全。因此，对不适合行肾活检的患者，建议首选皮肤脂肪活检，对结果阴性但临床仍高度怀疑的患者，再进行直肠黏膜活检，双阴性患者可基本排除AL淀粉样变性。

小结：本研究分析186例经肾活检确诊的AL淀粉样变性患者，发现腹壁皮肤脂肪和直肠黏膜的诊断敏感性均较高，对于不适合行肾活检的患者，结合两种方法基本能够确诊。由于本文系回顾性研究，且病例数较少，未来有待大样本的研究验证这两种方法结合的诊断效果。另外，本组患者100%有肾脏受累，对于不伴肾脏受累的患者，上述两种方法是否仍然能够获得相似的结果尚不清楚。

1 Haider S,Ahmad N,Anaissie E,et al.Future directions in the clinical management of amyloid light-chain amyloidosis. Leuk Lymphoma,2014,55(10):2241-2251.

2 Merlini G,Bellotti V.Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med,2003,349(6):583-596.

3 黄湘华,蒋松,史明君,等.原发性系统性淀粉样变性的预后及危险因素分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(4):304-310.

4 Gertz MA.Immunoglobulin light chain amyloidosis:2014 update on diagnosis,prognosis,and treatment. Am J Hematol,2014,89(12):1132-1140.

5 Chee CE,Lacy MQ,Dogan A,et al.Pitfalls in the diagnosis of primary amyloidosis. Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2010,10(3):177-180.

6 van Gameren II,Hazenberg BP,Bijzet J,et al.Diagnostic accuracy of subcutaneous abdominal fat tissue aspiration for detecting systemic amyloidosis and its utility in clinical practice. Arthritis Rheum,2006,54(6):2015-2021.

7 Gertz MA,Lacy MQ,Dispenzieri A,et al.Autologous stem cell transplant for immunoglobulin light chain amyloidosis:a status report. Leuk Lymphoma,2010,51(12):2181-2187.

8 Gertz MA,Li CY,Shirahama T,et al.Utility of subcutaneous fat aspiration for the diagnosis of systemic amyloidosis (immunoglobulin light chain). Arch Intern Med,1998,148(4):929-933.

9 Kyle RA,Gertz MA.Primary systemic amyloidosis:clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol,1995,32(1):45-59.

10 Janssen S,Van Rijswijk MH,Meijer S,et al.Systemic amyloidosis:a clinical survey of 144 cases. Neth J Med,1986,29(11):376-385.

11 Gertz MA,Comenzo R,Falk RH,et al.Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL):a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis,Tours,France,18-22 April 2004. Am J Hematol,2005,79(4):319-328.

12 刘志红,黄湘华.重视系统性淀粉样变性的诊断和治疗.肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(4):301-303.

13 Pinney JH,Smith CJ,Taube JB,et al.Systemic amyloidosis in England:an epidemiological study. Br J Haematol,2013,161(4):525-532.

14 Dember LM.Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol,2006,17(12):3458-3471.

15 陈浩,曾彩虹,刘志红.膜性肾病合并系统性淀粉样变性.肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(6):577-581.

16 陈惠萍.老年肾脏病的临床特点和病理类型.肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(6):536-537.

17 Soares SM,Fervenza FC,Lager DJ, et al.Bleeding complication after transcutaneous kidney biopsy in patients with systemic anyloidosis:single-center experience in 101 patients.Am J Kidney Dis,2008,52(6):1079-1083

18 von Hutten H,Mihatsch M,Lobeck H,et al.Prevalence and origin of amyloid in kidney biopsies. Am J Surg Pathol,2009,33(8):1198-1205.

19 Picken MM.Amyloidosis-where are we now and where are we heading? Arch Pathol Lab Med,2010,134(4):545-551.

The significance of skin fat and rectal mucosal biopsy in the diagnosis of systemic light chain amyloidosis

LITing1，2,HUANGXianghua2,CHENWencui2,ZHAOLiang2,WANGQingwen2,ZENGCaihong2,LIANGDandan2,LIUZhihong1，2

1SchoolofClinicalMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China2NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospitial,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,ChinaCorrespondingauthor:LIUZhihong(E-mail：liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To evaluate the skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy in the diagnosis of AL amyloidosis. Methodology：One hundred eighty six patients diagnosed as AL amyloidosis from January 2009 to October 2014 were included in this retrospective study. Using renal biopsy as the gold standard for diagnosis of AL amyloidosis, the diagnostic sensitivity between skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy was compared. Results：There were 132 males and 54 females with an average age of (54.8±9.1) years old. Monoclonal immunoglobulin light chain was detectable in 143 patients (76.9%). The sensitivity of skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy was 92.5% [95%CI 0.88～0.97] and 94.9% (95%CI 0.92～0.98), respectively. The positive rate of diagnosis increased to 100% by the combination of the two biopsy methods. Conclusion：Tissue biopsy continues to be the gold standard for diagnosis of AL amyloidosis. Skin fat and rectal mucosal biopsies, being simple procedures with low cost and compliment, have acceptable sensitivities. Combination of both methods can improve the positive rate. Therefore, they are preferred biopsy site for patients unsuitable of renal biopsy.

systemic light chain amyloidosis skin fat biopsy rectal mucosal biopsy renal biopsy

国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04，2015BAI12B05)；江苏省临床医学中心项目(BL2012007)

1东南大学临床医学院(南京，210009)，2南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所

刘志红(E-mail：liuzhihong@nju.edu.cn)

ⓒ 2015年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有