肺癌伴骨转移致高钙血症典型心电图演变一例

祝衍筝于复川 焦方杰 王兰平 雷洋杨 于家刚

摘要：血清电解质水平改变可引起细胞跨膜动作电位变化，可导致心律失常。心电图是无创检查中最快速、最基本的检查方式。老年人伴胸闷、胸痛等症状，心电图表现为ST段抬高、T波改变时，极易考虑为心肌缺血，但统计大约3%的疑似STEMI患者冠脉造影正常[1]。心电图ST段抬高是诊断心肌缺血患者重要手段，但ST段抬高除了见于急性心肌梗死外，还常见于急性心包炎、早复极综合征以及电解质紊乱等原因。因此存在电解质紊乱风险的患者中，临床医生必须了解与电解质异常相关的常见心电图改变，尽早分析出心电图异常的原因，从而做出正确的临床诊断，以减少不必要的检查。本文旨在讨论肺癌伴骨转移致高钙血症心电图表现，从而提高广大临床医师对高钙血症时心电图改变的认识。

关键词：高钙血症;心电图;肺癌;骨转移

【中图分类号】R   【文献标识码】A    【文章編号】1673-9026（2020）04-011-02

患者 79岁男性，因“乏力、胸闷5天”于2019年07月25日入我院心内科，患者5天前因“便秘”于社区医院行“灌肠”治疗，后出现乏力，不能行走，查血钾偏低（具体不详），予以补充血钾达正常水平后，仍感乏力，伴胸闷，活动后加重，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血、发热，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，为进一步诊治收住我科。既往有高血压病史40余年，最高血压达200/110mmHg，平时服用“代文、拜新同”降压治疗，血压控制在140/80mmHg左右。2型糖尿病病史5年，目前服用“二甲双胍、格列喹酮”降糖治疗，具体血糖控制情况不详。有吸烟史50年，平均20支/日，已戒烟6年。有饮酒史40年，平均每日半斤-1斤白酒，已戒酒7年。否认免疫系统疾病、恶性肿瘤、冠心病等病史，无手术史、外伤史。入院查体：T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP179/85mmHg，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音正常，语颤正常，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及2/6期吹风样收缩期杂音，无传导。腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。急诊心电图示窦性心律，ST段抬高，QT间期缩短，完全性右束支传导阻滞（见图1）。急查血结果回报：血常规：白细胞15.57 ×109∕l，中性粒细胞15.1 ×109∕l，血气分析提示氧分压 95.5mmHg，二氧化碳分压45.6mmHg，血钙2.27mmol/l（正常参考范围1.15-1.33）。生化系列检测：肌酐128.2umol/l，血钾3.66mmol/l，钙4.07mmol/l（正常参考范围2.11-2.52），磷0.93mmol/l，血镁0.87mmol/l，CRP45.13mg/l，乳酸脱氢酶291.88U/L，TNI41.9pg/ml。入院时心电图改变对于年轻的临床医师来说首先会想到急性心肌梗死可能。但患者入院时TNI正常，床旁心脏超声射血分数60%，未见室壁运动阶段性减弱，结合急查血结果回报，考虑为血钙水平升高导致心电图改变所致。仔细观察心电图就会发现Q-T间期为200 ms，且无法识别ST段，PR间期和QRS波均正常，心电图改变符合高钙血症引起的心电图改变。

次日进一步完善检查：复查心肌酶、TNI无上升趋势，CA199153.66U/ml（正常参考范围0-37）。肺CT：左肺上叶恶性占位并纵膈淋巴结肿、多发骨转移，动脉钙化，肝左叶低密度影（见图2）。患者明确诊断为：肺恶性肿瘤伴多发骨转移，骨细胞破坏致高钙血症，予以唑来膦酸注射液及降钙素注射液，呋塞米利尿降低血钙等治疗。分别于2019-07-26、2019-07-28及2019-08-06复查血清电解质及心肌酶、TNI，其中血钙分别是4.17mmol/l、 2.56mmol/l、2.03mmol/l，而心肌酶及TNI未见明显升高及演变。由下图1可见随着血钙水平下降，通过对比复查心电图，QT间期逐渐延长、ST段逐渐回落至基线水平。

讨论：

高钙血症的发生有多种原因，但合并严重高钙血症（即血钙水平超过>13 mg/dL），最常见于恶性肿瘤、原发性甲状腺功能减退症。正如该患者高钙血症，考虑与肺癌合并骨转移有关，紧急情况下高钙血症致死率极高，有临床病例报道，一名中年多发性骨髓瘤患者入院时心电图显示QT/QTc间期缩短，因未重视心电图变化，入院数小时后死亡，可能死因是恶性心律失常[2]。该病例充分证明，高钙血症引起的QT间期明显缩短是一种未被充分认识的恶性表现，可能预示着心律失常和心源性猝死的重大风险。

高钙血症可表现为多脏器症状，可累及神经肌肉、消化系统、肾脏、骨骼或心血管等系统。非特异性症状可表现为：厌食、恶心、多饮、疲劳、思维混乱、烦躁不安、肌肉无力等。严重高钙血症患者临床症状也可表现为非特异性症状，但尽早结合辅助检查，明确诊断对减少恶性心律失常发生概率，起到至关重要的作用。典型高钙血症心电图的特征性改变包括：PR间期延长，QRS间期延长，QT间期缩短，T波低平或倒置，ST段抬高[3]。明显的ST抬高易被误诊为心肌缺血，Littmann 等人建议心电图表现为QTc区间缩短，ST段缺失时，建议首先考虑为高钙血症[4]。

结合该临床病例特点，患者既往有“高血压病、2型糖尿病”等病史，长期抽烟史，入院时感胸闷、乏力不适，心电图示ST段抬高，极易考虑为急性冠脉综合征。部分学者提出在没有典型的急性冠状动脉表现时，心电图上明显的ST升高必须引起我们的警惕，可考虑ST升高的非缺血性原因[5]。我院目前无床旁快速心肌酶检测仪，若等待急查心肌酶结果需半小时左右，根据心电图表现快速诊断为高钙血症，有方向性检查相关疾病，可提高临床工作效率，为患者减少不必要检查。

参考文献：

[1].Widimsky P， Stellova B， Groch L， Aschermann M， Branny M， Zelizko M et al. Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction： experience from the PRAGUE studies. Can J Cardiol. 2006 Nov;22（13）：1147–52.

[2].Liu Y，Pérez-Riera AR，Daminello-Raimundo R， de Abreu LC2， Nikus K4， Baranchuk A5. Severe hypercalcemia from multiple myeloma as an acquired cause of short QT. J Electrocardiol. 2018 Nov - Dec;51（6）：939-940. doi： 10.1016/j.jelectrocard.2018.07.020. Epub 2018 Jul 29.

[3].Khosla S. Hypercalcaemia and hypocalcaemia. In： Longo DL， Fauci AS， Kasper DL，et al. Harrisons principles of internal medicine. 18th edn. New York， NY：McGraw-Hill， 2012： Chapter 46;360–2.

[4].Littmann L， Taylor L， Brearley WD. ST-segment elevation： a common finding in severe hypercalcemia. J Electrocardiol 2007;40：60–2.

[5]. Patnaik S， Lai YK. Just hypercalcaemia or acute ST elevation myocardialinfarction？ A review of hypercalcaemia-related electrocardiographic changes. BMJ Case Rep. 2015 Oct 21;2015. pii： bcr2015211177. doi： 10.1136/bcr-2015-211177.

ople.com.cn/n2/2020/0216/c371273-33800312.html.

[12] 中國新闻网. 浙江使用中医治疗新型肺炎覆盖率达67%[EB/OL]. [2020-3-6]. http：//www.chinanews.com/sh/2020/02-04/9078946.shtml.

[13] Kissler S M， Tedijanto C， Goldstein E， et al. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period[J]. Science （New York， N.Y.）， 2020.

[14] Zou L， Ruan F， Huang M， et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients[J]. New England Journal of Medicine， 2020.

[15] World Health Organization. Coronavirus disease （COVID-19） outbreak[EB/OL]. [2020-3-6]. https：//www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.