雷公藤多苷与硫唑嘌呤维持治疗狼疮性肾炎的长期疗效和安全性

王晶晶 刘正钊 陈樱花 胡伟新 刘志红 章海涛



雷公藤多苷与硫唑嘌呤维持治疗狼疮性肾炎的长期疗效和安全性

王晶晶 刘正钊 陈樱花 胡伟新 刘志红 章海涛

目的：前瞻性随机对照观察雷公藤多苷(TW)和硫唑嘌呤(AZA)维持治疗狼疮性肾炎(LN)的复发率及安全性。 方法：2007年1月至2008年6月经诱导治疗获得临床完全缓解(CR)或部分缓解(PR)的增殖性LN患者，随机分配至TW组和AZA组，维持治疗24个月后，继续随访观察。主要观察指标为两组患者的复发率，次要观察指标包括复发时间、治疗期间新增CR例数、到达肾脏终点事件(包括终末期肾病、肌酐倍增、估算的肾小球滤过率下降≥30%)的例数、治疗中尿蛋白定量和血清肌酐的变化及不良事件等。 结果：(1) 截止至2014年4月，84例患者中位随访时间57.5月，TW组有10例(25.0%)患者复发，中位时间17.5月；AZA组9例(20.5%)患者复发，中位时间38个月。两组复发率及复发时间均无统计学差异；(2) TW组和AZA组到达肾脏终点事件的患者分别为14例(35.0%)和11例(25.0%)，无统计学差异。治疗期间两组血清肌酐及尿蛋白无显著变化；(3) 不良事件：TW组(75.0%)不良事件发生率与AZA组(59.1%)无统计学差异，其中月经紊乱的发生率明显高于AZA组，而白细胞减少显著降低，两组总的感染率无统计学差异，但是TW组阴道炎的发生率明显高于AZA组。 结论：TW维持治疗LN的复发率与AZA维持治疗相当，虽然TW组月经紊乱的发生率高于AZA组，但两组总的不良事件无统计学差异。因此，TW是一种有效的维持期治疗药物。

狼疮性肾炎 维持治疗 雷公藤多苷 硫唑嘌呤 不良反应

狼疮性肾炎(LN)的治疗分为诱导期治疗和维持期治疗。LN患者经过诱导治疗缓解后，需要长期维持治疗以减少复发、提高人肾存活率。KDIGO指南推荐硫唑嘌呤(AZA)可作为LN的维持期治疗的方案之一[1]。AZA价格低廉，可抑制核糖核苷酸的代谢，但对T细胞的作用缺乏选择性，且部分患者存在肝酶升高或白细胞减少等毒副作用，这使其应用受到一定限制[2-4]。雷公藤多苷(TW)是雷公藤根部提取物，现代药理研究证明其具有较强的抗炎和免疫抑制作用：抑制白细胞介素13(IL-13)诱导的STAT6信号通路的活化；抑制IL-2的产生；诱导淋巴细胞凋亡，抑制核因子κB(NF-κB)活性；干扰淋巴细胞周期、抑制其增殖等[5-6]。现已用于系统性红斑狼疮(SLE)、膜性肾病和肾移植的治疗[7-9]，但是关于TW维持治疗LN的研究较少。本研究前瞻性随机对照观察了TW在LN维持治疗中的疗效及安全性，并与AZA进行了比较。

对象和方法

研究对象 选择SLE(符合1997年美国风湿病协会SLE诊断标准)、经肾活检明确病理类型的增殖性LN患者(ISN/RPS 2003年分型标准)，符合以下条件进入本研究：(1)年龄在12～65岁；(2)经规范诱导治疗6～9月后，获得临床完全缓解(CR)或部分缓解(PR)：CR定义为24h尿蛋白定量≤0.4 g/24h，血浆白蛋白≥35 g/L，血清肌酐(SCr)在正常范围；PR定义为尿蛋白定量下降至基线值50%以下，并<3.5 g/24h，血浆白蛋白≥30 g/L，SCr升高不超过基线值25%，且SCr<109.6 μmol/L；(3)签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准同意(批件号2009NLY-009)。

治疗方案 采用计算机生成随机数字表，将符合条件的患者按1∶ 1随机分配至TW组和AZA组。TW组采用雷公藤多苷片(10 mg/片)治疗，60 mg/d，分三次口服，如果出现肝酶升高或白细胞减少等，可减量至40 mg/d。AZA组采用硫唑嘌呤片(50 mg/片)治疗，2 mg/(kg·d)，早餐后顿服，如果出现白细胞减少或严重呕吐等，可减量至1 mg/(kg·d)。两组皆口服泼尼松10 mg/d，治疗24个月。24个月后可继续治疗或停药观察。治疗期间禁止使用其他免疫抑制剂。两组患者入组前如服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)>4周者，可继续使用，治疗期间出现高血压不再加用ACEI和ARB，可使用其他降压药。

观察指标 两组分别在基线、第1月、3月、6月、12月及以后每6月随访一次，至观察终点。每个随访点观察指标包括：(1)24h尿蛋白定量(双缩脲比色法)；(2)血常规、血浆白蛋白(溴甲酚绿检测法)、肝功能及SCr(酶法)；(3)ANA和A-dsDNA(荧光法)；(4)补体C3、C4；(5)SLE疾病活动指数(DAI)评分；(6)详细记录治疗过程各种不良事件。

疗效评价 主要观察指标为两组患者的复发率。复发包括肾脏复发 和肾外复发(出现与SLE活动相关的临床症状或实验室检查异常，SLE-DAI增加4分以上)[13]。次要观察指标包括复发时间，治疗期间新增CR例数，到达肾脏终点事件[包括终末期肾病(ESRD)、肌酐倍增及估算的肾小球滤过率(eGFR)下降≥30%]的例数，治疗中尿蛋白定量和SCr的变化及不良事件等。

统计学方法 根据既往文献报道，AZA治疗复发率约为35%[11]，预计TW治疗复发率为10%，设定α值为0.05，β值为0.2，失访率为15%，计算总样本量为86例。

全分析集定义为所有符合条件的患者并至少接受一剂药物治疗的患者。安全性分析集定义为所有接受过治疗药物的患者。采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。定量数据正态分布者以均数titl 正态分布者以中位数(四分位间距)表示。正态分布数据组间比较采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验。计数资料以例数(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，并给出95%置信区间。累积复发率用Kaplan-Meier生存曲线表示。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

一般资料 2007年1月至2008年6月间共有86例符合条件患者随机进入TW组和AZA组，2例患者在服药前撤回知情同意书，84例患者进入疗效分析。基线资料见表1，两组患者除缓解状态外(P=0.002)，在性别、年龄、病理分型、实验室检查及诱导期治疗方案上均无统计学差异。28例患者未完成24个月治疗，其中7例因发生不良事件而退出，9例失访，12例复发(图1)。

复发率 截止至2014年4月，所有患者的中位随访时间为57.5月(18.8，69)。TW组累积有10例(25.0%)患者出现肾脏复发，这些患者的中位时间为17.5月(5，56)，其中8例患者在2年内复发。AZA组有9例(20.5%)复发(1例肾外复发，8例肾脏复发)，中位时间为38月(3，75)，其中2年内复发者为4例(图1、2)。

表1 两组患者维持治疗基线资料

TW:雷公藤多苷；AZA：硫唑嘌呤；MMF：吗替麦考酚酯；eGFR:估算的肾小球滤过率；*:eGFR采用EPI公式计算

图1 随访流程图

肾脏终点事件发生率 截止随访终点，TW组和AZA组到达肾脏终点事件分别为14例(35.0%)和11例(25.0%)。TW组1例(2.5%)患者进入ESRD，AZA组无一例ESRD； TW组和AZA组SCr倍增患者分别为5例(12.5%)和4例(9.1%)，无统计学差异(P=0.880)。治疗24个月后TW组eGFR为(105.54±4.18) mL/(min·1.73m2)，AZA组eGFR为(104.68±3.11) ml/(min·1.73m2)。至随访终点TW组eGFR为(105.25±3.82) ml/(min·1.73m2)，AZA组eGFR为(106.03±2.78) ml/(min·1.73m2)。

图2 两组患者累积复发率

治疗期间新增CR患者 治疗24个月内，TW组有11例(73.3%)PR患者获得CR，其中7例患者在12个月内获得CR，4例患者12～24个月内获得CR；AZA组有3例(75.0%)PR患者获得CR，均在12个月内。两组累积完全缓解率无统计学差异(P=0.930)，并且治疗期间，两组患者SCr、尿蛋白定量及血浆白蛋白变化无统计学差异(P>0.05)。

不良事件 两组患者不良事件见表2。TW组30例患者发生44次不良事件，AZA组26例患者发生45次不良事件，两组不良事件的发生率无统计学差异。TW组患者月经紊乱的发生率明显高于AZA组，而白细胞减少显著低于AZA组。两组总的感染发生率无统计学差异。

表2 两组患者不良事件比较

#:月经紊乱的观察对象为15～50岁女性，TW组36例，AZA组为38例；△:阴道炎的观察对象为女性，TW组38例，AZA组42例；§:其中1例发生粒细胞缺乏症；严重不良事件：临床试验过程中发生需要住院治疗、延长住院时间、危及生命或死亡等事件

讨 论

LN病程迁延、反复发作。复发不仅使LN治疗更加困难，而且还会出现肾组织慢性化改变，导致不可逆性肾损害。有效的维持治疗可预防LN复发，延缓 ESRD的发生，改善远期预后。

AZA是目前LN维持治疗的主要药物之一。MAINTAIN研究显示维持治疗期间AZA组的复发率为25%[12]； ALMS研究观察3年维持治疗，AZA组的肾脏复发率为23.4%[13]。雷公藤是一种传统中药，动物实验已证实其有效成分可降低Heymann肾炎小鼠蛋白尿，减轻足细胞病变，减少免疫复合物沉积[16]。体外实验也证实TW可稳定足细胞的细胞骨架[17]。1977年首次报道雷公藤能够减少肾小球肾炎蛋白尿，目前TW已广泛用于原发性肾小球肾炎及免疫性肾炎的治疗[7-8]。回顾性研究发现，TW诱导治疗可明显减少V型LN的蛋白尿[8]，但是尚无关于TW维持治疗LN的报道。本文前瞻性观察了TW维持治疗LN的复发率和安全性，结果发现，平均随访57.5个月，TW组患者均以肾脏复发为主，其复发率及复发时间与AZA组均无统计学差异。TW治疗期间肾功能稳定，两组到达肾脏终点事件的例数相近。其中1例患者进入ESRD，肾脏存活率为98.8%，与既往报道LN的5年肾存活率93.1%类似[18]。

LN维持治疗需要长期服免疫抑制剂，在考虑疗效的同时必须注意药物安全性。长期服用激素和细胞毒性药物，会出现感染、月经紊乱、骨质疏松等。AZA常见的毒副作用包括感染、白细胞减少、肝功能损伤等[12-14]。TW的毒副作用主要为闭经、肝功能异常、白细胞减少、感染等[7-9]。本研究观察到TW组总不良事件虽然高于AZA组，但无统计学意义。而TW组月经紊乱的发生率明显高于AZA组，白细胞减少低于AZA组。TW导致月经紊乱与雌激素降低有关，其影响具有可逆性，与TW的疗程和使用剂量有关[19]。同时我们还发现TW组患者阴道炎的发生率明显高于AZA组，这可能与停经相关[19]。

本研究初步探索性观察了TW维持治疗LN的疗效和安全性，但是研究中仍存在一些不足之处：(1)本研究未达到预期的研究假设，可能与样本量较少有关；(2)失访率相对较高，24个月治疗结束后，到达观察终点的人数较少；(3)本项研究中TW治疗仅24个月，是否需要延长治疗时间，尚需大样本临床试验深入研究。

小结：本研究前瞻性观察TW维持治疗LN的疗效，并与AZA比较，两者复发率相当，对远期肾功能无影响，总体不良事件相近，但白细胞减少发生率低于AZA。因此，TW是一种有效的维持期治疗药物。

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(本文编辑 律 舟 莫 非 凡 心)

Triptergium wilfordii and azathioprine in maintenance therapy for lupus nephritis -a randomized controlled trial of single center

WANGJingjing，LIUZhengzhao，CHENYinghua，HUWeixing，LIUZhihong，ZHANGHaitao

NationalClinicalResearchCenterofKindneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，ChinaCorrespondingauthor:ZHANGHaitao(E-mail：htzhang163@163.com)

Objective：To investigate the long-term effect of triptergium wilfordii on maintenance therapy of proliferative lupus nephritis (LN) patients, comparing with azathioprine. Methodology：Eighty six patients with proliferative LN who

complete remission or partial remission from January 2007 to June 2008 were enrolled into this clinical trial. Before taking experimental drugs, two patients withdrew consents. According to the regimen of treatment, they were randomized to either triptergium wilfordii (TW) group or azathioprine (AZA) group. The duration of maintenance therapy was 24 months. The primary end point was the rate of relapse (renal flare and extrarenal flare). The secondary assessments included time to relapse, rate of reaching renal endpoint patients (renal endpoint was defined as end-stage renal disease, doubling of the serum creatinine level, or a change of -30% or greater in estimated GFR), changes of proteinuria and SCr during treatment, adverse effects. The long term effects between two regimens of maintenance therapy for LN were compared. Results：The median follow-up was 57.5 months(interquartile range 18.8，69.0 months). The rate of relapses was similar between two groups, while the media time of the relapse was 17.5 months (interquartile: 5,56)in TW and 38 months(interquartile: 3,75) in AZA group, respectively. There was no significantly difference of serum creatinine, proteinuria and the level of anti-dsDNA between two groups during the first two years. Although the adverse events was higher in TW group (75.0%) than that in AZA group(59.1%), but there was no statistical difference. The incidence of amenorrhea in TW group was significantly higher than that in AZA group while leukopenia was higher in AZA group. Both groups had a similar incidence of infection. Conclusion：Triptergium wilfordii had the similar relapse rate as azathioprine and similar adverse effects except for menstrual disorder. So triptergium wilfordii may be one of ways for maintenance therapy of lupus patients.

lupus nephritis maintenance therapy Triptergium wilfordii Azathioprine adverse events

国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04，2015BAI12B05)；江苏省临床医学中心项目(BL2012007)

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科 硕士研究生(王晶晶)， 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

章海涛(E-mail:htzhang163@163.com)

2014-11-25

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