兰陵地区子宫颈液基细胞学筛查结果分析

张丽冉王新国谢凤祥赵东曼范波涛李欣祁德波，2

作者单位：250101 济南1济南金域医学检验中心病理室；200032 上海2复旦大学上海医学院病理与病理生理学教研室

基础研究

兰陵地区子宫颈液基细胞学筛查结果分析

张丽冉1王新国1谢凤祥1赵东曼1范波涛1李欣1祁德波1，2

作者单位：250101 济南1济南金域医学检验中心病理室；200032 上海2复旦大学上海医学院病理与病理生理学教研室

目的 收集和分析兰陵地区子宫颈癌筛查结果，为子宫颈癌防治提供科学依据。方法 以2015年上半年兰陵地区已婚女性入组研究，收集子宫颈脱落细胞标本，采用液基细胞学制片，巴氏染色，在严格诊断质量控制下按子宫颈细胞学Bethesda报告系统的诊断标准进行判读。 结果 收集标本13 832例，标本满意率达99.96%。微生物检出情况：真菌感染99例（0.72%），滴虫感染120例（0.87%），放线菌感染30例（0.22%），细菌性阴道病770例（5.57%），共1 019例（7.37%）。子宫颈液基细胞学检测（liquid-based cytology testing，LCT）情况：不能明确意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）479例（3.46%），不除外高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannotexclude HSIL，ASC-H）25例（0.18%），低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）235例（1.70%），高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）90例（0.65%），鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）1例（0.01%），不典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）4例（0.03%）。细胞学检查异常共834例，占6.03%。细胞学检查异常人群集中在25～55岁。诊断质量控制结果：不典型鳞状上皮细胞与上皮内病变的比值（ASC/SIL）为1.546；27例HSIL宫颈活检病理结果显示26例为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅱ级、Ⅲ级，符合率为96.3%。结论 子宫颈液基细胞学检测能发现子宫颈微生物感染及癌前病变，为子宫颈癌筛查工作提供科学依据。

子宫颈肿瘤；子宫颈上皮内瘤变；子宫颈液基细胞学；筛查

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，占女性最常见恶性肿瘤的第三位，严重危害女性的身心健康［1，2］。子宫颈癌主要是由癌前病变，即子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）发展演进的恶性肿瘤，早期发现子宫颈上皮细胞异常是预防子宫颈癌的主要手段。20世纪初，希腊医师Papanicolaou发明了细胞巴氏染色法，并通过子宫颈脱落细胞学筛查子宫颈癌及癌前病变。几十年来，通过细胞学对子宫颈癌癌前病变和子宫颈癌进行筛查，晚期子宫颈癌的发生率和死亡率明显下降［3］。子宫颈细胞学检查已成为迄今明确有效、经济、应用广泛的恶性肿瘤筛查方法。本世纪以来，子宫颈液基细胞学检测（liquid-based cytology testing，LCT）作为一种新的子宫颈癌细胞学筛查技术，得到了普遍推广应用。与传统子宫颈巴氏涂片相比，LCT明显提高了子宫颈异常细胞的检出率，已成为子宫颈癌筛查的首选方法［4，5］。2015年上半年，我们对兰陵地区13 832名女性开展了子宫颈癌筛查工作，取材后送济南金域医学检验中心进行子宫颈LCT，并实行严格诊断质量控制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采取整群抽样方法获取临沂市兰陵地区的人群样本。纳入标准：女性年龄大于20岁、有性生活、一年内未行子宫颈癌筛查并自愿参加此次筛查。排除标准：月经期、急性感染、妊娠及其他筛查禁忌证。

1.2 检查方法

采样医师按济南金域医学检验中心制订的表格详细填写患者的病史，包括一般情况、月经史、婚孕史、现病史等。取材由熟练的妇产科医师进行。在阴道窥器直视下，用细胞刷在子宫颈外口鳞柱交界处转动3周，然后迅速将标本刷浸没于保存液（石家庄新世纪生物工程有限公司产品）中，然后编号送检。应用沉降法制片（机器型号为YBX-J8，石家庄新世纪生物工程有限公司产品），采用巴氏染色法染色，然后由病理医师阅片并出具规范化图文报告。

1.3 子宫颈液基细胞学判读标准

采用2014年出版的第三版子宫颈细胞学Bethesda系统（The Bethesda System，TBS）［6］，主要内容包括：⑴标本质量评估：要求每个标本中鳞状细胞数不少于5 000个，并可见颈管腺细胞。⑵微生物感染：如滴虫、白色念珠菌、细菌性阴道病、放线菌、单纯疱疹病毒等。⑶鳞状细胞病变：按照细胞异型性大小，分为不能明确意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASC-US）、不除外高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannotexclude HSIL，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）。⑷腺细胞病变：按照细胞异型性大小，分为不典型腺细胞（atypicalglandular cells，AGC）、腺癌。⑸其他恶性肿瘤。

1.4 诊断质量控制方案

细胞学的判读由经子宫颈细胞学判读培训，并考核优秀的细胞学病理医师完成，并进行严格诊断质量控制。日常阅片质量控制措施包括：⑴阅片量每天≤100张/人、13张/h，10%初筛阴性病例由高年资医生复查（每天报告签发前），并对上皮细胞异常病例复查进行确认。⑵保持合理的不典型鳞状上皮细胞与上皮内病变（ASC/SIL）比值，即ASC/SIL=（ASC-US+ASC-H）/（LSIL+HSIL+SCC），要求控制范围：1.2～2。⑶ASC-US病例的高危型人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）阳性率要求控制在40%～60%。⑷对HSIL和SCC病例进行病理组织学随访对照，观察细胞学与组织学对照的符合率。

1.5 病理组织学检查

对细胞学检查异常的妇女，在阴道镜引导下行子宫颈活检并进行病理组织学检查。将检查结果分为正常或良性、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级和子宫颈癌。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理和分析。不同子宫颈病变者的年龄差异比较采用方差分析，并用Bonferroni法进行两两比较。不同年龄组子宫颈液基细胞学病变分布差异比较采用Kruskal-Wallis检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本年龄分布及满意度情况

共13 832名妇女参加子宫颈细胞学检查。标明年龄的标本中年龄分布范围为18～84岁，中位年龄41岁，其中＜30岁1 747人，30～39岁3 981人，40～49岁5009人，50～59岁2 016人，＞60岁539人。满意（细胞量≥5 000个）标本13 826例，满意率为99.96%；不满意标本6例，不满意率为0.04%。

2.2 微生物检出情况

在13 832名妇女中检出微生物感染1 019例（7.37%），其中真菌感染99例（0.72%），滴虫感染120例（0.87%），放线菌感染30例（0.22%），细菌性阴道病770例（5.56%），单纯疱疹病毒0例。

2.3 上皮内病变/恶性细胞检出情况

13 832名妇女中检出细胞学异常者834例（6.03%），其中ASC-US 479例（3.46%），ASC-H 25例（0.18%），LSIL 235例（1.70%），HSIL 90例（0.65%），SCC 1例（0.01%），AGC 4例（0.03%）。

2.4 阳性标本的年龄分布情况

在细胞学检查异常的834例中，ASC-US 16例、ASC-H 1例、LSIL 8例、HSIL 3例未标明年龄。标明年龄的子宫颈液基细胞学异常病变者平均年龄为（41.5±9.6）岁。其中ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL+SCC、AGC的平均年龄分别为（42±9.7）岁、（43±10.5）岁、（39.2±9）岁、（43.9±8.8）岁、（45±13.3）岁。HSIL+SCC的平均年龄比LSIL大4.7岁，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

子宫颈细胞学异常高发人群集中在25～55岁。其中ASC-US、ASC-H、LSIL主要发生在26～55岁，分别占各自总病例数的85.4%、80%和88.1%；HSIL+SCC病例主要集中于31～55岁，占总病例数的84.6%；AGC主要集中在50岁以上人群。各组子宫颈细胞学异常的不同年龄分布差异具有统计学意义（χ2=19.751，P=0.001）。详见表1。

表1 子宫颈细胞学异常标本的年龄分布情况［n（%）］

2.5 诊断质量控制结果

479例ASC-US未追踪到HPV检测结果。ASC/SIL比值为1.546（504/326）。在90例HSIL以及1例SCC患者中，追踪到27例HSIL患者的子宫颈活检结果，病理组织检查显示26例为CINⅡ级、CINⅢ级，符合率为96.3%，另1例活检结果为CINⅠ级。

3 讨论

2015年上半年对兰陵地区13 832名妇女行子宫颈液基细胞学检查，结果显示细胞学异常834例（6.03%）。阳性者主要集中在25～55岁。可能与这一年龄段人群的生活方式，即性活动较频、较复杂、HPV感染的机会大有关，癌前病变发生也主要集中此年龄段。小于25岁的女性细胞学异常病例很少，仅为29例，占3.5%。大于55岁人群中细胞学异常病例明显减少，共59例，只占7%。可能与这一人群参加筛查的人数较少，以及激素水平的下降、性生活减少等因素有关。这些结果与蔡玉群等［7］报道的杭州市拱墅区的细胞学异常的年龄分布相似。本研究中LSIL病例的平均年龄为（39.2±9）岁，而HSIL+SCC病例的平均年龄为（43.9±8.8）岁，比LSIL的平均发病年龄大4.7岁，差异有统计学意义。这进一步说明子宫颈癌的发生主要是在高危型HPV，特别是HPV 16型、HPV 18型感染等因素的作用下，子宫颈上皮发生轻度不典型增生（CINⅠ级），随着时间的推移，部分患者逐渐发展为CINⅡ级、CINⅢ级，再进一步发展为浸润癌［8］。这一转变过程一般需要5～10年，应在这一阶段发现并阻断它的转变，以预防子宫颈癌的发生。另外，本次筛查结果显示微生物感染1 019例（7.37%），这说明子宫颈液基细胞学检查对特殊的微生物感染如滴虫、霉菌、放线菌、细菌性阴道病等的检出有较好敏感性，可为临床治疗提供依据。

子宫颈细胞学的诊断工作量大、其判读标准具有一定主观性，需由经过专门培训合格的细胞学病理诊断医师完成。为保证细胞学诊断质量，必须进行严格诊断质量控制［9］。2014年第三版的TBS系统强调通过对ASC的高危型HPV检测阳性率以及ASC/SIL比值，可以监控实验室内和实验室间诊断的质量和一致性［6，10，11］。本次研究的阅片工作由经子宫颈细胞学诊断培训并考核优秀的细胞学病理医师完成。为提高判读质量，参照美国病理学院的经验和要求，建立了一套完整诊断质量的控制标准。为避免诊断医师过于疲劳而造成误诊、漏诊，规定阅片量每天≤100张/人，13张/h。10%阴性病例由高年资医生复查，并对细胞学异常病例复查、确认，以提高诊断的可重复性。ASC/SIL比值要求控制在1.2～2（过低可能标准太严，ASC诊断少；过高ASC太多，SIL易漏诊）；ASC-US病例的HPV阳性检出率要求控制在40%～60%；另外，HSIL和SCC病例通过病理组织学对照，观察细胞学/组织学对照的符合率。本研究细胞学异常的阳性率为6.03%，介于国内报道的3.05%～8.01%［7，12，13］。本次研究的ASC/SIL比值为1.546，与美国细胞学诊断的中位数1.5相近［14］。本研究中诊断为HSIL和SCC病例的27例经组织学随访对照，其中26例为CINⅡ级、CINⅢ级，符合率为96.3%，提示细胞学与组织学具有较高的诊断一致性，明显高于李春光等［13］报道的80%的符合率。而另1例活检结果为CINⅠ级者，经复阅细胞学组织片，结果诊断明确。分析原因可能与病灶较小、活检未取得细胞学高级别病变组织区域有关。

本次筛查只对兰陵地区的子宫颈癌筛查结果进行汇总分析。另外，济南金域医学检验中心作为本次子宫颈癌筛查的合作单位，只承担了制片和诊断工作，这为本次研究带来了一定的局限性。主要体现在与患者沟通，追踪组织学活检，以及HPV病毒检测结果方面有一定困难。在本次筛查中，细胞学高级别病变的病例为90例，但追踪到的子宫颈活检组织学对照仅为27例，而唯一1例鳞癌则没有组织学结果。在本研究中，我们也没有追踪到ASC-US病例HPV检测结果。本筛查结果虽有一定的局限性，但在严格诊断质量控制下，通过对兰陵地区子宫颈液基细胞学筛查结果分析，可为掌握兰陵地区已婚女性子宫颈病变分布特征，并制定子宫颈癌筛查政策提供科学依据。

［1］ Ar by n M，C a stells a g uéX，de S an joséS，et a l.Wo r ldw i de b u r de n of ce r v i c a l c an ce r i n 2008［J］.A nn O n col，2011，22（12）:2675-2686.

［2］ S han t a V，K ri s hna m u r t h i S，G a j a l a ks h m i CK，et a l.E p i dem i olo g y of c an ce r of t h e ce r v i x:g lob a l an d na t i o na l pe r spect i ve［J］.J I n d i an M ed A ssoc，2000，98（2）:49-52.

［3］ S u S Y，Huan g JY，H o CC，et a l.E v i de n ce fo r ce r v i c a l c an ce r mo r t a l i ty w i t h sc r ee n i n g p r o gr a m i n T a i w an，1981-2010：a g e-pe ri od-co h o r t model［J］.BM C Pu bl i c H e a lt h，2013，13:13.

［4］ C an d a M T，D em ir N，S e z e r O，et a l.C l i n i c a l r es u lts of t h e l i q u i db a sed ce r v i c a l cytolo g y tool，L i q u i-PR E P，i n comp a ri so n w i t h co nve n t i o na l sme a r s fo r detect i o n of sq ua mo u s cell a b n o r m a l i t i es［J］. A s i an Pa c J C an ce r P r ev，2009，10（3）:399-402.

［5］ M oos a N Y，K ha tt a k N，A l a m M I，et a l.C omp a ri so n of ce r v i c a l cell mo r p h olo g y u s i n g two d i ffe r e n t cytolo g y tec hn i q u es fo r e a r ly detect i o n of p r e-c an ce r o u s les i o n s［J］.A s i an Pa c J C an ce r P r ev，2014，15（2）: 975-981.

［6］ N a y a r R，W i lb u r DC.T h e B et h esd a S ystem fo r R epo r t i n g C e r v i c a l C ytolo g y D e n i t i o n s，C ri te ri a，an d E xpl ana to r y N otes［Z］.T h ir d E d i t i o n. S p ri n g e r I n te r na t i o na l Pu bl i s h i n g，2015.

［7］ 蔡玉群，李薇，万惠卿，等.2010～2012年杭州市拱墅区已婚育龄妇女宫颈癌筛查结果分析［J］.中国肿瘤,2014，23（9）:752-756.

［8］ 欧亚梦兰，高琨，李力.宫颈高级别病变与HP V感染型别分析［J］.中国癌症防治杂志，2012，4（2）:197-200.

［9］ A lb u i sso n F，A n g e r E，Ba r o n V，et a l.［G u i del i n es fo r t h e ev a l ua t i o n of i n te r na l q ua l i ty co n t r ol of sme a r s fo r sc r ee n i n g of u te ri n e c an ce r i n Fr an ce i n t h e st r u ct u r es of Pa t h olo gi c A na tomy an d C ytolo g y.Fr e n c h A ssoc i a t i o n fo r Q ua l i ty A ss u r an ce i n Pa t h olo gi c A na tomy an d C ytolo g y（AFA Q A P）--C omm i ss i o n fo r ce r v i c a l sme a r s］［J］.A nn Pa t h ol，1998，18（3）:221-226.

［10］C i b a s ES，Z o u K H，C r u m C P，et a l.U s i n g t h e r a te of pos i t i ve h ig hri sk HP V test r es u lts fo r AS C-U S to g et h e r w i t h t h e AS C-U S/S I L r a t i oi n ev a l ua t i n g t h epe r fo r m an ceofcytop a t h olo gi sts［J］.A m J C l i n Pa t h ol，2008，129（1）:97-101.

［11］ T wo r ek J A，Jo n es B A，Raa b S，et a l.T h e v a l u e ofmo n i to ri n g hu m an p a p i llom a v ir u s D NA r es u lts fo r Pa p an i col a o u tests d i a g n osed a s a typ i c a l sq ua mo u s cells of un dete r m i n ed s ig n i f i c an ce：a C olle g e of A me ri c an Pa t h olo gi sts Q-P r obes st u dy of 68 i n st i t u t i o n s［J］.Ar c h Pa t h ol L a b M ed，2007，131（10）:1525-1531.

［12］段仙芝，白鹏来，王少明，等.2005-2010年内蒙古地区以人群为基础的12万例妇女子宫颈癌液基细胞学筛查结果分析［J］.中华妇产科杂志，2014，49（2）:140-142.

［13］李春光，李晓燕，蒋丽君，等.北京市海淀区部分地区妇女宫颈病变筛查［J］.中国老年学杂志，2013，33（8）:1930-1932.

［14］ R e n s ha w AA，A u g e r M，B ir dso n g G，et a l.AS C/S I L r a t i o fo r cytotec hn olo gi sts：A s u r vey of i ts u t i l i ty i n cl i n i c a l p r a ct i ce［J］.D i a g n C ytop a t h ol，2010，38（3）:180-183.

［2015-07-09收稿］［2015-07-22修回］［编辑 江德吉］

Liquid-based cytology screening for cervical cancer in Lanling district

ZHANG Liran1，WANG Xinguo1，XIE Fengxiang1，ZHAO Dongman1，FAN Botao1，LIXin1，QIDebo1，2（1Department of Pathology，Jinan Kingmed Diagnostics，Jinan，250101，P.R.China；2DepartmentofPathologyand Pathophysiology，ShanghaiMedicalCollegeofFudanUniversity，Shanghai200032，P.R.China）

QIDebo.E-mail：bobo8369@163.com

Objective To screen married women in Lanling District for cervical cancer using liquid-based cytology testing（LCT）. Methods Married women in Lanling district were enrolled into this study in the first half of 2015 based on stratified cluster sampling. Samples were stained by the pap method，analyzed by LCT and diagnosed based on the Tethesda system.Results Screening was completed for 99.96%of the 13，832 samples.Of the 13，832 samples analyzed，90（0.72%）showed Candida albicans infection；120（0.87%），vaginal trichomoniasis；30（0.22%），actinomycosis；and 770（5.57%），bacterial vaginosis.A total of 1，019 women（7.37%）showedmicrobial infections and 834（6.03%）showed cell abnormalities.Women with such abnormalities，most ofwhom were between 25 and 55 years old，included 479（3.46%）with atypical squamous cells（ASC）of unknown significance（ASC-US），25（0.18%）with atypical squamous cells thatmight correspond to high-grade squamous intraepithelial lesions（HSIL，ASC-H），235（1.70%）with low-grade squamous intraepithelial lesions（LSIL），90（0.65%）with HSIL，1（0.01%）with squamous cell carcinoma（SCC）and 4（0.03%）with atypical glandular cells（AGC）.The ratio of ASC to squamous intraepithelial lesionswas 1.546.Cervical biopsy showedthat 26 of the 27 women with HSIL had cervical intraepithelial neoplasiaⅡ orⅢ.The diagnostic coincidence rate was 96.3%. Conclusion Cervical LCT can detect a large number ofmicrobial infections and precancerous lesions，suggesting it is effective for cervical cancer screening ofmarried women.

Cervical neoplasm；Cervical intraepithelial neoplasia；Cervical liquid-based cytology；Screening

R737.33

A

1674-5671（2015）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.04

祁德波。E-mail：bobo8369@163.com