胃窗超声造影检查在胃癌术前分期中的局限性分析

王瑶琴 唐丽娜 沈友洪 陈轶洁 黄伟钦 邓小红

作者单位：350014 福州 福建省肿瘤医院超声科

临床研究

胃窗超声造影检查在胃癌术前分期中的局限性分析

王瑶琴 唐丽娜 沈友洪 陈轶洁 黄伟钦 邓小红

作者单位：350014 福州 福建省肿瘤医院超声科

目的 分析胃窗超声造影检查在胃癌术前分期中的局限性，以提高其超声诊断的准确性。方法 回顾性分析119例胃癌患者的120个癌结节行术前胃窗超声造影检查结果，以术后病理检查为金标准，对胃窗超声造影检查存在的误诊、漏诊原因进行分析。结果 胃窗超声造影检查119例胃癌的120个癌结节中，漏诊4例，T分期误诊34例，误诊率为28.3%；N分期误诊60例，误诊率为50.4%；M分期漏诊4例，漏诊率为3.4%。结论 准确地分析胃窗超声造影检查对胃癌术前分期的误诊、漏诊原因，并采取相应对策以提高超声诊断的准确性。

胃肿瘤；胃窗超声造影；胃癌术前分期；局限性

胃癌在消化系统恶性肿瘤的发病中居首位，手术治疗是目前较为有效的方法，而手术方式的选择及其预后与病理分级、有无淋巴结及远处转移密切相关。因此术前准确评估肿瘤的浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况对手术及临床治疗方案的选择至关重要。胃窗超声造影检查因其简单、无创、准确性较高而越来越多地受到医务人员的关注和应用，但其仍存在一定局限性，如假阴性和假阳性等，导致术前过度诊断。本研究以术后病理诊断为金标准，对胃窗超声造影检查胃癌术前分期的漏诊、误诊原因进行分析，并提出相应对策，以期提高胃癌术前分期的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

119例胃癌患者共120个癌结节，男性86例，女性33例，年龄22～82岁，平均（59.8±11.0）岁，均为我院2012年1月至2013年6月住院患者，全组患者术前均行胃窗超声造影检查。胃癌结节中早期胃癌16个，进展期胃癌104个；病变位于胃贲门部36个，胃窦部39个，胃底部8个，胃体25个，全胃弥漫性12个；腺癌87个（低分化33个，中分化15个，高分化39个），印戒细胞癌6个，黏液腺癌5个，腺癌合并印戒细胞癌16个，腺癌合并黏液癌2个，印戒细胞癌合并黏液癌4个。119例患者中行全胃切除术62例，胃大部分切除术42例，姑息切除手术15例。

1.2 仪器与造影剂

采用飞利浦HDI-5000和IU-22彩色多普勒超声显像仪，探头频率为2.0～5.0 MHz和5.0～12.0 MHz。胃窗超声造影剂选用湖州东亚公司生产的天下牌速溶胃肠超声造影剂，检查前用开水调制成稀糊状溶液备用。

1.3 检查方法

患者常规禁食8～12 h，次日晨空腹检查前5min口服400～500 ml胃窗超声造影剂，取平卧位与右侧卧位，辅以左侧卧位、坐位，依次检查食管下段-贲门切面、胃底切面、胃体切面、胃窦-胃角切面、胃冠状切面，确定病灶部位并测量病变大小，必要时应用高频探头对病灶进行局部扫查。观察病变部位的胃壁层次结构改变，判断病变浸润至胃壁层次、病变处胃蠕动情况，探测胃周、腹腔与腹膜后有无淋巴结肿大及周围脏器有无转移灶，储存图像并与手术及病理检查结果对照。

1.4 观察指标

正常胃壁声像图：显示为平行排列的5层，自内向外依次为强回声带-低回声带-强回声带-低回声带-强回声带，第一层强回声带为黏膜层，第二层低回声带为黏膜肌层，第三层强回声带为黏膜下层，第四层低回声带为肌层，第五层强回声带为浆膜层。

本研究胃癌超声检查TNM分期标准［1，2］，T分期为T1期：肿瘤浸润局限于第1层～第3层，即肿瘤位于黏膜层或黏膜下层尚未突破黏膜下层；T2期：肿瘤侵犯至第4层，即达肌层；T3期：肿瘤侵犯至第5层，即达浆膜层；T4期：肿瘤突破浆膜层或侵犯至邻近脏器。N分期为N0期：无淋巴结转移；N1期：有淋巴结转移。M分期为M0期：无远处转移；M1期：有远处转移。

2 结果

119例胃癌患者共120个癌结节，除1例为胃贲门及胃窦双原发癌外，其余均为单发病灶，超声检出率为96.7%（116/120）；漏诊4个病灶为双原发癌中位于贲门处较小隆起型早期胃癌1例，胃底平坦型早期胃癌1例，胃底胃体交界浅表型平坦型早期胃癌1例，胃壁弥漫性增厚型胃癌1例（误诊为粗大黏膜皱襞）。

从表1可见，胃窗超声造影检查对胃癌T分期误诊34例，误诊率为28.3%（34/120）。表2示胃窗超声造影检查对胃癌N分期误诊60例，误诊率为50.4%（60/119），未检出的57例胃癌淋巴结转移中有48例（84.2%）淋巴结直径为0.4～0.8 cm，另3例胃周围炎性淋巴结误诊为淋巴结转移。表3示11例M1期中，术前超声检出7例肝脏转移，与术后病理检查结果相符，另4例漏诊中1例误诊为血管瘤，1例肝内转移结节（直径为0.4 cm）未检出，2例肝十二指肠韧带片状浸润和大网膜的小结节（直径为0.2～0.4 cm）种植转移未检出。

表1 胃窗超声造影检查对胃癌T分期与病理检查对照结果

表2 胃窗超声造影检查对胃癌N分期与病理检查对照结果

表3 胃窗超声造影检查对胃癌M分期与病理检查对照结果

3 讨论

胃窗超声造影检查通过口服有回声型造影剂充盈胃腔，消除胃腔内气体、黏液对超声波的干扰，同时增加与胃壁及周围组织的对比度，从而可清晰显示胃壁的各层次结构［3］，达到准确T分期的目的，且胃壁及周围组织的对比度增加，有助于对周围淋巴结及周围组织浸润的判断。本研究胃窗超声造影检查阳性检出率为96.7%，显示该法有较高的诊断符合率，与徐春媚等［4］研究报道相似，但同时也发现存在一定的局限性。本组早期胃癌16例中未检出的1例为胃双原发癌，超声在检出较大的胃窦部病灶后，未仔细扫查余胃，漏诊位于贲门部较小隆起型病灶，提示扫查时应全面、多切面地仔细观察全胃，不能满足于单发病灶的检出。早期胃癌的漏诊与胃癌发生部位、患者体型肥胖、胃肠道气体较多有关，且早期平坦型胃癌的病变较小，病变部位回声改变不明显，与周围正常组织无良好的对比度。本组进展期胃癌中1例未检出，为全胃壁弥漫性增厚患者，因其胃壁层次较厚，胃镜组织活检未发现恶性组织，因而误诊为胃壁黏膜粗大，经回顾性分析发现因其胃腔狭窄，胃蠕动消失所致。

本组病例T1期、T2期存在过度分期，可能与肿瘤浸润时周围伴有炎症、水肿，导致胃壁回声减低、胃壁增厚，超声很难区分肿瘤组织和癌旁炎性反应组织引起的胃壁回声改变有关［5］。此外胃癌多同时伴有溃疡，溃疡底部纤维化、瘢痕形成，胃壁明显增厚使其层次消失，甚至浆膜中断或不清，从而导致过度分期［6］。王亮等［7］研究认为胃双重造影通过增加静脉注射SonoVue观察病灶微血管灌注情况，明显提高T分期准确性，可与超声内镜媲美。而T4分期不足的原因为肿瘤只对胃周围的脂肪组织、脉管系统和结肠单侧壁或神经等进行微浸润，无明显包块，超声敏感性差；且超声为二维断面扫查，整体观及空间关系较差，可能遗漏立体病灶浸润的最深处。

临床上胃淋巴结转移的检出率较低，虽然淋巴结的大小与肿瘤转移密切相关，但正常大小的淋巴结出现微转移在胃癌患者中也很常见［7，8］。本组病例中4.2%的转移淋巴结小于1 cm，超声不易检出，再者贲门部受胸骨柄影响，胃大弯受气体影响，这些部位的淋巴结检出率更低［8，9］。因此，在深度允许的情况下病灶周围尽量使用高频探头及局部放大技巧，以期发现更多的转移淋巴结。有研究［10］报道在术前淋巴结转移的诊断能力（总体N分期）方面，核磁共振与多层螺旋CT灵敏度较高，两者差异无统计学意义，超声次之。临床上淋巴结因炎症而反应性增大在胃癌患者中也较常见，超声造影［11］及超声引导下穿刺活检可提高诊断特异性。

胃癌的远处转移，特别是实质脏器的转移，因超声检查有较好的对比性，故具有较高的诊断符合率。但胃癌肝转移的超声声像图表现多样，其病灶小且声阻抗差小，当超声呈等回声时，常规超声无法辨认，而高回声与血管瘤不易鉴别，具有一定的局限性，但超声造影可对肝内结节进行鉴别及发现更多的转移灶［12］。本组2例远处转移漏诊与腹盆腔转移灶体积较小，且附着于腹膜和肠管上，缺少良好对比度，超声敏感性较差有关。因此对腹水、腹膜增厚等间接征象者要保持高度警惕。

综上，胃窗超声造影检查可为胃癌患者术前分期提供重要依据，但仍有一定的局限性，应充分了解其漏诊、误诊的原因并采取相应措施，以更准确地评估患者的分期，提高超声诊断的准确性。

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［2015-06-07收稿］［2015-07-18修回］［编辑 阮萃才］

Lim itations of oral ultrasonic contrast agent for preoperative diagnosis of gastric carcinoma

WANG Yaoqin，TANG Lina，SHEN Youhong，CHEN Yijie，HUANG Weiqin，DENG Xiaohong（Department of Ultrasound，Fujian Province Cancer Hospital，Fuzhou 350014，P.R.China）

Objective To analyse the limitations of oral ultrasonic contrast agent for gastric carcinoma to improve the accuracy of diagnosis.M ethods Medical records of 119 patients with gastric cancer were retrospectively reviewed to identify misdiagnoses and their contributing factors during preoperative ultrasound of 120 cancer nodules using oral ultrasonic contrast agent.Results Of the 120 nodules，four were not detected，34（28.3%）were misdiagnosed in the T stage，60（50.4%）were misdiagnosed in the N stage，and 4（3.4%）were not detected in the M stage.Conclusion Understanding the reasons for preoperativemisdiagnosis of gastric carcinoma using oral ultrasonic contrast agent and adopt corresponding measuresmay improve diagnostic accuracy.

Gastric neoplasm；Oral ultrasonic contrast agent；Preoperative staging of gastric carcinoma；Limitations

R735.2

A

1674-5671（2015）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.08