联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术一例并文献复习

向邦德张志明袁卫平马良邱警锋黎乐群，4

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科；2广西肝癌诊疗工程技术研究中心；3广西医科大学研究生学院；4区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点实验室（广西医科大学）

临床研究

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术一例并文献复习

向邦德1，2张志明1，2袁卫平1，2马良1，2邱警锋1，3黎乐群1，2，4

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科；2广西肝癌诊疗工程技术研究中心；3广西医科大学研究生学院；4区域性高发肿瘤早期防治研究教育部重点实验室（广西医科大学）

目的 讨论联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy，ALPPS）治疗巨大肝癌的可行性、安全性和临床价值。方法 收治1例巨大肝癌患者并行ALPPS，回顾分析其临床资料并复习文献。结果 术前评估患者未来剩余肝脏体积约占标准肝体积的21.06%。患者一期手术行右侧门静脉结扎和左、右半肝原位劈离；一期手术术后7 d，剩余肝脏体积达标准肝体积的48.84%，第13天二期手术行右半肝切除术。术后患者未出现严重肝功能衰竭，但围手术期出现胸腔积液和腹水等并发症，经治疗后顺利出院。术后2个月随访，未见复发、转移，AFP降至正常范围。结论 ALPPS为残肝体积过小的肝肿瘤患者接受根治性切除术提供了一种新方法，但ALPPS并发症和死亡率均较高，采取该术式应慎重。

肝肿瘤；联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术；文献复习

临床上残余肝体积过小而导致致命性肝功能衰竭是极量肝切除术中最严重的并发症之一，其限制了大范围肝切除术的开展。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）的应用为残余肝体积过小的肝肿瘤患者提供了根治性切除的机会。该手术分两期进行，第一期结扎病侧的门静脉分支，完全离断病侧和保留侧之间的肝组织；待保留侧肝脏体积增大后，第二期切除病侧肝脏［1，2］。2014年6月我科收治1例按传统手术方式无法切除的巨大肝癌患者并成功实施ALPPS，现报道并进行文献复习，以探讨ALPPS的安全性、可行性和临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月我科收治1例巨大肝癌患者，男性，43岁，因右上腹不适10 d入院。体格检查：身高170 cm，体重66 Kg，无肝掌和蜘蛛痣。腹平坦，无腹壁浅表静脉曲张，腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾右肋下未触及，Murphy征（－），腹部移动性浊音（－），肠鸣音正常。实验室检查：AFP大于12 100 ng/ml，乙肝两对半为小三阳，血常规、肝肾功能和凝血功能均正常，肝功能Child-Pugh A级。入院诊断：肝右叶肝细胞癌，BCLC分期为A期。术后病理诊断为中分化肝细胞癌，可见脉管内癌栓形成，未见癌肿侵犯神经，周围肝组织呈G1S0改变。

1.2 影像学检查及残余肝体积测量

术前上腹部CT平扫+增强扫描+血管重建显示（图1a、图1b）：肝脏右叶肿物为17.5 cm×12.5 cm× 12 cm，动脉期病灶明显不均匀强化，门静脉期呈相对低密度。根据《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）》计算出患者标准肝脏体积为1 249ml，应用Myrian肝脏手术三维重建系统进行三维重建（图1c），测量行右半肝切除剩余肝脏体积为263 m l，术前残肝体积评估占标准肝脏体积的21.06%，肝功能衰竭风险极大，决定行ALPPS手术。

1.3 手术方法

1.3.1 第一期手术 2014年6月4日在全身麻醉下行手术治疗。开腹探查肝脏呈轻度肝硬化表现，肝门淋巴结无肿大，门静脉主干无癌栓。肿瘤位于肝Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段、Ⅷ段，大小约为18 cm×13 cm×13 cm，与膈肌有粘连，测量左肝横径为14.5 cm，上下径为10 cm，前后径为5 cm。切除胆囊，在第一肝门处解剖出肝右动脉后绕过7号丝线进行标记，不结扎，解剖出门静脉右支后进行结扎（图2a）。于左右半肝缺血线切开肝实质（图2b），达下腔静脉前方肝切缘止血，经胆囊管残端注水检查无胆漏，肝离断面之间填塞速即纱（图2c）。为了避免挤压肿瘤，遵循“non-touch”无瘤原则，未游离右半肝。切除过程中阻断第一肝门入肝血流2次，分别为15min和10min，间隔5min。右膈下和肝离断面之间分别放置引流管一根。手术时间为230min，出血量为200ml，未输血。

1.3.2 第二期手术 2014年6月17日在全身麻醉下进行手术，原切口进腹，探查见肝离断面及第一肝门处有疏松粘连，容易分离，有少量血性腹水（图2d）。肿瘤增大为20 cm×15 cm×15 cm。残肝体积较第一次手术时增大，（左肝横径、上下径、前后径由第一次手术时测量的14.5 cm、10 cm、5 cm分别增至20 cm、11 cm、6 cm）。先后结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管。游离肝脏过程中切除肿瘤受侵的部分膈肌并修补。于肝右静脉根部结扎切断肝右静脉，移除标本（图2e、图2f）。右膈下放置引流管一根，关腹。手术时间为280min，术中出血为2 500ml，输注RBC 8U，血浆600m l。

1.4 随访

出院后每个月随访，复查肝功能、AFP、肝脏超声及CT检查。

2 结果

2.1 围手术期肝体积变化

术前测量剩余肝脏体积为263ml，占标准肝脏体积的21.06%。第一期手术术后第7天测量剩余肝脏体积为610 ml（图1d、图1e），较术前增加132%，占标准肝脏体积的48.84%，说明残余肝体积达到手术切除要求的安全范围，但肿瘤体积明显增大（术前为1 835 ml，第一期术后第7天为2 124 ml，第一期术后第13天为2 503ml）。

2.2 围手术期血液生化指标变化

患者围术期血液各项生化指标检测见表1。

2.3 围手术期并发症

第一期手术术后第6天患者并发胸腔积液和肺部感染，检测PaO2为68mmHg，予胸腔置管引流及抗炎治疗后好转。术后第12天检测PaO2为81mmHg，术后第13天行第二期手术。第二期手术术后出现腹水，给予白蛋白等治疗后好转。围手术期未出现胆漏和腹腔感染等并发症发生。

2.4 术后随访

第二期手术后10 d CT检查剩余肝脏体积增至938 ml（图1f），肝脏未见明显占位性病变，术缘存在包裹性积液，AFP为126.70 ng/ml。第二期手术术后60 d检测AFP为6.50 ng/ml。

表1 患者行ALPPS手术围手术期血液生化指标检测结果

图1 患者围手术期CT检查结果及三维重建图像

图2 ALPPS的分期手术图

3 讨论

随着肝脏外科手术技术的提高，肝癌手术已无禁区，但残余肝体积过小导致肝功能衰竭而制约了大范围肝切除术的开展。为了解决残余肝体积不足的难题，1990年日本Makuuchi等［3］首次应用栓塞门静脉右支促进肝左叶增生的技术，安全地切除右肝巨大肝癌。但该手术间隔时间较长（约需4～8周），剩余肝脏体积增长速度较慢（增加20%～46%），且部分患者因肿瘤进展失去了第二阶段肿瘤切除的机会。2012年德国Schnitzbauer等［1］首次报道25例肝癌患者行ALPPS后，该技术得到迅速推广［4～6］。但目前ALPPS作为一项全新的术式，手术技术尚未成熟，仍需进一步积累经验。目前ALPPS适应证主要包括：⑴正常肝脏、剩余肝脏体积占标准肝脏体积＜30%；⑵异常肝脏（梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等）、剩余肝脏体积占标准肝脏体积＜40%［7］。

本例患者术前测量剩余肝脏体积占标准肝脏体积的21.06%，如按传统方法行肝切除术而致肝功能衰竭的风险极大。我们采用ALPPS，第一期手术术后第7天测量剩余肝脏体积占标准肝脏体积的48.84%，说明残余肝脏在短期内迅速增大，达到手术切除要求的安全范围。ALPPS引起肝急速增生的主要原因是门静脉右支结扎以致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中；另外，肝脏离断所引起的局部创伤，可成为肝脏再生的强烈刺激因素。ALPPS另一个显著优势是病侧肝脏仍然有肝动脉供血和完整的胆道系统，在一定程度上仍然发挥了部分肝脏的生理功能，从而避免了肝功能衰竭的发生。本例患者第一期手术后总胆红素最高值为术后第1天（26.90μmol/L），说明病侧肝脏发挥了临时辅助性肝脏功能的作用。

据国内外文献报道ALPPS术后并发症发生率高达64%［1］，死亡率为22%［6］，最常见的并发症为胆汁漏、感染和肝功能衰竭［4，7］。本病例在第一期术后第7天，残肝体积占标准肝脏体积已达到48.84%，按常规能行二期手术，但患者出现了肺部感染和右侧胸腔积液，检测PaO2为68mmHg，无法耐受手术。经胸腔置管引流及抗炎治疗，一期手术术后第12天检测PaO2上升到81mmHg，第13天才行第二期手术。另外，本病例还发现在两期手术之间肿瘤体积明显增大（第一期术前为1 835ml，第二期术前为2 503ml），这与其他病例报道不同。究其原因尚不明，分析有可能为肝组织离断损伤刺激肿瘤生长；或是由于肿瘤巨大侵犯膈肌，从膈血管中获得更多的营养所致。

随着文献报道增多，对ALPPS存在不同观点。首先，第一期手术中是否需要全部游离病侧肝脏？目前大部分文献报道在第一期手术中充分游离病侧肝脏，可使第二期手术更为简单［7］；但也有学者认为该法违反无瘤原则，且肿瘤巨大与膈肌有侵犯时，游离肝脏时容易导致肿瘤破裂而出现无法停止的出血，使术者进退两难。本例患者因肿瘤巨大，术前预测肿瘤可能侵犯膈肌，因此未游离右半肝，但第一期手术后肿瘤也继续生长，且第二期手术中证实肿瘤侵犯膈肌，术中出血较多。我们认为如果肿瘤较小且术前预测未侵犯膈肌，可充分游离病侧肝脏，而当术前预测肿瘤可能侵犯膈肌，则不游离病侧肝脏。其次，第一期手术中病侧肝脏是否需要用塑料袋包裹值得商榷。这种方法虽然可以引流胆汁漏，减少第二期手术的粘连；但塑料袋作为异物，容易增加感染风险，且如果残余肝增生不显著而无法行二期手术时，则需要再次开腹取出塑料袋。本例患者未采用塑料袋，而采用速即纱填塞肝组织离断面，既达到创面止血的目的，又预防了肝组织离断面的粘连。另外，由于患者短期内面临两次手术打击，因此如何减少手术创伤是值得术者重视的问题。已有报道一期手术采用腹腔镜下完成或两期手术均在腹腔镜下完成ALPPS［8］，这有助于减少手术创伤，但需要具备熟练的腹腔镜操作技术。

总之，ALPPS为原来认为不能切除的肝癌患者提供了根治性切除的机会。但由于该术式并发症和死亡率均较高，故应慎重选择且应由经验丰富的肝脏外科医生来完成。ALPPS的远期疗效尚无定论，需要开展大样本、前瞻性的深入研究和探讨。

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［7］ 刘允怡，刘晓欣.对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评［J］.中华消化外科杂志，2013，12（7）：481-484.

［8］ 郑树国，李建伟，肖乐，等.全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌［J］.中华消化外科杂志，2014，13（7）：502-507.

［2015-01-16收稿］［2015-03-20修回］［编辑 阮萃才］

Associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy：a case report and literature review

XIANG Bangde1，2，ZHANG Zhiming1，2，YUAN Weiping1，2，MA Liang1，2，QIU Jingfeng1，3，LI Lequn1，2，4（1Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；2Guangxi Liver Cancer Diagnosis and Treatment Engineering and Technology Research Center；3Graduate School of Guangxi Medical University；4Key Laboratory of High-Incidence-Tumor Prevention Treatment，Ministry of Education，Nanning 530021，P.R.China）

LILequn.E-mail：Li-lequn@263.net

Objective To investigate the safety and efficacy of associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy（ALPPS）for the treatment of huge hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods A patientwith huge HCC was admitted in June 2014 to the Affiliated Tumor Hospital of GuangxiMedical University and underwent ALPPS.The clinicopathological characteristics and operative outcomes of this patientwere compared with the ALPPS literature.Results Preoperative assessment showed a ratio of future liver remnant to standard liver volume of 21.06%.The patient underwent a first-stage operation involving right portal vein ligation and in situ splitting of the liver parenchyma.At 7 d after this operation，the ratio of future liver remnant to standard liver volume was 48.84%.At 13 d after the first operation，the patient underwent a second-stage operation involving right hemihepatectomy.The patient experienced perioperative pleural effusion and ascites，and was discharged without severe postoperative liver failure.During 2-month follow-up，nometastasis or recurrence occurred，and AFP levels remained within the normal range.Conclusion ALPPSmay be a new treatment option for patients with liver neoplasm whose future liver remnant volume is too small to allow radical resection.ALPPS is associated with highmorbidity and mortality，suggesting the need for careful patient selection.

Liver neoplasm；Associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy；Literature review

R735.7

A

1674-5671（2015）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.06

国家自然科学基金资助项目（81260331）；国家科技重大专项课题（2012ZXl0002010001009）

黎乐群。E-mail：Li_lequn@263.net