桂芍知母汤加减辨证治疗类风湿关节炎的体会

李雯燕 宋国平 赵振新 周生潮 王文静

【摘 要】 运用经方桂芍知母汤治疗类风湿关节炎，合适的运用时机、患者自身机体的状态和医师准确的辨证、对经方精熟的掌握有机的结合起来，经方的疗效优势才能真正发挥。

【关键词】 关节炎，类风湿;桂芍知母汤;辨证论治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.014

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹证”范畴，又有“尪痹”“骨痹”“历节”“顽

痹”[1]之称。桂芍知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉症并治篇》，主治风湿历节病，原书载：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”难治性或活动性RA临床特点恰如本方所述[2]，桂芍知母汤也是历代医家治疗痹证的主方。笔者查阅桂芍知母汤相关临床研究文献，结果更多显示本方治疗优势，如许雅钧[3]报道桂芍知母汤能明显减轻RA患者关节疼痛、肿胀、压痛及关节功能障碍指数，缩短晨僵时间，改善患者日常生活质量，并且实验室指标亦有改善。由于RA患者年龄、性别、病程、体质、症状、体征等个体差异较大，而中医相应的辨证也有正邪偏盛、寒热虚实夹杂、风痰瘀湿等病机的不同，如何在临床适时把握经方的应用，突出治疗效果？总结如下几点心得体会。

1 桂芍知母汤更适合病程早期和病情处于活动期的患者

早期和活动期RA患者临床辨证多数为寒热错杂型，主要的表现为明显的关节肿胀、疼痛剧烈、畏寒或伴有发热，舌苔或白或黄，脉象弦滑或数。本方适用于痹证初起以及痹证久而复发，以邪实为主者[4]，与笔者体会类同。

2 辨证时应尽量确切地把握符合经方的主要症状要素特点

对于需要实施辨证治疗的RA患者，除采集重要的基本病史资料外，应当注重患者的一般体质情况。如果患者形肥多湿，则本方不宜使用，因为此类患者多为阳虚体质，本方中药物寒热并用，特别是知母、白芍药性寒凉不宜助阳，而辛散药物如麻黄、桂枝、防风、生姜等更因湿浊太甚而难以发挥药效。对于关节严重畸形、疼痛较剧，辨证属于瘀甚者，如果使用本方施治恐难奏效，需酌情予以化裁调整应用或慎用。而对于形体偏瘦、以关节肿胀、活动受限伴疼痛、周身不适、头目眩晕、乏力、纳差呕恶为主要临床特点，辨证多属寒热错杂、络脉痹阻伴清阳不升、浊阴不降的患者，则每易奏效。

3 根据兼症可适当将经方辨证化裁应用

本方特别适用于痹证寒热错杂证，其诊断要

点：关节红肿热痛，但逢寒痛甚，且触之不热;或关节肿痛，局部怕冷，但触之发热;关节肿痛，自觉局部发热，又感微恶风寒;或身热，关节肿痛，局部喜热，舌质或淡或红，舌苔或黄或白，或黄白相间，脉弦或紧或数[5]。但临床RA患者除上述关节主证以外，常有较多兼证存在，如果仅仅偏于主证的准确辨证，舍弃兼证不作考量，即使应用原方治疗，疗效也会欠佳。临证常需要将桂芍知母汤辨证化裁使用，例如患者正气亏虚（病程日久、高龄瘦弱）明显，辨证以气血虚（面白、纳差、乏力等）为主者，可加用黄芪、党参、黄精、枸杞子;肝肾不足（腰腿酸软、目花耳鸣等）者，可加用桑寄生、独活、牛膝、威灵仙;血瘀重（关节严重畸形、痛有定处）者，可加用红花、赤芍、丹参、乳香;湿浊甚（关节肿胀僵硬为主、舌苔白腻）者，可去知母、白芍，加用薏苡仁、（下转第62页）

（上接第57页）白芥子、地龙、苍术;风或热邪偏甚者，可去附子、麻黄，加用羌活、秦艽、紫苏、忍冬藤;偏于上肢者，加用姜黄、威灵仙、白芷;偏于下肢者，加用独活、防己、牛膝。

4 注意经方使用疗程

笔者长期临床观察发现，辨证合宜实施本方

2周即可见明显疗效，4周后疗效增加，服用6周及12周后临床疗效及相关病情活动指标均有明显改善[6]。因中药汤剂具有扶正祛邪、调理机体的作用，长期服用疗效稳定可靠，并且安全，无明显毒副作用。根据笔者的临床体会，建议服用4周为1个疗程，连用3个疗程为1个治疗周期，可根据病情具体情况进行治疗周期的确定。发作期患者至少应用1个治疗周期，缓解期患者按疗程制订治疗计划。

5 应用经方常见的不良反应

在临床辨证准确的前提下，进行对应的药物加减化裁调整，绝大多数患者在应用本方的过程中耐受性好，疗效显著。也有个别患者，在服用过程中出现皮疹、周身自觉热感明显、麻木、恶心，但症状轻微，部分症状可自行缓解，部分症状经过药物调整化裁很快痊愈。笔者观察到不良反应的出现与患者个体体质有一定关联，可进行干预处置，中药总体的疗效未受影响。

桂芍知母汤主治周身遍痛的风湿历节病，其功效为祛风除湿、温经宣痹、滋阴清热并用，使风湿去、虚热除、阴血生，则病自愈[7]。现代药理研究证实，本方具有抗炎、调节免疫等作用[8-10]。桂芍知母汤辨证加减治疗RA进一步确切的治疗机制，仍需积极探讨。

6 参考文献

[1] 王伟钢.类风湿关节炎的中医药治疗概况[J].继续医学教育，2006，20（19）：74-77.

[2] 余建华，张衡.中西医结合治疗难治性类风湿关节

炎[J].中国实验方剂学杂志，2010，16（8）：203-205.

[3] 许雅钧.桂芍知母汤加味治疗早期类风湿性关节炎临床疗效[J].山西中医学院学报，2013，14（6）：38-39.

[4] 孟庆春.内科疑难病中医治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，2002：840-848.

[5] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：53.

[6] 李雯燕，宋国平，曹丽霞，等.桂芍知母汤联合来氟米特治疗急性类风湿关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：12-14，18.

[7] 李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：60.

[8] 许家骝，罗霄山，张诚光.桂枝芍药知母汤抗风湿的药效学研究[J].中药材，2003，26（9）：662-664.

[9] 赵慧，顾立刚，陈小军，等.桂枝芍药知母汤对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β活性的影响[J].中国中医药信息杂志，2005，12（11）：27-29.

[10] 张琦，吴轰，江泳，等.桂枝芍药知母汤对转基因小鼠胶原诱导性关节炎T淋巴细胞增殖的影响[J].成都中医药大学学报，2006，29（3）：24-26.

收稿日期：2014-11-03;修回日期：2014-11-30