经络刮疗联合甲氨蝶呤及羟氯喹治疗活动期类风湿关节炎临床观察

吴方真 张学君 林栋 洪霖 洪钰竺 王芳玲 陈丽云 吴强

【摘 要】目的：观察经络刮疗对活动期类风湿关节炎的临床疗效。方法：将60例类风湿关节炎患者随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组给予甲氨蝶呤+羟氯喹治疗;治疗组在对照组基础上配合经络刮疗。疗程均为3个月。观察两组晨僵时间、HAQ评分、DAS28评分。结果：两组均能缩短晨僵时间、降低HAQ评分，且治疗组优于对照组（P < 0.05）。两组均能减少DAS28评分，但组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：对活动期类风湿关节炎患者，经络刮疗可改善晨僵症状及关节功能，提高生活质量。

【关键词】 关节炎，类风湿;经络刮疗;非药物治疗;甲氨蝶呤;羟氯喹

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.005

Clinical Observation of Treating Active Rheumatoid Arthritis with Meridian-Collateral Scraping Therapy Combined with Methotrexate and Hydroxychloroquine

WU Fang-zhen，ZHANG Xue-jun，LIN Dong，HONG Lin，HONG Yu-zhu，WANG Fang-ling，

CHEN Li-yun，WU Qiang

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical effect of meridian-collateral scraping therapy on active rheumatoid arthritis.Methods：60 cases with rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a treatment group，30 cases of each.The control group was treated with methotrexate and hydroxychloroquine; while the treatment group，based on the treatment of the control group，was treated with meridian-collateral scraping therapy.After a 3-month course of treatment，the time of morning stiffness，HAQ score and DAS28 score of the two groups were observed.Results：The time of morning stiffness of the two groups was shortened and the HAQ score was lowered，but the treatment group was better than the control group （P < 0.05）.The DAS28 score of the two groups was reduced，there being no significant differences between groups （P > 0.05）.Conclusion：For patients with active rheumatoid arthritis，meridian-collateral scraping can improve the symptoms of morning stiffness，joint function and their life quality.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;meridian-collateral scraping therapy;non-drug therapy;

methotrexate;hydroxychloroquine

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为主要病理改变的常见自身免疫性疾病，主要涉及四肢小关节，亦可累及全身多个关节，是医学界公认的难治性、迁延性关节病，致残率高达50%[1]。活动期RA常以晨僵、关节肿痛、关节功能障碍等为主要表现，因致病因素较多、病理属性复杂，仅以药物治疗常难达到满意效果，恰当运用非药物治疗可提高疗效[2]。笔者在甲氨蝶呤+羟氯喹的基础上加用经络刮疗治疗活动期RA患者30例，与单纯用甲氨蝶呤+羟氯喹者对照观察，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年12月至2014年1月在本院完成全部疗程的RA患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。课题执行期间共纳入受试者78例，治疗组中，疗程未满者10例，视为脱落;对照组中，无故自行退出6例，合并肺部感染1例、肺间质病变1例，均拒绝进一步诊疗，共脱落8例;最终采用效力分析将完成全部疗程的60例进行统计。治疗组女24例，男6例;年龄（56.53±14.51）岁;病程（14.60±15.44）个月;晨僵时间（101.00±31.14） min;DAS28评分（6.48±1.13）分;健康调查问卷（HAQ）评分（1.64±0.31）分。对照组女23例，男7例;年龄（57.50±15.06）岁;病程（14.30±15.58）个月;晨僵时间（97.33±61.77）min;DAS28评分（5.96±0.98）分;HAQ评分（1.63±0.31）分。两组患者在性别、年龄及病情资料（病程、晨僵时间、DAS28评分、HAQ评分）等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照美国风湿病学会（ACR）在第51届风湿病年会修订的RA诊断标准、中国中西医结合研究会——风湿类疾病专业委员会成立暨全国学术会议的RA活动期标准、2008年ACR治疗推荐[3]。

1.3 纳入标准 ①符合RA诊断标准，并处于活动期者;②患者知情同意。

1.4 排除标准 ①过敏体质、有药物过敏史者;②长期经非本方案的药物治疗，且不能更换者;

③严重的关节畸形，甚至残疾，无劳动能力者;

④重叠其他风湿免疫疾病者，如肌炎、干燥综合征、硬皮病等;⑤怀疑或确有酒精、药物滥用病史者，并发感染，白细胞减少症，眼底病变，糖尿病，神经系统病变，心、肺、肝、肾功能不全，精神病，全身极度衰竭，恶性肿瘤等;⑥准备妊娠、妊娠或哺乳期妇女;⑦具有工作、生活环境不稳定等降低入组可能、造成病例脱失的情况，或其他使入组出现复杂化的病变，而不宜进行临床试验者。

1.5 剔除、脱落及中止试验标准 ①纳入后，发现和纳入标准不符者，或未按治疗方案执行者，均予剔除;②无故自行退出，或机体产生特殊生理病理变化、并发症或不良事件，经处理后未改善，甚至加重，拒绝进一步诊疗，或无法继续参与本治疗方案，或未完成全部疗程，最终对疗效评估产生不良影响的病例，判定为脱落;③病情急剧恶化，甚至发生严重的并发症，或产生严重的不良事件，予中止试验。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予口服甲氨蝶呤[上海医药（集团）有限公司信谊制药总厂生产，国药准字H31020644]，以7.5 mg为起始剂量，逐步加量，最多15 mg，每周1次;羟氯喹（上海中西制药有限公司生产，国药准字H19990263），每次0.2 g，每日2次。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用经络刮疗（本院5名医师，经操作培训后，共同执行经络刮疗，于清晨操作，部分患者经培训及定期考核后，可自行操作，执行时间同前）。经络刮疗，即以边缘圆钝的牛角板为工具，左手扶被刮部位，右手持刮板，在四肢肘膝关节以下、腕踝关节以上的内外侧经络线快速顺经轻刮，每秒3次，刮疗范围呈面状，刮疗力度以皮色基本不变、无痛或微痛或皮肤微热为度，不出痧，不外涂佐剂，每经刮20次，每日1次。

两组治疗开始时，可每周口服叶酸片5 mg预防叶酸不足。1个月为1个疗程，共3个疗程，疗程间无间隔。

2.2 药物常见不良事件处理及安全性评估 若出现可耐受症状（如恶心、腹泻等胃肠道症状，或皮肤瘙痒等过敏症状），可予雷贝拉唑保胃、蒙脱石散止泻、西替利嗪抗过敏等处理，每月查血常规、肝肾功能，行药物安全性评估。

2.3 观察指标 治疗前，观察两组的DAS28评分、HAQ评分、晨僵时间;治疗第1，2，3，4，12周观察HAQ评分;治疗第4，8，12周观察DAS28评分、晨僵时间。

2.4 疗效评定标准 晨僵时间：将始发晨僵的时刻记为起始时间，晨僵明显好转的时刻记为终止时间，时间差值即为晨僵时间，以分钟计算，该指标可用来衡量晨僵改善情况及疗效评价[4]。HAQ评分：为RA常用量表，总分介于0至3分之间，用于评估患者关节功能恢复情况，进而评估生活质量等健康情况，为RA疗效评价指标之一[5]。DAS28评分：①28个关节压痛数;②28个关节肿胀数;③红细胞沉降率;④C-反应蛋白;⑤患者整体健康状态评估。上述5个数值，经评分软件计算，得出具体分值，评估疾病活动度及分级，指导用药及评价疗效。DAS28≤2.6，提示疾病缓解;2.6 < DAS28≤3.2，提示低度活动;3.2 < DAS28≤5.1，提示中度活动;DAS28 > 5.1，提示高度活动[3]。

2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。性别比较采用χ2检验，其他治疗前基线评估（年龄、病程、晨僵时间、HAQ评分、DAS28评分）的比较均采用独立样本t检验，疗效指标在不同治疗时间的组内及组间比较均采用重复测量方差分析。首先进行Mauchly's球形检验，若结果显示两组协方差阵的不满足球形性（P < 0.001），则对自由度进行Greenhouse-Geisser法校正。检验水准α = 0.05。

3 结 果

3.1 晨僵时间 处理组间差异有统计学意义

（P = 0.033），不同时间点之间差异有统计学意义

（P < 0.001），时间与处理效应交互作用差异有统计学意义（P < 0.001）。提示两组均可缩短晨僵时间，且治疗组优于对照组。见表1、表2、图1。

3.2 HAQ评分 处理组间差异有统计学意义

（P = 0.038），不同时间点之间差异有统计学意义

（P < 0.001），时间与处理效应交互作用差异有统计学意义（P < 0.001）。提示两组均可降低HAQ评分;随着治疗时间的推移，治疗组HAQ评分降低的幅度优于对照组。见表3、表4、图2。

3.3 DAS28评分 处理组间差异无统计学意义

（P = 0.461），不同时间点之间差异有统计学意义

（P < 0.001），时间与处理效应交互作用差异有统计学意义（P < 0.05）。提示两组均可降低DAS28评分。见表5、表6、图3。

4 讨 论

4.1 经络刮疗治疗活动期RA的中医相关分析

活动期RA属中医学“痹证”范畴，其重要病机为经络痹阻，发病特征是本虚标实，关节、筋肉、经络痹阻不通[1]。经络刮疗源自李定忠教授的“经络皮部按摩梳理法”，李定忠教授最初将该法用于美容保健，刮疗过程无痛无痕，无出痧，无外涂佐剂，在改善皮肤血运及营养状态方面，效果颇佳[6]。笔者在此基础上将其应用于其他保健治疗，发现该法有助于缓解活动期RA的晨僵症状，但门诊观察例数少，故开展本课题，进一步临床观察。经络刮疗主要在四肢皮部进行顺经快速轻刮，为了操作方便，课题的施术部位取四肢肘膝关节以下、腕踝关节以上的内外侧经络线;因皮部以面划分[7]，故选牛角板行面状刮治。该法利用皮部与经络系统的整体关联，本着“经络以通为用”的原则，助经气顺畅通调，病自外去，痹证得瘥;而其刺激的皮部，乃散布于全身皮肤的细小络脉，可通过经络系统发挥多层次连接作用，将人体各脏器、组织等联为有机整体，进而贯通全身，整体调控，使阴阳气血津液平衡，机体功能恢复正常[7]。

4.2 经络刮疗减少晨僵时间及HAQ评分的机制可能与皮肤HPA轴相关 经络刮疗对经络的刺激和其他理化刺激相比，最主要的不同在于，该刺激可促使经络系统发挥调控作用，包括大脑、丘脑、中脑边缘系统、神经递质及植物神经、外周神经、胶原、体液、各种组织器官等在内的经络载体，参与该调控的连动过程，神经内分泌系统的HPA轴则作为连动过程的重要纽带，促进经络内病外治、整体调整，使疾病达到临床缓解[8]。经络刮疗在发挥经络系统调控作用的同时，促使皮肤HPA轴被活化，分泌皮质醇，抑制RA相关细胞因子，改善晨僵，缩短晨僵时间[9]。皮质醇亦可激活中枢HPA轴，致运动系统进行自身动态平衡的调节、重建机体适应性反应，促进患者关节功能改善，生活质量提高，从而表现为HAQ评分的降低[10]。

4.3 其 他 两组均有甲氨蝶呤+羟氯喹治疗，该联合疗法为有效的活动期RA治疗方案之一[11]，治疗过程行药物安全指标的监测（包括血常规、肝肾功能），监测结果均未见明显异常。为了短时间内评估关节功能、生活质量等健康情况，课题组在治疗第1个月，每周均追加了1次HAQ评分。治疗前两组的DAS28评分均处于高度活动，3个疗程后，均处于中度活动，都未能使疾病控制在低度活动，原因考虑与疗程不足有关，因3个月的疗程属近期疗效观察，在RA的慢性病程中，若能随访观察远期疗效，在病情恢复到低度活动时，再行DAS28评分比较，数据会更有说服力[12]。

5 参考文献

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收稿日期：2014-09-11;修回日期：2014-11-27