胸腰椎骨折后路径钉棒内固定复位不良的影像分析及临床对策

马宁宁

【摘 要】 目的 探讨胸腰椎后路径钉棒内固定复位不良的影像分析及临床对策。方法 采取后路径钉棒内固定，术前、术后影像学诊断分析及随访调查术后复位情况。结果 29例患者存在断钉5例8枚，螺帽松动3枚5例，神经恢复A 3例、B 2例、C 9例、D 8例、E 7例。结论 术后植骨融合质量不佳，手术操作不规范，螺钉设计不合理、受力过大及取出过迟是复位不良的原因。

【关键词】 胸腰椎骨折；钉棒内固定；复位不良；影像分析；临床对策

【中图分类号】 R683.2 【文献标识码】 A

胸腰段脊椎是指T11- L2之间的脊椎段，是活动性较好的腰椎与相对固定的胸椎的衔接处，其特殊的解剖位置及功能特点，易导致该处发生骨折，该段脊椎骨折占脊柱骨折的57%，其中21%合并程度不等的神经损伤[1]。对合并脊髓损伤的胸腰椎骨折不但要求恢复脊柱三维空间的正常解剖结构，并且还要求在恢复脊柱稳定性的同时保证神经通道不受侵犯。后路径钉棒内固定（AF）系统可稳定脊柱三柱的复合结构，使脊髓彻底减压[2]，终止脊髓的进行性再损伤，进而恢复其功能，避免下肢的瘫痪，随着临床应用的逐渐广泛及对AF系统的认识阶段性不足，胸腰椎骨折AF系统内固定逐渐出现了复位不良的现象，本文就其影像学分析及临床对策展开讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2010年3月—2013年10月收治的胸腰椎骨折患者29例，年龄21-56岁，平均年龄（40.2±5.3）岁；受伤原因：车祸、高空坠落、压伤及其他。骨折部位损伤节段：T119例、T128例、L17例、L25例、多阶段椎体骨折/伴有脱位的5例，神经损伤情况按ASIA分级，A级5例、B级7例，C级8例、D级6例、E级3例。

1.2 方法 治疗方法均采用后路径钉棒内固定，X线术前、术后及随访的压缩椎体的高度。

2 结果

经6-32个月的随访，椎体骨折恢复情况见表1，神经损伤恢复情况见表2。所有患者中断钉5例8枚，螺帽松动3例5枚。

3 讨论

结合患者手术操作过程、X检查及随访结果，现总结术后复位不良原因及对策如下：⑴骨折段脊柱未作植骨融合/融合失败。胸腰椎经后路径钉棒系统内固定后再实施植骨融合是有效防止断钉及保持脊柱稳定的方法，但是也会出现影响脊柱活动能力的可能性，所以手术医师有时也会选择不植骨融合，此时，椎弓根钉长期承受较大压力负荷而出现断裂。周冰[3]等报道如果发现椎体纤维环存在破裂，则有必要进行横突间植骨。有些植骨患者因为融合效果不佳同样出现了以上问题。胸腰椎后路径术式中常用的植骨有两种方法：椎板间植骨和横突间植骨，前者融合效果较差，对预防断钉作用不甚理想[4]，后者由于术中暴露面积较大，故出血量较多，另外，周围软组织的干扰也会增加成功植骨的困难。有学者认为钉棒系统内固定后注射磷酸钙水泥是有效增加融合的方法之一[5，6]。⑵钉棒系统内固定手术操作存在缺陷。翁习生[7]，朱敦延等个字总结后路径钉棒系统内固定复位不良的原因，一同认为最主要的原因是手术操作不规范，拧入得螺钉要通过椎弓根中心，并与其上方终板相平行或接近平行，并向中线偏斜，保障螺钉不穿透椎体侧壁。胸腰椎断内固定时应向中线偏斜5度左右。⑶椎弓根自身设计存在缺陷。部分螺钉根颈上下直径一致，钉身螺纹疏密及深浅也一直，胸腰椎内固定后如出现微动则易导致断裂。现有部分厂家设计钉身呈锥形，自下往上逐渐加粗，极大提高了根颈部的耐受性。此外，螺钉制造所用材质也是考虑范围之一。⑷钉棒系统固定脊椎骨折本身具有固定作用的同时还具有复位作用，其复位原理是利用椎间盘纤维环及前、后纵韧带的牵拉作用，使胸腰椎体使突入管腔内的骨块和前缘骨块部分或完全复位，恢复脊柱原有的外形，达到脊髓减压的目的。部分医师在术中为达到解剖复位的目的，往往会过度撑开，从而使术后具有撑开作用的螺钉承受维持复位的应力，钉棒系统螺钉受力过大，出现断裂。我们认为，受损椎体前缘低于原来椎高的1/2和/或骨块突入主管大于1/3时，应有必要植骨，以用来减少起撑开作用螺钉的受力情况。⑸钉棒系统内固定的是为了维持损伤胸腰椎的稳定性直至骨性愈合，如不及时取出，由于长久应力，则容易出现疲劳性断裂，由于发现断钉大多是在复查或取出内固定物时发现，固不易确定断钉时间，根据患者的年龄及骨折类型、植骨融合的情况决定取出时间，一般为8-12个月为宜。

综上所述，多种断钉的原因会导致胸腰椎的术后复位不良，术后需X不定期复查可及时发现并采取相应的措施干预，达到临床愈合的目的。

参考文献

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[2] 黄卫能，吴增平，廖思凯.后路经椎弓根内固定结合椎体成形术治疗老年胸腰段脊椎骨折34例临床疗效观察[J].中国民族民间医药杂志，2013，22（21）：18-19.

[3] 李裕强.后路经椎弓根伤椎植骨成型治疗胸腰椎骨折临床疗效和安全性[J].现代诊断与治疗，2013，24（14）：3131-3133.

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[6] 張国平，高永红.后路手术治疗脊柱胸腰段骨折临床疗效观察[J].内蒙古中医药，2013，32（32）：88.

[7] 翁习生，邱贵兴.椎弓根内固定技术的并发症分析[J].中国医学科学院学报，2002，24（3）：294-297.