后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的临床效果观察

解思信　刘鑫　祝恺

【摘要】 目的 观察后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的临床效果。方法 22例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者， 均给予后路ponte截骨矫形手术治疗， 观察对比患者手术前后矢状面 C7铅垂线与骶骨后上缘间的水平距离（SVA）、视觉模拟评分法（VAS）评分及后凸Cobb角， 分析其临床疗效。结果 手术后SVA、VAS评分及后凸Cobb角较手术前均明显下降（P<0.05）。平均手术时间（226.80±30.16）min；平均术中出血量（865.65±256.98）ml；4例出现硬膜囊撕裂， 给予修补；患者临床症状均得到明显改善。结论 老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路截骨矫形手术治疗可以取得较好的临床效果， 值得深入研究。

【关键词】 后路截骨矫形手术；老年骨质疏松；胸腰椎骨折；后凸畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.012

老年人胸腰椎骨后凸畸形主要病因之一是椎体陈旧性骨质疏松性骨折， 引起脊柱矢状面失衡， 从而导致患者脊髓神经损伤， 并且随着年龄的增加， 骨质疏松性椎体骨折的发生率呈上升趋势， 严重影响老年人的健康及生活质量[1]。临床治疗此病一般采取保守治疗及手术治疗， 相对来说保守治疗的临床疗效较弱， 目前临床上使用手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者取得了显著效果[2]。本次研究选取22例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者给予后路截骨矫形手术治疗， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年5月～2015年10月本院收治的22例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者作为研究对象， 纳入标准：均无严重心肺合并症；均签署研究同意书。其中男8例， 女14例；年龄58～79岁， 平均年龄（65.2±6.1）岁；病程0.9～8.0年， 平均病程（4.2±3.2）年。22例患者共102个椎体骨折， 其中14例5个椎体骨折、4例3个椎体骨折、2例6个椎体骨折、2例4个椎体骨折。T5 2个、T8 2个、T9 2个、T10 10个、T11 16个、T12 22个、L1 22个、L2 20个、L3 6个。本次研究患者有15例伴有神经状况， 骨神经支配区疼痛9例、L4～5椎体狭窄3例、L4神经支配区刺激性症状3例。其中11例无明显外伤、4例有低能量外伤史。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 ①患者均行X线片（摄站立位胸腰椎正侧位、过伸过屈侧位）、三维重建、CT扫面及磁共振成像（MRI）检查。②术前常规抽血检查、全胸片、心电图、血气分析及心脏超声检查， 对患者全身状况进行评估。③对患者背部疼痛及下肢功能情况进行评估。④术前灌肠、备血、备皮。

1. 2. 2 手术操作[3， 4] ①选取气管插管全身麻醉方式， 俯卧于可调式弓型脊柱手术托架上， 使用脊髓体感诱发电位（SEP）监测。②取患者后正中切口， 根据术前已经确定的截骨矫形范围确定此次切口的长度， 将脊柱后部结构显露， 确定椎体， 暴露到两侧横突。③根据骨折椎体压缩程度和截骨节段， 选择截骨平面椎体及上下各2～4个对其连续两侧椎弓根螺丝固定。④本次研究患者椎弓根螺钉及可膨胀式椎弓根螺钉固定8例， 椎弓根螺钉固定6例， 可膨胀式椎弓根螺钉固定6例， 椎弓根螺钉固定及骨水泥钉道强化技术加强固定2例。⑤在 Smith-Petersen 截骨范围的基础上进行扩大松解， 切除脊柱后方棘上、棘间韧带及棘突， 之后用枪状咬骨钳切除黄韧带到双侧小关节侧方， 最后咬除双侧小关节的上、下关节突， 直至完全开放椎间孔完整保留椎弓根。⑥进一步延伸咬除部分（上、下椎板边缘）， 保持宽度均匀椎板开窗， 在胸腰椎后凸的每个节段内行ponte 截骨。⑦安置预弯连接棒， 根据截骨间隙是否闭合、SEP 监测结果， 适当压缩截骨间隙两端的螺钉间距， 让截骨面完全及接近闭合。⑧锁紧内固定系统后去除需要固定融合范围内的皮质骨， 取术中去除的棘突、椎板和椎小关节等自体骨植骨融合， 自体骨量不足时， 配合同种异体骨混合植骨。⑨彻底止血， 放置引流管， 关闭切口。

1. 2. 3 术后处理 术后行常规呼吸及循环等生命体征监测， 维持老年人的液体量和电解质平衡， 给予患者营养支持， 内科协助控制原发内科合并症[5]。术后引流量<50 ml应拔除负压引流管， 应用抗生素治疗3～5 d， 并给予患者抗骨质疏松药物治疗， 在1周后给予患者佩带胸腰支具及在家属陪同下离床活动， 支具固定3个月。

1. 3 观察指标 测量手术前后胸腰段SVA、后凸 Cobb 角（侧位 X 线片上 T11上终板与 L2下终板延长线的垂线交角）， 并计算Cobb角矫正率[6]：（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%；行VAS评分， 根据评分结果判定患者疼痛情况， 评分越高疼痛越严重。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 22例患者手术前后SVA、VAS评分及后凸Cobb角对比 手术后SVA、VAS评分及后凸 Cobb角较手术前均明显下降（P<0.05）。见表1。

2. 2 22例患者手术时间、术中出血量及术中症状情况 22例患者实施后路截骨矫形手术， 手术时间195～275 min， 平均手术时间（226.80±30.16）min；术中出血量655～1355 ml， 平均术中出血量（865.65±256.98）ml；4例出现硬膜囊撕裂， 给予修补；患者临床症状（腰背部疼痛、躯干和外观平衡）均得到明显改善。

3 讨论

随着人口老龄化加剧， 原发性骨质疏松症及其所致的脆性骨折呈显著上升趋势[7]。我国由于不同种族、生活条件及生活习惯等因素的影响， 面临情况非常严重， 每年都有大量老年原发性骨质疏松症患者就诊及住院， 使患者的日常生活受到了限制， 严重影响其生活质量。据报道世界上每年大约有2 亿人受累， 仅美国骨质疏松性骨折的发病率就超过150万例/年， 每年用于治疗骨质疏松性骨折的费用高达52亿美元。中国老年学会骨质疏松学会根据中国国家统计局公布的人口抽样调查数据得出年龄>60岁的老人患骨质疏松症的已达到11400万人， 2025年则将有15130万人。

大多数老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者最常见的症状为疼痛， 表现为畸形顶椎区域的固定性、持续性的疼痛， 当患者久坐、前驱、扭转时会使疼痛加剧， 卧床休息后可使症状缓解[8]。严重的疼痛导致患者在卧床过程中会出现一系列并发症。一般的保守治疗达不到预期的治疗效果， 需要进行手术治疗。手术治疗的目的在于帮助患者矫正畸形， 解除神经压迫和重建脊柱的稳定性， 但是由于老龄化患者具有一定的特殊性， 在保证手术的疗效性的同时还要保证手术治疗的安全性， 减少手术带来的创伤并缩短手术时间[9]， 因此在术前评估患者状况制定合理的手术方案是非常重要的。常用的外科手术包括椎体成型术配合后路钉棒系统固定融合术、经皮椎体成形术和经皮后凸成形术。胸腰椎骨折伴后凸畸形严重者需要行后路截骨矫形术， 包括后路经关节突楔形截骨术、经椎弓根闭合楔形截骨术及前后路联合手术等， 关节突楔形截骨术可以使用于长节段的治疗， 但是其矫形效果有一定的限制， 经椎弓根闭合楔形截骨术适用于短节段的治疗， 此手术的手术创伤及手术风险较大， 前后路联合手术简单易行及效果较好， 但和经椎弓根闭合楔形截骨术的性质一样适合短节段的患者手术治疗。

在本实验中使用的后路ponte截骨手术具有手术方便、减压后凸、融合效果显著及固定不易松脱的优点， 因此是最适合老年人的手术方式。本研究中采取后路松解范围更广泛的多节段截骨矫正多节段胸腰段骨折伴后凸畸形， 术前应根据后凸畸形部位和程度， 确定出适宜的截骨部位、范围及角度， 术中包括彻底切除棘上韧带、棘间韧带、韧带及棘突， 小关节面的延伸切除即彻底切除双侧小关节的上关节突和下关节突， 最后完全开放椎间孔， 同时可解除脊髓及神经压迫。本次研究结果显示手术后SVA、VAS评分及后凸Cobb角较手术前均明显下降（P<0.05）， 患者临床症状均得到明显改善，

综上所述， 老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者采取后路ponte截骨矫形手术治疗可以取得较好的临床效果， 值得深入研究。

参考文献

[1] 徐冠华， 崔志明， 李卫东， 等.后路截骨矫形手术治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形.中国脊柱脊髓杂志， 2013， 23（2）：129-134.

[2] 陈黎敏， 徐冠华， 沈碧玉， 等.老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形行后路截骨矫形术的体位安置.现代中西医结合杂志， 2013， 22（7）：761-762.

[3] 谢世明， 彭伍四， 陈玉龙， 等.后路截骨矫形固定治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形.颈腰痛杂志， 2015， 36（2）：110-114.

[4] 潘丹.后路全脊椎切除治疗老年陈旧性骨质疏松性胸腰椎骨折伴后凸畸形临床疗效观察.现代诊断与治疗， 2015（5）：1125-1127.

[5] 吴亚鹏， 王达义， 常巍， 等.一期后前路联合松解矫形治疗胸腰椎陈旧骨折伴后凸畸形.中国脊柱脊髓杂志， 2012， 22（12）： 1067-1071.

[6] 西永明， 陈伯华， 齐宗华， 等.后路经椎弓根截骨术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形.中华创伤杂志， 2010， 26（9）：813-816.

[7] 蔡希强， 董伟杰.后路截骨矫形手术治疗陈旧结核性脊柱后凸的可行性探讨.中国医药导报， 2013， 10（16）：51-53.

[8] 韩久卉， 刘玉昌， 王宣， 等.后路截骨矫形治疗低龄先天性脊柱后凸畸形的疗效分析.中国脊柱脊髓杂志， 2015， 25（8）：711-717.

[9] 高吉昌， 陈庆贺， 屈金良， 等.后路全脊椎截骨矫形手术器械的设计和临床应用（附1200例报告）.中国矫形外科杂志， 2006， 14（21）：1608-1610.

[收稿日期：2016-01-28]