247例经皮长尾可折U型空心椎弓根钉系统固定手术配合探讨与体会

魏勇珍　王琛　叶春慧

【摘要】 目的：总结经皮长尾可折U型空心椎弓根钉系统内固定手术的围手术期配合。方法：对247例胸腰椎骨折患者行经皮长尾可折U型空心椎弓根钉系统内固定手术，同时加强围手术期配合。结果：247例患者手术顺利，皮肤切口均为甲级愈合，无感染、神经损伤、压疮等发生。结论：加强经皮长尾可折U型空心椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的围手术期配合是手术成功的保证。

【关键词】 脊柱内固定； 微创； 胸腰椎骨折； 围手术期配合； 护理

Discussion and Experience of 247 Cases Operative Coordination of Percutaneous Long Tail Folded U-shaped Hollow Pedicle Screw Fixation System/WEI Yong-zhen，WANG Chen，YE Chun-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：139-142

【Abstract】 Objective：To summarize the perioperative cooperation in the operation of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system.Method：247 cases of thoracolumbar fractures were treated with the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw fixation system，simultaneously strengthening the perioperative coordination.Result：The operation was successful in 247 cases，the skin incisions were grade a healing，without infection，nerve injury，bedsore and so on.Conclusion：It is a guarantee for the success of the operation to strengthen the perioperative coordination of the long tail folded U-shaped hollow pedicle screw system in the treatment of thoracolumbar fractures.

【Key words】 Spinal internal fixation； Minimally invasive； Thoracolumbar fractures； Perioperative care； Nursing

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuan 355000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.041

胸腰椎骨折是臨床上最为常见的脊柱损伤，许多患者需要手术治疗，手术方式多样，经皮微创椎弓根螺钉内固定术是目前最常用的后路微创手术方式之一，目的是通过椎弓根螺钉重建患者脊柱前、中、后柱的稳定性。经皮微创椎弓根螺钉内固定术具有创伤小、操作简便、椎体复位效果满意、恢复快等优势，解除患者痛苦的同时，有利于早期恢复生活、工作能力[1-4]。在手术过程中，除脊柱外科医生娴熟的手术技巧外，手术室护士的围手术期配合同样是非常重要的。2012年1月-2015年12月本院完成247例经皮长尾可折U型空心椎弓根钉系统内固定手术，均取得满意的疗效，现将围手术期配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年12月本院收治的247例胸腰椎骨折患者为研究对象，所有患者均在外伤后7 d内入院。其中男162例，女85例，年龄18～65岁，平均（42.7±5.2）岁；受伤到手术时间2～14 d，平均（4.6±2.7）d；骨折部位T12 81例，L1 116例，L2 50例；均无神经损伤症状；麻醉方式均为气管内插管静脉全麻；手术时长35～120 min，中位手术时长55 min；出血量28～100 mL，中位出血量51 mL；随访时间为手术后1～3 d。该研究已获得医院伦理学委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 纳入标准 AO分型为A型无损伤或无明显神经损伤的单节段骨折伴椎体压缩率>50%；或前中柱受累的爆裂性骨折，Wolter指数≤2且椎体后缘骨块无明显翻转。

1.3 手术方法 全麻成功后将患者俯卧于U形垫上，使脊柱胸腰段处于过伸体位，必要时辅助手法复位。C型臂X线机透视了解骨折椎体的复位情况，透视下定位骨折椎体相邻的2个椎体4个椎弓根的位置用记号笔标记出。常规消毒铺无菌巾，于标记处分别作4个2.5 cm长的纵形皮肤切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分离通过肌间隙到达上关节突处。C型臂X线机透视下，空心手锥于椎弓根“眼睛”3和9点的位置开口，然后水平位上保持与上终板平行、矢状位向内倾斜8°～10°，沿椎弓根长轴用锤子将空心手锥敲入椎体，经空心手锥插入导针，再次用C型臂X线机透视确认导针的位置、方向与深度，导针测深后经导针套入软组织扩张器，在工作套筒保护下经导针套入空心锥形丝攻进行攻丝，拔出导针，用探针探查钉道四壁完整后，重新插回导针，取合适长度的长尾可折U形空心椎弓根钉顺着导针拧入，此时空心椎弓根钉的U形开口暴露于皮肤切口外，可在直视下用一直的连接棒辅助调整U形开口的方向，根据骨折的节段对连接棒进行折弯，连接在角形持棒器上后即可经皮通过椎旁肌深层置入空心椎弓根的U形开口内，先将近端的固定螺帽拧紧，应用抗扭撑开器在撑开的同时拧紧远端的固定螺帽，C型臂X线机透视确认骨折复位、内固定器械位置良好后折断椎弓根钉U形可折断部分，冲洗切口，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口，无菌纱布覆盖固定，切口不引流。手术结束后送患者到麻醉恢复室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），协助麻醉医师做好患者的复苏工作，观察病情变化[5]。待患者苏醒完全后巡回护士与麻醉医师护送患者返回病房，与病房医护做好患者的交接工作，术后及时回访。

1.4 手术器械

1.4.1 常规器械 脊柱后路手术器械包。

1.4.2 特殊器械 长尾可折U形空心椎弓根钉系统包括长尾可折U形空心椎弓根钉、连接棒以及配套器械等组成（图1）。长尾可折U形空心椎弓根螺钉的外径5.5～6.5 mm，长40～50 mm，其中有直径2 mm的内孔，螺钉的顶部U形开口的可折断部分30～50 mm；配套器械包括：软组织扩张器、空心手锥、空心打口器、角形持棒器、抗扭撑开器等。以上器械均由大博颖精医疗器械有限公司生产提供。

1.5 围术期配合

1.5.1 手术前护理

1.5.1.1 术前访视 手术前1 d巡回護士深入病房探视患者，了解病情，和患者及其家属做好沟通交流，让患者和家属了解术前须知、手术环境、进出手术室的过程及要求、手术方式、麻醉方法、手术体位、留置尿管的作用及留置时间等，通过阅读病历了解抗生素皮试结果、实验室及影像学检查结果，了解患者的既往史、手术史及有无褥疮等[6]。术前访视时根据患者的焦虑程度、年龄、职业、文化程度有针对性的做好心理护理[7]。与患者及家属交流使他们增加对手术的了解、减轻心理压力、树立起战胜疾病的信心，提高手术配合度[8]。交流过程中应使用通俗易懂的语言，尽可能让患者减轻焦虑。同时通过术前访视对患者的特殊情况如过敏史、精神障碍、有无安装起搏器、是否金属内植入物等做到了心中有数，提早做好准备。

1.5.1.2 手术器械准备 得知手术安排后，按常规准备基础手术器械及长尾可折U形空心椎弓根钉系统和配套器械，及时将手术器械送供应室高压灭菌，本手术器械为内植入物手术器械，应在生物监测合格后方可使用。将此手术安排在具有防射线的洁净手术间，具有可透X线的骨科手术床，备齐手术中所需的C型臂X线机、C臂防护套，U型垫、软垫、头圈、铅衣、铅帽、铅围脖、电刀、吸收器等。

1.5.2 手术中护理

1.5.2.1 巡回护士配合 （1）术晨继续心理护理：主动与患者沟通，了解昨日饮食与睡眠情况，是否有禁食，女性还应注意月经情况，注意为患者保暖，并常规给予留置尿管。（2）配合做好三方核查：医疗机构评审联合委员会（JCAHO）认为所有的错误手术都是可以而且必须预防的[9]。手术安全核查制度明确规定了要进行手术安全三方核查[10]。认真执行好Time out程序可以有效预防医疗差错事故的发生，确保手术患者的安全[11]。经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折患者均采取全麻，患者处于无法交流状态，术中利用手腕带按规定做好三方核查确保患者安全非常重要。（3）预防性使用抗生素：在手术室应用抗生素比在病房应用抗生素更接近切皮时间所以能够更有效降低术后感染[12]。行经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统固定的患者预防性抗生素使用给药时间为切皮前0.5 h。

（4）麻醉配合：本组所有患者均采用气静全麻。患者入手术间后，建立好静脉通路，协助麻醉师在紧靠手术床的推车上行诱导麻醉完成气管插管的操作。在麻醉起效的过程中配合麻醉师密切监测患者血压和心率的变化情况[13]。（5）安放患者体位：根据患者体型在手术床的相应部位安置好“U”型软垫，麻醉成功后，由麻醉师保护患者的头颈部，扶好气管导管防止脱落，巡回护士负责保护好动静脉置管及导尿管。翻转患者时由站在推车侧的医护人员托扶起患者的两臂和腰骶部，将患者翻转到站在手术床另一侧伸出两臂的两位医务人员的手臂上，将以呈俯卧状的患者轻轻地放置在U型软垫上。瘦小体型者二侧可加用软垫，翻转过程中维持患者脊柱的中立位[14]。患者俯卧于U型软垫上后，注意保持胸腹部的悬空，头转向一边，一边眼睛露于外面，另一边眼睛悬空于头圈内[15]，患者眼睛滴生理盐水后用一次性输液贴粘住眼睑使其闭合[16]。牢靠固定好气管导管，防止滑脱。调整患者姿势使其双上肢放置于头部两侧，双膝关节远端下方垫一软垫，让踝关节及足趾悬空，膝关节用约束带约束。妥善放置电刀负极板，电刀负极板尽可能贴在大腿前后侧和小腿后方肌肉较丰富的地方，不能放置于骨突处、伤疤处及体毛多的地方，以免产生皮肤灼伤[17]。男性患者不能让其阴茎受压，同时保持导尿管的通畅，女性患者要避免乳房受压，手术期间应维持床单的平整，避免产生压疮，并使身体各部位都不接触到金属。（6）术中严格控制参观人数，保持手术间安静整洁，减少污染机会。根据手术进展情况及时供应手术台上所需物品，并注意尿管、尿袋及负压吸引器的通畅情况，并记录尿量，发现异常要及时向医生汇报[18]。（7）术中C型臂X线机使用为手术室职业危险因素之一，因此应做好防护。此类手术应在有铅防护的手术间进行，所有参与配合手术的人员须穿戴好铅衣、铅脖、和防护目镜，必要时暂时撤离手术间。操作时关闭手术间门，在手术间外挂“电离辐射”标识。

1.5.2.2 器械护士的配合 （1）术前与主刀医生沟通，确认手术方案，并注意有无特别要求，以保证台上配合准确顺利。翻阅相关资料，熟悉该手术涉及的解剖结构、内固定器械的性能、使用方法以及手术配合过程。（2）手术台上配合：术时提早20 min洗手上台整理清点器械、敷料，手术台整理要求将手术器械与特殊器械分门别类放置，做到一目了然。按照手术步骤及流程，及时传递手术器械及纱布等，动作轻柔、准确、配合默契；注意无菌操作，用无菌巾覆盖暂时不用的器械，减少器械暴露时间，避免医源性感染的发生。

1.5.3 手术后护理 术后1～3 d由巡回护士下病房术后随访，了解患者康复情况，阴囊（男性）、乳房（女性）有否不适，观察局部皮肤有无因体位和使用电刀不当而压伤、受损、切口恢复情况等。回答患者关于其手术的护理问题。并在访视中征求患者对手术室的反馈意见，针对问题与不足及时整改。

2 结果

247例患者的手术切口均达甲级愈合，无切口感染、脊髓神经损伤、褥疮等并发症发生。

3 讨论

3.1 经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统的优势 1995年Mathews等[19]在X射线透视下实施了腰椎经皮椎弓根内固定技术，开创了经皮椎弓根螺钉内固定技术的先河。王春等[4]、苗洁等[20]研制的经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统（国家专利号ZL201020142371.0）具有独特的创新之处。设计的U形空心椎弓根钉尾部U形开口较长，术中椎弓根螺钉完全拧入椎体内后，U形开口的尾部仍超出切口，露出体外边，方便装棒及撑开、复位、固定；长尾可折断，可折断部分长度达30～50 mm，可折断设计解决软组织遮挡问题；该螺钉设计为单向螺钉，撑开效果好，有利于复位；空心椎弓根钉的可注射骨水泥设计，也可适用于骨质疏松患者的内固定；长尾可折断U形空心椎弓根钉采用双芯双线设计，提高螺钉强度和拧入速度，负角度螺纹设计有利于增强骨钉界面的把持力，从而增强了系统的稳定性，U形开口尾部露于切口外边，术者可以直视下调整螺钉U形开口的方向，方便连接棒的置入，可显著缩短手术时间和减少X线透视的次数；配套器械-空心锥形丝攻的顶端为尖锥结构设计，攻丝后，U形椎弓根钉能准确地置入；配套器械-定向折弯器可根据固定节段及置钉状况调整连接棒的弧度，而且定向折弯器与连接棒的六边形尾端相匹配的卡口连接，保证每次折弯都完全在同一方向进行，为快速准确放棒提供基础；配套器械-角形持棒器的手柄尾部设有方形卡口，此卡口与持棒器纵轴成30°角，用于把持连六边形设计的连接棒，可以在体外轻松完成连接棒的置入与锁定，同时又能避免已折弯好的连接棒的旋转，从而引起椎体复位不良；配套器械-抗扭撑开器解决了微创手术中套入两枚完全不同平面的椎弓根钉的问题，并集合了抗扭与撑开或加压的性能，有利于椎体高度的恢复，从而简化了手术步骤。

3.2 围手术期护理配合体会 本组应用经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统治疗247例胸腰椎骨折患者均取得满意的疗效，围手术期护理配合需注意以下几点：（1）本术式为一种新的手术方法，与常规开放手术不同，手术配套器械比较多，手术步骤比较繁琐，器械护士在术前应经过培训后方可胜任，培训内容应包括手术方法、手术步骤及手术器械的熟悉等，并且术前巡回护士参与手术前讨论，了解手術方式及注意要点，方便做好术前充分的准备。（2）本着省力、易操作原则，将患者安置在紧靠手术床旁的推车上全麻后再行手术体位摆放，在患者翻转摆放手术体位的过程中，要维持脊柱的轴线翻身，防止医源性损伤。男患者注意保持阴囊悬空并注意负极板贴放位置，防止烧伤，体型特别瘦小的适当地在两侧髂前上棘处以软垫高防止患者陷入U型垫中不利于伤椎复位，肥胖的胸部前上方以软垫垫高，不仅有利于椎体高度的复位，而且可以避免增加腹腔内的压力，以减少手术中渗血，同时胸腹部悬空，有利于麻醉呼吸压力控制。（3）经皮微创手术术中需借助X线透视完成置钉，在手术前需保证C型臂X光机处于良好状态，为预防感染手术中应注意无菌操作，每例患者均应用C型臂X线机保护套，并且每次透视都应更换大的手术铺巾进行保护。（4）器械护士应掌握过硬的专业技能，配合医生手术习惯，争取准确无误地跟上手术医生的手术步骤，从而缩短手术时间，减少术中损伤及并发症。与巡回护士认真核对手术器械和敷料等物品，特别是折下的螺钉U形可折断部分的个数，做到心中有数。（5）严格无菌操作。脊柱外科对无菌操作要求极为严格，术前0.5 h可应用抗菌的药物预防感染，术中植入器械需在生物监测合格后方可使用。各项操作严格无菌要求，还应严格控制参观人数，减少人员的流动，避免交叉感染。

总之，经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折具有切口小、并发症少等优点，良好的围术期护理配合是手术成功的保证。

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（收稿日期：2016-11-14） （本文编辑：张爽）