舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇用于骨科手术后自控镇痛的临床观察

李 丽

0 引言

随着人们对手术后舒适度要求及疼痛认识的提高，越来越多的患者选择术后镇痛，这不仅满足患者的自身需求，同时也可以减轻外科手术创伤及麻醉操作所引起的过度应激，从而使机体处于稳态，利于患者早日康复。阿片类药物是目前临床常用的术后镇痛剂，但常伴有嗜睡、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应。酮咯酸氨丁三醇作为一种新型的非甾体类抗炎镇痛药(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)，与同类药物相比，具有更强的镇痛作用，而抗炎作用稍弱，与阿片类药物联合应用降低了单独使用阿片类药物所引起的不良反应［1-3］。本研究探讨舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇用于骨科手术后静脉镇痛的疗效，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会同意，选择2013年3月至2014年9月行骨科下肢手术患者80例，年龄23～65岁，平均(41.5±25.5)岁;体重40～80 kg，平均(53.8±12.5)kg;男 38例，女 42例。ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无心、脑血管疾病及消化道溃疡史，肝、肾功能正常，无NSAIDs应用过敏史。随机分为2组:单纯舒芬太尼组(Ⅰ组)，舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇组(Ⅱ组)，每组40例。

1.2 麻醉与镇痛方法 入手术室后建立外周静脉通路，常规监测 ECG、BP、HR、SpO2，所有患者均采用腰－硬联合阻滞麻醉。穿刺间隙L3-4，蛛网膜下腔隙注入0.5%等比重布比卡因1.8～2.0 mL(0.75%布比卡因2 mL混合脑脊液1 mL)，硬膜外腔头向置管3 cm;根据阻滞平面和术中具体情况注入2%利多卡因5 mL作为试验剂量，适量追加0.596%罗哌卡因，以满足手术需要。术中未使用其他麻醉镇痛剂和镇静剂，排除麻醉效果不佳的病例。全部患者于缝皮时使用自控静脉镇痛泵(江苏宜佳医疗器械有限公司)。镇痛液配方:Ⅰ组舒芬太尼3.0 μg/kg(枸橼酸舒芬太尼注射液，100 μg/2 mL，批号:0010746，江苏福仁药业)+昂丹司琼4 mg(昂丹司琼注射液，4 mg/mL，批号:005007H，齐鲁制药有限公司);Ⅱ组舒芬太尼2.0 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇2 mg/kg(酮咯酸氨丁三醇注射液，30 mg/mL，批号:01002106，鲁南制药集团)+昂丹司琼4 mg。两组均用生理盐水稀释到 100 mL，持续输注速度 2 mL/h，追加0.5 mL/次，追加间隔时间15 min。

1.3 观察指标 两组患者均于术后4、12、24、36 h随访疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)［4］:依据患者主观感觉评定，用 0 ～10分表示。0～1分示无痛:没有疼痛感，可安然入睡;2～3分示轻痛:疼痛轻微，能完全耐受;4～6分示中度疼痛:疼痛明显，不能完全耐受，在一定程度上干扰睡眠;7～10分示严重痛:完全不能耐受，严重干扰睡眠。观察患者镇痛期间镇痛效果满意度(主观感觉满意例数百分比)及相关不良反应，如头晕、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.3统计学软件处理。计量资料用±s表示，组间比较均采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、性别、体重、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 生命体征比较 两组患者BP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 镇痛效果比较 两组患者术后各时点镇痛泵按压后追加的额外用药量及VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。镇痛效果满意度Ⅱ组(82.5%)高于Ⅰ组(52.5%)(P＜0.05)。

表1 两组患者术后VAS评分

2.4 不良反应情况 Ⅱ组不良反应发生率低，Ⅱ组头晕、恶心呕吐与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后镇痛期间不良反应(例)

3 讨论

手术创伤和术后疼痛会引起患者的急性应激反应，表现在呼吸、循环、内分泌及免疫等多个系统，常见呼吸系统和心血管并发症［5］。术后镇痛可以最大程度降低伤害性刺激引起的术后并发症。多模式镇痛，即联合应用不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛病理、生理机制的不同靶位，从而减少单一用药所产生的不良反应［6］，备受青睐。

阿片类药物是临床上常用的术后镇痛剂，镇痛效果确切。以往我们多采取单纯阿片类药物静脉镇痛。近年来，舒芬太尼作为一种新型的特异性μ受体阿片类镇痛药物，其镇痛作用是芬太尼的5～10倍，同时可以良好地稳定心血管功能状态，在临床术后镇痛中得以广泛应用。但常会引起恶心、呕吐、头晕甚至呼吸抑制等一系列不良反应，甚至危及患者生命［7-9］。虽然在镇痛泵中加入止吐药物后，可以在一定程度上降低术后恶心呕吐的发生率，但仍不能减少其他并发症的发生。

酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类，是一种新型、可静脉注射的NSAIDs，镇痛作用较强而抗炎作用稍弱。其通过抑制环氧化酶(COX)的活性，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素类物质(PGs)和血栓素A2，降低外周、中枢炎性PGs的生成，最终使有害刺激引起的外周和中枢敏化减弱。酮咯酸氨丁三醇能选择性地聚结在疼痛部位，提高药物浓度，进而增强镇痛效果、减轻炎性疼痛［9］。临床上广泛用于急性中、重度疼痛及术后镇痛。酮咯酸氨丁三醇与阿片类药物联合应用，通过不同的镇痛机制干预多层面的疼痛感知或传导，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，进而实现不同作用机制药物镇痛作用的相加或协同;同时使单一药物的用量及不良反应降低，达到满意的镇痛效果，提高了术后镇痛的有效性和安全性［10］。本研究采用舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇用于术后镇痛，结果显示:Ⅰ组、Ⅱ组患者在术后各时点镇痛泵按压后追加的额外用药量及VAS评分比较差异均无统计学意义，而Ⅱ组镇痛效果满意度高于Ⅰ组，发生头晕、恶心呕吐的例数明显少于Ⅰ组。说明二者复合应用镇痛效果良好且不良反应少，患者满意度高。此外，酮咯酸氨丁三醇是COX抑制剂，对胃肠道粘膜有一定的刺激作用，也能抑制血小板聚集，大量应用非甾体类抗炎药可致消化道溃疡及出血。但本研究中酮咯酸氨丁三醇药量控制在160 mg，并未见此不良反应，也未见哮喘发生［11］。

因此，采用舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇用于骨科患者手术后自控静脉镇痛，既保证了镇痛效果，患者满意度高，又减少了单独应用舒芬太尼或酮咯酸氨丁三醇所引起的不良反应，值得临床推广。

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