非ST段抬高型心肌梗死患者PCI术前加用曲美他嗪疗效的临床研究

洪泽文

0 引言

目前，急性冠脉综合征(ACS)在全球范围内的发病率和致死率较高［1］。尽管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)联合一些药物治疗能够使ACS患者预期寿命不断延长，但是因PCI术后缺血再灌注损伤等因素的影响，部分ACS患者的远期不良事件发生率仍然很高［2］。因此，急需寻找更加有效的治疗方法。目前的研究发现，不对称二甲基精氨酸(ADMA)、脑钠肽(BNP)和心肌活动指数(MPI)都与心血管不良事件的发生存在密切关联［3］。曲美他嗪(TMZ)能够降低心肌缺血及缺血后再灌注引起的心肌损伤，维持心肌的收缩功能［4］。本研究主要观察曲美他嗪对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEAMI)患者PCI术前后ADMA、BNP、左心室舒张末期容量和MPI的影响，探讨其治疗机制。

1 材料和方法

1.1 一般资料和入选标准 选取2013年1月至2014年10月在我院就诊的非ST段抬高型心肌梗死并最终接受PCI患者59例。入选标准:按照美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACE)于2004年制定的“ST段抬高型心肌梗死的诊治指南”［5］:①符合心肌梗死的胸痛特点并持续至少30 min以上;②持续时间较长的ST-T动态衍变，往往超过24 h;③血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和(或)血清肌钙蛋白I或T升高超过正常值的2倍。符合上述2条就可诊断为非ST段抬高型心肌梗死。所有患者签署知情同意书并通过本院伦理委员会批准。

1.2 排除标准 ST段抬高型心肌梗死、高血压导致的左心室肥厚、心脏瓣膜病、肺心病、急性肺栓塞和严重的肝肾功能异常。

1.3 试验方案 患者随机分为对照组(29例)和曲美他嗪组(30例)。患者均在入院后72 h内接受PCI治疗，对照组患者只接受常规治疗(PCI术前1 d给予氯吡格雷300 mg，之后给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)。PCI开始时，经静脉给予100 IU/kg普通肝素。曲美他嗪组PCI术前给予60 mg曲美他嗪，之后给予20 mg，3次/d，持续用至术后1个月。治疗中根据患者疾病需要可以调整药物剂量(包括β受体阻断剂、RAS阻断剂、氯吡格雷、阿司匹林和他汀类)。本研究所有非ST段抬高型心肌梗死只有单一血管病变，冠脉狭窄程度均＞70%，冠脉造影和PCI治疗的途径为经桡动脉。PCI后所有患者冠状动脉残余狭窄＜20%。

1.4 观察指标 两组患者在术前、PCI术后1 d和术后30 d都接受超声心动图检查，观察左心室舒张末期容积，根据左心室舒张末期和左心室收缩末期血容量计算左心室射血分数，通过等容舒张期和等容收缩期时间与射血期时间的比值计算MPI。取不同时间点的外周血检测ADMA和BNP浓度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，分类变量资料及构成比比较应用χ2检验或者Fisher's检验，计量资料组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用单独样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 如表1所示，两组患者的性别比、年龄、血压、基础临床特征、超声心动图结果、用药情况和病变部位比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者不同时间点ADMA和BNP水平比较 如表2所示，两组患者PCI术后ADMA、BNP值不断降低，但曲美他嗪组在术后30 d下降更为明显(P＜0.01)。

2.3 两组患者不同时间点左心室舒张末期容积和MPI水平的比较 如表3所示，两组患者PCI术后左心室舒张末期容积值、MPI值不断降低，但曲美他嗪组在术后30 d下降更为明显(P＜0.01)。

3 讨论

最近研究发现，曲美他嗪能够增加心肌细胞的葡萄糖氧化，而减少其脂肪酸氧化的比例，增加心肌细胞抗缺血的能力，在利用葡萄糖氧化提供ATP供给的同时，还防止细胞内钙离子浓度的不断升高，预防钙超载［4，6-7］。进一步研究还发现，曲美他嗪可抑制自由基的产生，减少心肌细胞的炎症反应，缩小细胞坏死的范围。通过以上作用减少缺血再灌注后的损伤，维持心肌的收缩能力。本研究主要观察曲美他嗪对非ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后ADMA、BNP、左心室舒张末期容量和 MPI的影响［4，8］。

ADMA是对NO合成酶具有竞争性抑制作用的甲基蛋白分解后的产物，它减少NO合成酶的生成，减少NO的合成，NO对扩张血管和抑制血小板聚集的能力减弱［9-10］。近年研究发现，ADMA是心肌梗死患者死亡的独立危险因素，ACS患者的ADMA水平是正常患者的2倍，ADMA水平的增高能够增加心血管事件的发生率，因此研究如何降低冠心病患者的ADMA水平尤为重要［11-12］。目前β受体阻断剂、他汀类和RAS阻断剂等药物都有一定的降低ADMA的能力［13］。曲美他嗪对ADMA的作用尚不清楚，研究发现，PCI术后30 d ADMA的水平显著降低，其作用机制可能与PCI术后血管内皮修复相关，应用曲美他嗪能够使术后30 d ADMA下降更为明显，提示曲美他嗪能够降低ADMA水平，改善患者预后。研究发现，BNP是一项提示ACS预后的血清标记物，能够独立预测ACS患者心血管意外的发生率及病死率。因此，有效降低BNP的水平对治疗ACS有着特别的意义。本研究发现，PCI术后30 d能够显著降低BNP的水平，应用曲美他嗪能够使术后30 d BNP下降更为明显，提示PCI术后加用曲美他嗪能够更加有效降低BNP水平，减少心脑血管意外和患者的病死率［13］。

表1 两组患者一般情况比较(例)

表2 两组患者不同时间点ADMA和BNP水平比较

表3 两组患者不同时间点左心室舒张末期容积和MPI水平比较

研究发现，曲美他嗪能够有效维持心肌细胞的收缩功能，减少缺血再灌注对心肌细胞的损伤。Shehata等［4］研究发现，PCI术加用曲美他嗪能够有效改善急性心肌梗死患者的左心室壁的活动能力和射血分数。本研究也发现，与对照组相比，曲美他嗪组患者PCI术后30 d的左心室舒张末期容积改善更为明显，提示曲美他嗪的使用能够加速非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI术后的心功能的恢复。Monteiro等［14］研究显示，MPI能够对心肌梗死患者的预后有较好的预测作用，还能够预测患者发生心衰的几率。PCI术后如MPI＞0.5，患者发生远期不良心血管事件的概率明显增加［14］。本研究发现，对照组和曲美他嗪组患者PCI术后30 d MPI均明显降低，但曲美他嗪组下降更为明显，MPI＜0.5，而对照组仍＞0.5，提示曲美他嗪能够降低PCI术后的不良心血管事件的概率。

综上所述，PCI术前加用曲美他嗪能够降低非ST段抬高型心梗患者ADMA和BNP的浓度，改善左心室舒张末期容积和MPI，这可能与改善患者预后相关。

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